BAB I PENDAHULUAN

Limfoma maligna adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan limfatik di organ lainnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu penyakit Hodgkin dan limfoma non Hodgkin (LNH). Sel ganas pada penyakit Hodgkin berasal dari sel retikulum. Limfosit yang merupakan bagian integral proliferasi sel pada penyakit ini diduga merupakan manifestasi reaksi kekebalan seluler terhadap sel ganas tersebut. Limfoma non Hodgkin pada dasarnya merupakan keganasan sel limfosit.
,2

!elakangan ini insiden limfoma meningkat relatif "epat. Sekitar #$% limfoma Hodgkin timbul dari kelenjar limfe, hanya $% timbul dari jaringan limfatik di luar kelenjar limfe. Sedangkan limfoma non Hodgkin &$% timbul dari kelenjar limfe, '$% dari jaringan limfatik di luar kelenjar. (ika diberikan terapi segera dan tepat, angka kesembuhan limfoma Hodgkin dapat men"apai )$% lebih. Prognosis limfoma non Hodgkin lebih buruk, tapi sebagian dapat disembuhkan. *engan semakin mendalam riset atas limfoma maligna, kini dalam hal klasifikasi jenis patologik, klasifikasi stadium, metode terapi, diagnosis dan penilaian atas lesi residif dan berbagai aspek lain limfoma telah mengalami kemajuan pesat, hal ini sangat membantu dalam meningkatkan ratio kesembuhan limfoma.+,' *alam makalah ini akan dibahas se"ara terpisah antara penyakit Hodgkin dan limfoma non Hodgkin.

BAB II LIMFOMA MALIGNA

2.1 Definisi Limfoma ,aligna adalah keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu penyakit Hodgkin dan limfoma non Hodgkin (LNH). 2.2 Etiologi Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi sering dikaitkan dengan -irus, khususnya -irus .pstein !arr yang ditemukan pada limfoma !urkitt. /erdapat kaitan jelas antara limfoma Hodgkin dan infeksi -irus .pstein !arr. Pada kelompok terinfeksi H01, insiden limfoma Hodgkin agak meningkat dibanding masyarakat umum, selain itu manifestasi klinis limfoma Hodgkin yang terkait H01 sangat kompleks, sering kali terjadi pada stadium lanjut penyakit, mengenai regio yang jarang ditemukan, seperti sumsum tulang, kulit, meningen, dll.2,& 0nfeksi -irus dan regulasi abnormal imunitas berkaitan dengan timbulnya limfoma non Hodgkin, bahkan kedua mekanisme tersebut saling berinteraksi. 1irus 3N4, H/L15 berkaitan dengan leukemia sel / de6asa, -irus imunodefisiensi humanus (H01) yang menyebabkan 40*S, defek imunitas yang diakibatkan berkaitan dengan timbulnya keganasan limfoma sel ! yang tinggi, -irus hepatitis 7 (H71) berkaitan dengan timbulnya limfoma sel ! indolen. 8en dari -irus *N4, -irus .pstein !arr (.!1) telah ditemukan terdapat di dalam genom sel limfoma !urkitt 4frika. 0nfeksi kronis Heli"oba"ter pylori berkaitan jelas dengan timbulnya limfoma lambung, terapi eliminasi H. Pylori dapat
menghasilkan remisi pada 9+ lebih kasus limfoma lambung. *efek imunitas dan menurunnya regulasi imunitas berkaitan dengan timbulnya limfoma non Hodgkin, termasuk 40*S, reseptor "angkok organ, sindrom defek imunitas kronis, penyakit autoimun.2,&

Patogenesis morbus Hodgkin mungkin kompleks dan masih banyak hal yang kurang jelas dalam bidang ini.

2.3 Sistem Limfati Sistem limfatik adalah bagian dari sistem imun. Sistem limfatik terdiri dari:+,' ) Pembuluh limfe Sistem limfatik memiliki jaringan terhadap pembuluh5pembuluh limfe. Pembuluh5 pembuluh limfe tersebut yang kemudian akan ber"abang5"abang ke semua jaringan tubuh. 2) Limfe Pembuluh5pembuluh limfe memba6a "airan jernih yang disebut limfe. Limfe terdiri dari sel5sel darah putih, khususnya limfosit seperti sel ! dan sel /. +) Nodus Limfatikus Pembuluh5pembuluh limfe terhubung ke sebuah massa ke"il dan bundar dari jaringan yang disebut nodus limfatikus. ;umpulan dari nodus limfatikus ditemukan di leher, ba6ah ketiak, dada, perut, dan lipat paha. Nodus limfatikus dipenuhi sel5sel darah putih. Nodus limfatikus menangkap dan membuang bakteri atau <at5<at berbahaya lainnya yang berada di dalam limfe. ') !agian sistem limfe lainnya !agian sistem limfe lainnya terdiri dari tonsil, timus, dan limpa. Sistem limfatik juga ditemukan di bagian lain dari tubuh yaitu pada lambung, kulit, dan usus halus. 2.! Fisiologi "an #e$an sistim limfati Sistim limfatik adalah suatu bagian penting dari sistem kekebalan tubuh, membentengi tubuh terhadap infeksi dan berbagai penyakit, termasuk kanker. Suatu "airan yang disebut getah bening bersirkulasi melalui pembuluh limfatik, dan memba6a limfosit (sel darah putih) mengelilingi tubuh. Pembuluh limfatik mele6ati kelenjar getah bening. ;elenjar getah bening berisi sejumlah besar limfosit dan bertindak seperti penyaring, menangkap organisme yang menyebabkan infeksi seperti bakteri dan -irus.

