Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Penyakit THT RSU Kardinah Tegal
RSU KARDINAH TEGAL PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA 2011
Lembar Pengesahan
Oleh :
Maret 2011
Dokter Pembimbing
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Presentasi Rumah Sakit Gelombang Periode I. ANAMNESIS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT STATUS PASIEN Vita Widyasari 06 711 065 15 Maret 2011 RSU Kardinah Tegal Tanda Tangan
A. Identitas Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Nomor CM : Tn. R : Laki-laki : 60 th : Waruja, Tegal : Islam :-
C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli THT dengan keluhan sulit bernafas sejak 2 minggu yang lalu, sehingga pasien bernafas lewat mulut. Selain itu pasien mengeluhkan adanya benjolan pada rongga hidung yang makin lama makin membesar, terutama rongga hidung sebelah kanan, sehingga terkadang benjolan tersebut dicabut-cabut oleh pasien, pasien mengatakan bahwa ia tidak merasa kesakitan maupun nyeri saat benjolan tersebut ia cabut. Pasien juga mengalami umbelen sudah 8 tahun, berwarna kental kekuningan, namun tidak berbau. Keluhan mimisan disangkal. Pasien mengaku belum pernah memeriksakan diri ke dokter sebelumnya.
D. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat alergi, trauma hidung, hipertensi, dan diabetes melitus disangkal. Riwayat pernah dirawat inap di rumah sakit dan dioperasi disangkal. Riwayat tumor disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan serupa disangkal. Anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat alergi, trauma hidung, hipertensi, dan diabetes melitus disangkal. Anggota keluarga dengan riwayat tumor disangkal.
II.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present Keadaan umum Gizi Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 140/80 mmHg : 60x/menit : 24x/menit : 36,6 oC : Baik : Cukup : Compos mentis
B. Status Lokalis Telinga Auricula Pre auricula Retro auricula Palpasi : deformitas (-/-), hiperemis (-/-), edema (-/-) : fistula (-/-), edema (-/-) : hiperemis (-/-), edema (-/-