;elenjar getah bening "enderung bergerombol dalam suatu kelompok seperti pada sekelompok besar di ketiak, di leher dan lipat paha. ;etika suatu bagian tubuh terinfeksi atau bengkak, kelenjar getah bening terdekat sering membesar dan nyeri. Hal berikut ini terjadi, sebagai "ontoh, jika seseorang dengan sakit leher mengalami =pembengkakan kelenjar> di leher, "airan limfatik dari tenggorokan mengalir ke dalam kelenjar getah bening di leher, dimana organisme penyebab infeksi dapat dihan"urkan dan di"egah penyebarannya ke bagian tubuh lainnya.+,' 2.!.1 Pe$an #enting "a$i sel % "an sel B 4da dua jenis utama sel limfosit: Sel / Sel ! Seperti jenis sel darah lainnya, limfosit dibentuk dalam sumsum tulang. ;ehidupannya dimulai dari sel imatur yang disebut sel induk. Pada a6al masa kanak5kanak, sebagian limfosit bermigrasi ke timus, suatu organ di pun"ak dada, dimana mereka menjadi matur menjadi sel /. Sisanya tetap tinggal di sumsum tulang dan menjadi matur disana sebagai sel !. Sel / dan sel ! keduanya berperan penting dalam mengenali dan menghan"urkan organisme penyebab infeksi seperti bakteri dan -irus. *alam keadaan normal, kebanyakan limfosit yang bersirkulasi dalam tubuh adalah sel /. ,ereka berperan untuk mengenali dan menghan"urkan sel tubuh yang abnormal (sebagai "ontoh sel yang telah diinfeksi oleh -irus).+,' Sel ! mengenali sel dan materi =asing> (sebagai "ontoh, bakteri yang telah mengin-asi tubuh). (ika sel ini bertemu dengan protein asing (sebagai "ontoh, di permukaan bakteri), mereka memproduksi antibodi, yang kemudian =melekat> pada permukaan sel asing dan menyebabkan perusakannya+,? Limfoma adalah suatu penyakit limfosit. 0a seperti kanker, dimana limfosit yang terserang berhenti beregulasi se"ara normal. *engan kata lain, limfosit dapat membelah se"ara abnormal atau terlalu "epat, dan atau tidak mati dengan "ara sebagaimana biasanya. Limfosit abnormal sering terkumpul di kelenjar getah bening, sebagai akibatnya kelenjar getah bening ini akan membengkak.? ;arena limfosit bersirkulasi ke seluruh tubuh, limfoma (kumpulan limfosit abnormal) juga dapat terbentuk di bagian tubuh lainnya selain di kelenjar getah bening. Limpa dan sumsum tulang adalah tempat pembentukan limfoma di luar kelenjar getah bening yang sering, tetapi pada beberapa orang limfoma terbentuk di perut, hati atau yang jarang sekali di otak.

'

!ahkan, suatu limfoma dapat terbentuk di mana saja. Seringkali lebih dari satu bagian tubuh terserang oleh penyakit ini.

BAB III LIMFOMA NON HODG&IN 3.1 Definisi Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Limfoma non Hodgkin merupakan penyakit yang heterogen, tergantung dari gambaran klinik, imunofenotiping dan respons terhadap terapi. 8ambaran penyakit yang progresif lebih sering didapatkan pada anak dibanding de6asa. *emikian pula gambaran histopatologik difus sering didapatkan pada anak (#$%) daripada gambaran noduler atau fotikuler pada de6asa. Lebih dari '2.$$$ pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di 4merika Serikat. Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasien dengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapat obat5obat imunosupresif, seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung. ,+,& 3.2 E#i"emiologi Limfoma merupakan penyakit keganasan yang sering ditemukan pada anak, hampir sepertiga dari keganasan pada anak setelah leukemia dan keganasan susunan syaraf pusat. 4ngka kejadian tertinggi pada umur ?5 $ tahun dan jarang dijumpai pada usia di ba6ah 2 tahun. Laki5 laki lebih sering bila dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 2,2: . 4ngka kejadiannya setiap tahun diperkirakan meningkat dan di 4S &,' persejuta anak di ba6ah usia ' tahun. 4ngka kejadian limfoma malignum di 0ndonesia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. 3.3 Gam'a$an Histologi

4nggapan pertama adalah bah6a status diferensiasi limfosit dapat dilihat dari ukuran dan konfigurasi intinya, sel5sel limfoid yang ke"il dan bulat dianggap sebagai sel5sel yang berdiferensiasi baik, dan sel5sel limfoid ke"il yang tidak beraturan bentuknya dianggap sebagai limfosit yang berdiferensiasi buruk. 4nggapan kedua adalah sel5sel limfoid besar dengan inti -esikular dan mempunyai banyak sitoplasma yang biasanya ber6arna pu"at dianggap berasal dari golongan monosit makrofag (histiosit).
,+,&

;lasifikasi histopatologik sangat komplek dan tumpang tindih dengan klasifikasi yang lain misalnya klasifikasi imunologik, sitogenetik maupun molekuler sehingga masih membingungkan. ;lasifikasi yang banyak dipergunakan adalah dari 3appaport (3), ;iel (;), Lukes dan 7ollins, @HA, dan @orking Bormulation (@B) (tabel 00. ). %a'el 3.3.1 &lasifi asi (isto#atologi LNH #a"a ana . ;iel High grade Limfoma !urkitt>s dan bentuk lainnya Limfoblastik kon-oluted Limfoblastik non klasifikasi 0munoblastik Sentroblastik 3appaport *ifuse undifferentiated (!urkitt>s C non burkitt>s) Limfoblastik difus Histositik difus @orking Bormula High grade Small non "lea-ed "ell Limfoblastik 0munoblastik sel besar 0ntermediate grade *ifus sel besar

Limfoma non Hodgkin pada anak seringkali mempunyai gambaran yang difus dan dimasukkan dalam + kategori gambaran histologik sebagai berikut: ) Limfoblastik !urkitt>s (;) atau small non cleaved (@B) 2) Limfoblastik (@B) non !urkitt>s (;) +) 0munoblastik dan sentroblastik (;) atau Dlarge "ellE (@B) *ua kelompok yang pertama paling banyak ditemukan yaitu men"apai ?$5#$% dari kasus yang terdiagnosis. 3.3.1 Im)nofenoti#ing *engan pemeriksaan ini akan lebih jauh dapat mengetahui tentang Limfoma Non Hodgkin, khususnya dengan ditemukannya antibodi monoklonal yang dapat diidentifikasi adanya antigen

&

permukaan baik pada sel ! maupun sel / juga pada tingkat pematangan sel. 4ntibodi tersebut digolongkan dalam cluster differentiation (7*). *engan pemeriksaan tersebut di atas limfoma non Hodgkin pada anak dapat dikelompokkan ke dalam + kelompok: ) Proliferasi sel ! yang ditandai dengan adanya imunoglobulin monoklonal di permukaan sel. 2) Proliferasi sel / +) Proliferasi non /5non ! Pembagian ini nampaknya hampir sama pada LL4.

3.3.2 Sitogeneti "an Biologi Mole )le$ Pemeriksaan sitogenetik dan biologi molekuler saat ini sangat berarti dalam membantu kita mengetahui proses limfoma non Hodgkin lebih mendalam tetapi belum dapat dipergunakan untuk tindakan terapi. Pada limfoma !urkitt>s sel tumor ditandai oleh adanya translokasi pada lengan panjang kromosom ), regio F 2+5F 2' t ()G ') (F2'GF+2), beberapa -ersi lainnya t(2G)) (p 2Gp2') dan t()G2) (F2'GF ).

3.! Etiologi "an Patogenesis Penyebab pasti limfoma non Hodgkin tidak diketahui, namun LNH dapat disebabkan oleh abnomalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom dan infeksi -irus. /ranslokasi kromosom dan perubahan molekular sangat berperan penting dalam patogenesis limfoma, dan berhubungan dengan histologi dan imunofenotiping. /ranslokasi t( 'G ))(F+2GF2 ) adalah translokasi kromosomal abnormal yang paling sering dihubungkan dengan LNH. !eberapa infeksi -irus berperan dalam patogenesis LNH, seperti -irus .pstein !arr yang merupakan penyebab paling seringa pada limfoma !urkitt,limfoma pada pasien dengan imunocompremised dan penyakit Hodgkin.+,& 3.* Fa to$ $esi o limfoma non Ho"g in /erdapat beberapa faktor resiko yang diketahui berpengaruh pada LNH, 6alaupun demikian, faktor5faktor resiko ini tidak diperhitungkan melebihi bagian ke"il dari jumlah seluruh kasus limfoma non Hodgkin. Pada kebanyakan pasien dengan limfoma non Hodgkin, tidak ada penyebab penyakit yang dapat ditemukan. Lebih jauh lagi, banyak orang yang terpapar pada ?

salah satu faktor resiko yang diketahui tidak menderita limfoma non Hodgkin.+ !eberapa faktor resiko tersebut seperti infeksi, imunosupresi,dan faktor lingkungan. 3.*.1 Infe si se'agai fa to$ $isi o limfoma non Ho"g in !eberapa infeksi -irus telah memperlihatkan adanya hubungan dengan peningkatan limfoma non Hodgkin. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuan -irus dalam menginduksi stimulasi antigen kronik dan disregulasi sitokin yang menyebabkan stimulasi, proliferasi, dan limfomagenesis yang tidak terkontrol dari sel ! dan sel /.+!eberapa -irus tersebut antara lain:

Human immunodeficiency virus (H01940*S) Human / "ell leukemia5lymphoma -irus5 (H/L15 ) .pstein5!arr -irus (.!1)

Gam'a$ 3.*.1.1 Il)st$asi +i$)s3

Arang dengan H01 positif lebih mungkin mengidap limfoma non Hodgkin dari pada orang lainnya. ,un"ulnya limfoma non Hodgkin pada orang dengan H01 positif mengindikasikan bah6a full-blown 40*S telah terjadi. 3 ,eningkatnya risiko kemungkinan terjadi karena penekanan sistim kekebalan yang disebabkan oleh infeksi H01. 40*S5yang berhubungan dengan limfoma non Hodgkin memberikan gambaran tidak seperti umumnya atau timbul disisi yang tidak umum dibandingkan dengan jenis limfoma non Hodgkin. 3 1irus .pstein5!arr adalah -irus yang umum, menyerang kebanyakan orang pada suatu 6aktu tertentu dalam masa hidupnya, dan mengakibatkan infeksi singkat atau demam

glandular. 4kan tetapi, dalam sejumlah ke"il kasus ekstrim, ia dikaitkan dengan Limfoma !urkitt dan bentuk limfoma non Hodgkin yang berhubungan dengan imunosupresi. 2,3 Human /5"ell leukaemia5lymphoma -irus5 (H/L15 ), aslinya berasal dari (epang dan ;aribia, juga suatu penyebab yang sangat jarang dari limfoma non Hodgkin, terdapat suatu jarak antara infeksi -irus dan timbulnya penyakit. 2,3 0nfeksi bakterial lebih jarang dikaitkan dengan limfoma non Hodgkin dibandingkan dengan infeksi -irus. 4kan tetapi, infeksi dengan Heli"oba"ter pylori, yang dapat menyebabkan tukak lambung dan menyerang lambung, dihubungkan dengan bentuk limfoma yang jarang yang dikenal sebagai limfoma ,4L/, yang biasanya timbul di lambung. 4ntibiotik untuk mengeradikasi infeksi bakteri sering menyembuhkan kondisi ini, jika diberikan "ukup dini. 2,3 Gam'a$ 3.*.1.2 Il)st$asi Ba te$i3

(Infeksi bakterial lebih jarang dikaitkan dengan limfoma non Hodgkin dibandingkan dengan infeksi virus)2 3.*.2 Imunosupresi sebagai faktor risiko untuk limfoma non Hodgkin Arang dengan imunosupresi, dimana sistim pertahanannya menurun, menghadapi peningkatan risiko terserang limfoma non Hodgkin. Hal ini mungkin karena kontrol multiplikasi sel ! tergantung pada fungsi normal sel /. (ika fungsi sel / menjadi abnormal, seperti pada kasus orang dengan imunosupresi, sel ! dapat berlipat ganda melalui suatu "ara yang tidak terkontrol, meningkatkan peluang untuk terserang penyakit ini. 2,3 Salah satu sebab utama imunosupresi adalah obat yang diberikan untuk men"egah penolakan dari organ yang ditransplantasikan atau transplantasi sumsum tulang. Pasien yang mendapatkan transplantasi organ mempunyai peningkatan risiko menderita limfoma non Hodgkin. 2,3 3.- Pe$.alanan alamia( #en/a it

Limfoma non Hodgkin indolen kadang5kadang dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh lambat atau le-el rendah. Sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin indolen tumbuh sangat lambat. Se"ara tipikal ia pada a6alnya tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terdeteksi untuk beberapa saat. /entunya, mereka sering ditemukan se"ara kebetulan, seperti ketika pasien mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. *alam hal ini, dokter mungkin menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin. ;adangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar5H, dada, mungkin menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan ditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin. 4kan tetapi, beberapa pasien limfoma non Hodgkin indolen berobat ke dokter karena gejalanya.+ 8ejala yang paling sering adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Limfoma non Hodgkin indolen tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.+ 3.0 Manifestasi &lini Limfoma non Hodgkin mempunyai gambaran klinis oleh massa abdominal dan intrathorakal (massa mediastinum) yang sering kali disertai dengan adanya efusi pleura. Pada anak yang lebih besar massa mediastinal ini seringkali (225+2%) ditemukan khususnya pada limfoma limfoblastik sel /. 8ejala yang menonjol adalah nyeri, disfagia, sesak napas, pembengkakan daerah leher, muka, dan sekitar leher akibat adanya obstruksi -ena "a-a superior. Pembengkakan kelenjar limfe (limfadenopati) di sebelah atas diafragma meliputi leher, suprakla-ikula atau aksiler, tetapi jarang sekali retroperitoneal. 4danya pembesaran kelenjar limpa dan hati menunjukkan adanya keterlibatan sumsum tulang dan seringkali pasien menunjukkan gejala5gejala leukemia limfoblastik akut, jarang sekali melibatkan gejala susunan saraf pusat, kadang5kadang disertai pembesaran testis. ,2,+ Limfoma limfoblastik merupakan bentuk yang berkembang se"ara progresif, dengan gejala yang timbul dalam 6aktu singkat kurang dari satu bulan. 8ambaran laboratorium biasanya masih dalam batas normal, dengan kadar L*H dan asam urat yang meningkat sebagai akibat adanya tumor lisis maupun adanya nekrosis jaringan.

8ejala a6al yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu tempat (misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh tubuh. ;elenjar membesar se"ara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. ;adang pembesaran kelenjar getah bening di tonsil (amandel) menyebabkan gangguan menelan. Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau perut bisa menekan berbagai organ dan menyebabkan: 5gangguan pernapasan 5 berkurangnya nafsu makan 5 sembelit berat 5 nyeri perut 5 pembengkakan tungkai. (ika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia. Limfoma dan leukemia memiliki banyak kemiripan. Limfoma non5Hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pen"ernaan dan kulit. Pada anak5anak, gejala a6alnya adalah masuknya sel5sel limfoma ke dalam sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak dan tulang belakangG bukan pembesaran kelenjar getah bening. ,asuknya sel limfoma ini menyebabkan anemia, ruam kulit dan gejala neurologis (misalnya kelemahan dan sensasi yang abnormal). !iasanya yang membesar adalah kelenjar getah bening di dalam, yang menyebabkan: pengumpulan "airan di sekitar paru5paru sehingga timbul sesak napas penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau muntah penyumbatan kelenjar getah bening sehingga terjadi penumpukan "airan. %a'el 3.0.1 1ang )man Be$'agai Ge.ala1,2,3 Ge.ala 8angguan pernapasan Pembengkakan 6ajah Hilang nafsu makan Sembelit berat Nyeri perut atau perut kembung Pembengkakan tungkai Pen/e'a' &em)ng inan tim')ln/a ge.ala
,2,+

Pembesaran kelenjar getah bening 2$5+$% di dada Pembesaran kelenjar getah bening +$5'$% di perut Penyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut $%

Penurunan berat badan *iare Penyebaran limfoma ke usus halus $%I ,alabsorbsi Pengumpulan "airan di sekitar Penyumbatan pembuluh getah 2$5+$% paru5paru bening di dalam dada

(efusi pleura) *aerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal Penurunan berat badan *emam ;eringat di malam hari

Penyebaran limfoma ke kulit Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh

$52$%

2$5&$%

Perdarahan ke dalam saluran pen"ernaan Penghan"uran sel darah merah oleh limpa yang membesar C terlalu aktif Penghan"uran sel darah merah Anemia oleh antibodi abnormal (anemia +$%, pada akhirnya (berkurangnya jumlah sel hemolitik) men"apai $$% darah merah) Penghan"uran sumsum tulang karena penyebaran limfoma ;etidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, ,udah terinfeksi oleh bakteri 2$5+$% menyebabkan berkurangnya pembentukan antibodi

bisa

3.2 Sta"i)m Limfoma Non Ho"g in Penentuan stadium sangat penting untuk diagnosis, adanya keterlibatan beberapa jaringan limfoid serta implikasinya pada pengobatan. Penentuan stadium yang paling banyak digunakan adalah dari St. ude !hildrens "esearch Hospital (/abel 00.2).

%a'el 3.2.1 S ema Sta"i)m LNH "a$i St.3)"e 4(il"$ens 1esea$5( Hos#ital. 0 00 /umor tunggal ekstranodal atau tumor di daerah tunggal nodal, ke"uali di daerah mediastinum atau abdomen /umor tunggal (ekstranodal) dengan keterlibatan kelenjar regional pada satu sisi diafragma pada dua atau lebih area nodul *ua tumor (ekstranodal) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar regional /umor lebih dari satu, tetapi masih satu sisi dengan diafragma 2

/umor primer pada gastrointestinal (ileosaekal) dengan atau tanpa 000 keterlibatan kelenjar mesenterium /umor lebih dari dua (ekstranodal) pada kedua sisi diafragma /umor dua atau lebih pada satu sisi diafragma /umor primer di daerah intrathorakal (mediastinal, pleura, timus) /umor meluas pada intraabdominal yang tidak dapat direseksi 01 3.6 Diagnosis 3i6ayat penyakit dan pemeriksaan fisik sangat penting, diagnosis ditegakkan dengan biopsi, pemeriksaan sitologis "airan efusi maupun aspirasi sumsum tulang, bila dimungkinkan dengan pemeriksaan imunologik dan sitogenik untuk membedakan antara sel ! atau sel /. ;riteria untuk masing5masing kelompok tersebut adalah: a) Limfoblastik sel ! ditandai oleh: *itemukannya imunoglobulin monoklonal sel ! pada permukaan sel dan pertanda sel ! lainnya misalnya: 7* #52' /ranslokasi ()G '), t(2G)), atau t()G22) 8ambaran histologis: !urkitt>s dan ! limfoblastik (;) atau undifferentiated atau small non cleaved (@) 8ambaran L+ pada klasifikasi B 4! Primernya ada di intra abdominal b) Limfoblastik sel / ditandai oleh: Petanda sel / positif (misal 7* +, 25)) 8ambaran histologi: limfoblastik 8ambaran L atau L2 pada klasifikasi B4! 3eaksi positif dengan asam fosfat Primer pada kelenjar timus + /umor pada paraspinal atau epidural /umor meluas dan penyebaran ke sumsum tulang atau susunan saraf pusat

Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan fungsi hati dan funsi ginjal, "airan serebrospinal, asam urat, L*H, JS8 abdomen, bone s"an. 3.17 %ata La sana Limfoma non Hodgkin khususnya limfoma limfoblastik sel / seringkali disertai dengan berbagai komplikasi, untuk itu dibutuhkan pengelolaan se"epatnya. Sebelum pengobatan dengan kemoterapi harus diperhatikan terlebih dahulu problem jalan napas, pembuluh darah dan gangguan metabolik yang ada. Pemberian alopurinol, hidrasi yang "ukup, dan alkalinisasi urin perlu segera diberikan pada pasien dengan tumor yang "ukup luas untuk men"egah terjadinya nefropati akibat lisis tumor yang seringkali terjadi pada limfoma limfoblastik sel /. /erapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin./erapi yang dapat dilakukan adalah:2,+ . *erajat ;eganasan 3endah (*;3)9indolen: Pada prinsipnya simtomatik: 5 ;emoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: 7AP (7y"lophosphamide, An"o-in, dan Prednisone) 5 3adioterapi: LNH sangat radiosensitif. 3adioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif. 3adioterapi: Lo6 *ose /A0 K Involved #ield "adiotherapy 2. *erajat ;eganasan ,enengah (*;,) 9 agresif limfoma: 5Stadium 0: ;emoterapi (7HAP97H1,P9!J) K radioterapi 7HAP

(7y"lophosphamide, HydroLydouhomy"in,An"o-in, Prednisone) 5 Stadium 00 5 01: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi. +. *erajat ;eganasan /inggi (*;/) *;/ Limfoblastik (LNH5Limfoblastik) 5 Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik 4kut (LL4) 5 3e5e-aluasi hasil pengobatan dilakukan pada: '

a. Setelah siklus kemoterapi keempat b. Setelah siklus pengobatan lengkap Pasien dengan limfoma non Hodgkin agresif dapat didiagnosis pada stadium dini (stadium 0 atau 00). 0ni disebabkan karena mereka umumnya menyadari pertumbuhan yang "epat dari kelenjar getah bening yang terkena dan karenanya mengunjungi dokter dan "epat dirujuk untuk pengobatan oleh dokter spesialis.2 Pengobatan yang biasa diberikan untuk pasien dengan limfoma non Hodgkin agresif stadium dini adalah beberapa jad6al kemoterapi, kombinasi, dengan lebih dari satu obat kemoterapi yang diberikan, biasanya bersama dengan steroid, seperti prednisolon ("ontohnya, 7HAP). *i kebanyakan negara, diberikan antibodi monoklonal rituLimab dalam kombinasi dengan kemoterapi 7HAP sebagai terapi standar. 4ntibodi monoklonal meningkatkan efekti-itas pengobatan bermakna, tanpa meningkatkan efek samping.2,+,& 3adioterapi
terkadang

diberikan setelah kemoterapi. (arang kedua pengobatan diberikan

pada saat yang sama. 3adioterapi ditujukan se"ara spesifik terhadap kelenjar getah bening yang terkena. Pengobatan stadium dini (stadium 0 dan 00) limfoma non Hodgkin agresif dapat men"apai kesembuhan atau remisi pada sekitar )$% pasien. !eberapa pasien tidak memberikan respon terhadap terapi standar. Pada pasien5pasien ini, dan pada mereka yang mengalami kekambuhan, diperlukan pengobatan lebih lanjut. 2,+,& Pasien yang didiagnosis dengan limfoma non Hodgkin agresif pada stadium lanjut (stadium 000 atau 01) diberi kemoterapi kombinasi dengan ataupun tanpa antibodi monoklonal. ,eski demikian, kemoterapi kadang5kadang diberikan lebih lama daripada pada penyakit stadium a6al dan mungkin juga diberikan radioterapi. Se"ara keseluruhan, antara '$% dan ?$% pasien dengan limfoma non Hodgkin agresif dapat disembuhkan dengan pengobatan pertama. 2,+,& 3.11 P$ognosis !anyak pasien yang dapat men"apai respons sempurna, sebagian diantaranya dengan limfoma sel besar difus, dapat berada dalam keadaan bebas gejala dalam periode 6aktu yang lama dan dapat pula disembuhkan. Pemberian regimen kombinasi kemoterapi agresif berisi doksorubisin mempunyai respons sempurna yang tinggi berkisar '$5)$%.2,&

BAB I+ PEN8A&I% HODG&IN

Sampai saat ini masih belum diketahui dengan jelas etiologi maupun patologi penyakit Hodgkin, namun diakui bah6a banyak di antara anak dengan penyakit Hodgkin yang mampu bertahan hidup dalam beberapa tahun. ,asih banyak kontro-ersi tentang tumor yang seringkali terjadi pada limfoma limfoblastik sel /. !.1 Definisi Penyakit Hodgkin adalah kanker yang bera6al dari sel5sel sistem imun. Penyakit Hodgkin bera6al saat sel limfosit yang biasanya adalah sel ! (sel / sangat jarang) menjadi abnormal. Sel limfosit yang abnormal tersebut dinamakan sel 3eed Sternberg.? Sel 3eed Sternberg tersebut membelah untuk memperbanyak dirinya. Sel 3eed Sternberg yang terus membelah membentuk begitu banyak sel limfosit abnormal. Sel5sel abnormal ini tidak mati saat 6aktunya tiba dan mereka juga tidak melindungi tubuh dari infeksi maupun penyakit lainnya. Pembelahan sel abnormal yang terus menerus ini menyebabkan terbentuknya massa dari jaringan yang disebut tumor. ? (aringan limfatik banyak terdapat dalam banyak bagian tubuh, sehingga penyakit Hodgkin dapat bera6al dari mana saja. !iasanya penyakit Hodgkin pertama kali ditemukan pada nodus limfatikus di atas diafragma, pada otot tipis yang memisahkan rongga thoraks dan rongga abdomen. /etapi penyakit Hodgkin mungkin juga dapat ditemukan di kumpulan nodus limfatikus. !.2 E#i"emiologi

&

4ngka kejadian penyakit Hodgkin mempunyai kur-a bimodal yang khas baik pada laki5laki maupun pada perempuan, dengan salah satu pun"aknya pada usia 25+$ tahun yang diikuti dengan pun"ak lainnya pada usia '2522 tahun. *i negara5negara industri umur pun"ak pertama di"apai pada umur 2$ tahun dan pun"ak kedua pada umur 2$ tahun. Sementara di negara sedang berkembang seperti 0ndonesia, umur pun"ak terjadi pada umur sebelum remaja. Studi epidemiologi menunjukkan bah6a tidak ada perbedaan bentuk dari penyakit Hodgkin, karakteristik ini mungkin menunjukkan adanya perbedaan kausa yang mendasarinya: ) !entuk yang ditemukan pada masa kanak5kanak, banyak ditemukan pada usia ' tahun atau lebih muda 2) !entuk de6asa muda yang ditemukan pada umur 2 sampai +' tahun +) !entuk de6asa yang ditemukan pada usia 225?' tahun Se"ara umum dikatakan bah6a laki5laki lebih banyak bila dibandingkan dengan perempuan. !.3 Fa to$ 1isi o !eberapa penelitian menunjukkan faktor5faktor tertentu yang dapat meningkatkan kemungkinan seseorang dapat mengidap penyakit Hodgkin>s: ? ) 1irus tertentu /erinfeksi -irus .pstein !arr (.!1) atau human immunodefi"ien"y -irus (H01) dapat meningkatkan risiko penyakit Hodgkin. !agaimanapun juga, limfoma tidak menular, sehingga tidak mungkin mendapatkan limfoma dari orang lain. 2) Sistem imun lemah 3isiko mengidap penyakit Hodgkin meningkat dengan sistem imun yang lemah (seperti keadaan sedang mengkonsumsi obat5obatan penekan imun pas"a transplantasi organ). +) Jsia Penyakit Hodgkin umumnya terdapat pada usia remaja dan de6asa muda berumur 25 +2 tahun, juga pada de6asa berumur M 2$ tahun. ?

') 3i6ayat keluarga 4nggota keluarga khususnya kakak atau adik dari seseorang dengan penyakit Hodgkin atau limfoma lainnya, dapat meningkatkan kemungkinan seseorang mengidap penyakit Hodgkin. !.! Gam'a$an Patologi "an &lasifi asi ;etepatan diagnosis hanya mungkin dilakukan dengan pemeriksaan patologi yang benar, bahan pemeriksaan yang berasal dari biopsi jarum dan irisan beku segar pada jaringan kurang dapat menggambarkan struktur dan stroma sel se"ara baik. Jntuk itu dibutuhkan pemeriksaan jaringan limfonodi se"ara mikroskopis dan ditemukan adanya sel 3eed Sternberg yang spesifik. Sel 3eed Sternberg merupakan sel limfoid yang besar dengan banyak nukleus yang mengelilingi nuklei sehingga memberikan gambaran seperti halo. Sel 3eed Sternberg se"ara konsisten menghasilkan antigen 7* 2 dan 7*+$. 7* 2 adalah marker dari sel granulosit, monosit, dan sel / teraktifasi yang normalnya tidak dihasilkan oleh garis keturunan sel !. 7*+$ adalah marker dari aktifasi limfosit yang dihasilkan oleh sel limfosit reaktif dan malignan dan pada a6alnya diidentifikasi sebagai antigen permukaan sel5sel 3eed Sternberg. ;lasifikasi patologi yang diterima se"ara umum adalah klasifikasi dari 3ye yang membagi penyakit Hodgkin menjadi ' subtipe: ) Limfositik predominan9LP 2) Sel "ampur9,7 +) *eplesi limfositik9L* ') Nodul sklerosis9NS Prognosis dari tiga yang pertama berhubungan dengan perbandingan antara sel limfosit abnormal dengan sel normal. Penyakit Hodgkin merupakan suatu tumor ganas yang berhubungan erat dengan limfoma malignum. Aleh karena itu untuk membahas mengenai patologi dari penyakit Hodgkin ada baiknya kita mengetahui tentang klasifikasi dari penyakit5penyakit tersebut. ;lasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas dan !utler sesuai keputusan simposium penyakit Hodgkin dan 4nn 4rbor. ,enurut klasifikasi ini penyakit Hodgkin dibagi menjadi ' tipe, yaitu: ? )

. /ipe $ymphocyte %redominant Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel5sel limfosit yang de6asa, beberapa sel 3eed Sternberg. !iasanya didapatkan pada anak muda. Prognosisnya baik. 2. /ipe &i'ed !ellularity ,empunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil, neutrofil, limfosit dan banyak didapatkan sel 3eed Sternberg. *an merupakan penyakit yang luas dan mengenai organ ekstra nodul. Sering pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat badan menurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk. +. /ipe $ymphocyte (epleted 8ambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel 3eed Sternberg banyak sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. !iasanya pada orang tua dan "enderung merupakan proses yang luas (agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk. '. /ipe Nodular S"lerosis ;elenjar mengandung nodul5nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering dilaporkan sel 3eed Sternberg yang atipik yang disebut sel Hodgkin. Sering didapatkan pada 6anita muda9remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum. Namun ada bentuk5bentuk yang tumpang tindih ("ampuran), misalnya golongan Nodular S"lerosis (NS) ada yang limfositnya banyak (Lympho"yte Predominant NSNLP5 NS), ada yang limfositnya sedikit (Lympho"yte5*epleted NSNL*5NS) dan sebagainya. *emikian pula golongan ,iLed 7ellularity (,7), ada yang limfositnya banyak (LP5 ,7), ada yang sedikit (L*5,7). Penyakit ini mula5mula terlokalisasi pada daerah limfonodus perifer tunggal dan perkembangan selanjutnya dengan penjalaran di dalam sistem limfatik. ,ungkin bah6a sel 3eed Sternberg yang khas dan sel lebih ke"il, abnormal, bersifat neoplastik dan mungkin bah6a sel radang yang terdapat bersamaan menunjukkan respon hipersensiti-itas untuk hospes. Setelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangka 6aktu yang ber-ariasi, perkembangan alamiah penyakit ini adalah menyebar ke jaringan non limfatik.? !erdasarkan klasifikasi dari @HA penyakit Hodgkin dibagi menjadi 2 tipe, ' tipe merupakan tipe5tipe seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, keempat tipe ini sering disebut sebagai penyakit Hodgkin klasik, sedangkan tipe ke52 adalah nodular lympho"yte predominant Hodgkin>s disease (NLPH*). #

2. /ipe Nodular lympho"yte predominant Hodgkin disease (NLPH*) Nodular lympho"yte predominant Hodgkin disease (NLPH*) menyumbang 2% dari kasus penyakit Hodgkin. !erbeda dengan subtipe histologis lain, sel 3eed Sternberg yang khas jarang atau bahkan tidak ada pada NLPH*. Sebaliknya yang paling banyak justru adalah sel limfositik atau histiositik (LCH), atau yang sering disebut Dsel pop"ornE karena inti mereka yang berbentuk menyerupai jagung meledak, yang terlihat sebagai latar belakang sel5sel inflamasi, terutama sel limfosit yang jinak. /idak seperti sel 3eed Sternberg, sel LCH positif untuk antigen sel !, seperti 7* # dan 7*2$, dan negatif untuk 7* 2 dan 7*+$. ? !.* Manifestasi &lini Pembesaran kelenjar limfe daerah ser-ikal dan suprakla-ikular yang hilang timbul dan tidak menimbulkan rasa nyeri (asimtomatik). Pada )$% anak dengan penyakit Hodgkin pembesaran kelenjar leher yang menonjol, &$% diantaranya juga disertai pembesaran massa di mediastinal yang akan menimbulkan gejala kompresi pada trakea dan bronkus. Pembesaran kelenjar juga ditemukan di daerah inguinal, aksiler, dan supra diafragma meskipun jarang. 8ejala konstitusi yang menyertai diantaranya adalah demam, keringat malam hari, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, ditemukan pada '$% pasien, sedangkan demam intermittent diobser-asi pada +2% kasus. 8ambaran laboratorium pada umumnya tidak spesifik, diantaranya adalah leukositosis, limfopenia, eosinofilia, dan monositosis. 8ambaran laboratorium ini merupakan refleksi dari aktifitas yang meningkat di sistem retikuloendotelial (misalnya meningkatnya laju endap darah, kadar serum feritin, dan kadar serum tembaga) dipergunakan untuk menge-aluasi perjalanan penyakit setelah terdiagnosis. 4nemia yang timbul merupakan deplesi dari imobilisasi <at besi yang terhambat ini menunjukkan adanya penyakit yang telah meluas. 4nemia hemolitik pada penyakit Hodgkin menggambarkan tes 7oomb positif menunjukkan adanya retikulosis dan normoblastik hiperplasia dari sumsum tulang. !.- Sta"i)m Pen/a it Ho"g in Pada penyakit ini dibedakan 2 ma"am staging:2 !linical staging Staging dilakukan se"ara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ tubuh. %athological staging 2$

Penentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis pada jaringan yang abnormal. Pathologi"al staging ini dinyatakan pula pada hasil biopsi organ, yaitu: hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar, limpa, pleura, tulang, kulit. Staging yang dianut saat ini adalah staging menurut 4nn 4rbor yang di modifikasi sesuai konferensi 7ots6ald. %a'el !.-.1 Staging men)$)t s/stem Ann A$'o$ mo"ifi asi 4ost9al".1,* Stage 0 : Penyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu struktur limfoid (misal: limpa, timus, "in"in @aldeyer). Stage 00 : Penyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisi diafragma, jumlah regio yang diserang dinyatakan dengan subskrip angka, misal: 002, 00+, dsb. Stage 000 : Penyakit menyerang regio atau struktur limfoid di atas dan di ba6ah diafragma. 000 : menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal 0002 : menyerang kelenjar para5aortal, mesenterial dan iliakal. Stage 01 : Penyakit menyerang organ5organ ekstra nodul, ke"uali yang tergolong . (.: bila primer menyerang satu organ ekstra nodal).

Gam'a$ !.-.2 Penent)an sta"i)m #en/a it Ho"g in.*

Penentuan stadium ini menggunakan klasifikasi 4nn4rbor yang berdasarkan anatomis. %a'el II.!.Staging men)$)t Ann A$'o$ 'e$"asa$ an anatomis. 0 00 Pembesaran kelenjar limfe regional tunggal atau pembesaran organ ekstra limfatik tunggal atau sesisi. Pembesaran kelenjar limfe regional dua atau lebih yang masih sesisi dengan diafragma atau pembesaran organ ekstralimfatik satu sisi atau lebih yang masih 000 01 sesisi dengan diafragma Pembesaran kelenjar limfe pada kedua sisi diafragma disertai dengan pembesaran limpa atau pembesaran organ ekstra limfatik sesisi atau kedua sisi Pembesaran organ ekstra limfatik dengan atau tanpa pembesaran kelenjar limfe

!.0 Diagnosis Jntuk membuat diagnosis penyakit Hodgkin pada anak dibutuhkan beberapa tahap pemeriksaan diantaranya adalah: a. Pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran kelenjar limfe dengan berbagai ukuran.

22

b. Pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis sel, laju endap darah, tes fungsi hati dan ginjal, kelenjar alkali fosfatase. ". !iopsi kelenjar limfe d. Boto polos dada maupun scanning e. Scanning abdomen dan pel-is atau ,30 f. Limfogram g. Laparatomi h. 4spirasi sumsum tulang i. Scanning tulang /idak semua tahap pemeriksaan dikerjakan untuk membuat diagnosis penyakit Hodgkin pada anak tergantung dari kasus serta fasilitas yang ada. . &linis (anamnesis) ;eluhan penderita terbanyak adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher, aksila ataupun lipatan paha, berat badan semakin menurun dan kadang5kadang disertai demam, keringat dan gatal. &,? 2. Peme$i saan Fisi Palpasi pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri dapat ditemukan di leher terutama suprakla-ikular (&$5)$%), aksiler (&52$%), dan yang paling jarang adalah di daerah inguinal (&52$%) dengan konsistensi kenyal sepert karet. ,ungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan /H/ perlu dilakukan untuk menentukan kemungkinan "in"in @aldeyer ikut terlibat. Sindrom -ena "a-a superior mungkin didapatkan pada pasien dengan masif limfa adenopati mediastinal. &,? +. Peme$i saan La'o$ato$i)m Pemeriksaan darah rutin, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan bagian penting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luas penyakit, atau keterlibatan organ spesifik. Pada pasien penyakit Hodgkin serta pada penyakit neoplastik atau kronik lainnya mungkin ditemukan anemia normokromik normositik derajat sedang yang berkaitan dengan penurunan kadar besi dan kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal 2+

atau meningkat di sumsum tulang sering terjadi reaksi leukomoid sedang sampai berat, terutama pada pasien dengan gejala dan biasanya menghilang dengan pengobatan. ? .osinofilia absolut perifer ringan tidak jarang ditemukan, terutama pada pasien yang menderita pruritus. (uga dijumpai monositosis absolut, limfositopenia absolut (O $$$ sel per millimeter kubik) biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit stadium lanjut. /elah dilakukan e-aluasi terhadap banyak pemeriksaan sebagai indikator keparahan penyakit. ? Sampai saat ini, laju endap darah masih merupakan pemantau terbaik, tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik dan dapat kembali ke normal 6alaupun masih terdapat penyakit residual. Jji lain yang abnormal adalah peningkatan kadar tembaga, kalsium, asam laktat, fosfatase alkali, liso<im, globulin, protein 75reaktif dan reaktan fase akut lain dalam serum. ? '. Sitologi Bio#si As#i$asi !iopsi 4spirasi (arum Halus (!4(4H) sering digunakan pada diagnosis limfadenopati untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma dan limfoma malignum. Penyulit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi LH ataupun LNH adalah adanya negatif palsu, dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multiple hole di beberapa tempat permukaan tumor. 4pabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.& 2. Histo#atologi !iopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga untuk identifikasi subtipe histopatologi LH ataupun LNH. !iopsi dilakukan bukan sekedar mengambil jaringan, namun harus diperhatikan apakah jaringan biopsi tersebut dapat memberi informasi yang adekuat. !iopsi biasanya dipilih pada rantai ;8! di leher. ;elenjar getah bening di inguinal, leher bagian belakang dan submandibular tidak dipilih disebabkan proses radang, dianjurkan agar biopsi dilakukan diba6ah anestesi umum untuk men"egah pengaruh "airan obat suntik lokal terhadap arsitektur jaringan yang dapat menga"aukan pemeriksaan jaringan. & &. 1a"iologi /ermasuk didalamnya: & Boto toraks untuk menentukan keterlibatan ;8! mediastinal Limfangiografi untuk menentukan keterlibatan ;8! di daerah iliaka dan pas"a aortal

2'

 JS8 banyak digunakan melihat pembesaran ;8! di paraaortal dan sekaligus menuntun biopsi aspirasi jarum halus untuk konfirmasi sitologi 7/5S"an sering dipergunakan untuk diagnosa dan e-aluasi pertumbuhan LH ?. La#a$atomi Laparotomi abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi ;8! pada iliaka, para aortal dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium. !erkat kemajuan teknologi radiologi seperti JS8 dan 7/5S"an ditambah sitologi biopsi aspirasi jarum halus, tindakan laparotomi dapat dihindari atau sekurang5kurangnya diminimalisasi.& !.2 Diagnosis Ban"ing *iagnosis banding serupa dengan yang dijelaskan untuk limfoma non Hodgkin pada pasien dengan limfadenopati di leher, infeksi misalnya faringitis bakteri atau -irus, mononu"leosis infeksiosa dan toksoplasmosis harus disingkirkan. ;eganasan lain, misalnya limfoma non Hodgkin, kanker nasofaring dan kanker tiroid dapat menimbulkan adenopati leher lo"al. 4denopati ketiak harus dibedakan dengan limfoma non Hodgkin dan kanker payudara. & 4denopati mediastinum harus dibedakan dengan infeksi, sarkoid dan tumor lain. Pada pasien tua, diagnosis banding men"akup tumor paru dan mediastinum, terutama karsinoma sel ke"il dan non sel ke"il. ,ediastinitis reaktif dan adenopati hilus akibat histoplasmosis dapat mirip dengan limfoma, karena penyakit tersebut timbul pada pasien asimtomatik. Penyakit abdomen primer dengan hepatomegali, splenomegali dan adenopati massif jarang ditemukan, dan penyakit neoplastik lain, terutama limfoma non Hodgkin harus disingkirkan dalam keadaan ini. !eberapa diagnosis banding lainnya sebagai berikut: ?
7ytomegalo-irus 0nfe"tious ;anker

,ononu"leosis Non5Hodgkin

paru

Lymphoma, Sar"oidosis

Serum Si"kness Syphilis Systemi"

Lupus .rythematosus

/oLoplasmosis /uber"ulosis

22

!.6 %atala sana Jntuk mendapatkan hasil pengobatan yang baik perlu adanya pendekatan multidisiplin segera setelah didiagnosis. Baktor yang berpengaruh terhadap hasil pengobatan diantaranya adalah umur pasien, psikologi, stadium penyakit dan gejala sisa pengobatan. Pengobatan yang diberikan diharapkan mampu memberikan penyembuhan untuk jangka panjang, dengan disease free survival (*BS) yang seimbang dengan risiko pengobatan yang paling rendah. Protokol pengobatan pada anak saat ini hanya menggunakan kemoterapi saja kadang5kadang dengan hanya memberikan dosis rendah radiasi pada daerah yang terbatas. Abat5obatan yang sering digunakan diantaranya adalah nitrogen mustard, onko-in, prednison, prokarbasin (,APP), adriamisis, bleomisin, -inblastin, dekarbasin (4!1*), siklofosfamid, onko-in, prokarbasin, prednison (7APP) dan banyak lagi protokol lainnya yang digunakan. !.17 P$ognosis Prognosis penyakit Hodgkin ini relatif baik. Penyakit ini dapat sembuh atau hidup lama dengan pengobatan meskipun tidak $$%. /etapi oleh karena dapat hidup lama, kemungkinan mendapatkan late complication makin besar. $ate complication itu antara lain:' . /imbulnya keganasan kedua atau sekunder 2. *isfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dan gonadal +. Penyakit 71S terutama mereka yang mendapat kombinasi radiasi dan pemberian antrasiklin terutama yang dosisnya banyak (dose related) '. Penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi dan bleomisin yang juga dose related 2. Pada anak5anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan

2&

DAF%A1 PUS%A&A

. Sudarmanto ,, Sumantri 48. Limfoma ,aligna. *alam: !uku 4jar Hematologi Ankologi. 0*40. .d5+. (akarta: 2$ 2. h. 2')52'. 2. Hudson ,,. Limfoma Non Hodgkin. *alam: 0lmu ;esehatan 4nak Nelson. 2 th ed. (akarta: Penerbit !uku ;edokteran .87. 2$ 2.h. ?)$5)+. +. !allentine (3. Non Hodgkin Lymphoma. (an 2$, 2$ 2 (7ited ,ay 4-ailable at http:99emedi"ine.meds"ape."om9arti"le92$++##5o-er-ie6 '. 4lar"one P. Hodgkin Lymphoma.A"t ,2$ (7ited ,ay ?th,2$ 2). 4-ailable at ?th, 2$ 2).

http:99emedi"ine.meds"ape."om9arti"le9#)? $ 5o-er-ie6Pa$ $ 2. Hudson ,,. Penyakit Hodgkin. *alam: 0lmu ;esehatan 4nak Nelson. 2 th ed. (akarta: Penerbit !uku ;edokteran .87.2$ 2.h. ???5)+. &. 8ill"hrist 8. Lymphoma. *alam: Nelson /eLtbook of Pediatri"s. ? th ed. @is"onsin: .lse-ier. 2$$?.h. ?$ 5&. ?. Stoppler ,7. Hodgkin Lymphoma. ,ay
st

2$

(7ited ,ay ?th,2$ 2) .4-ailable at

(http:99666.medi"inenet."om9Hodgkin>s disease9arti"le.htm)

2?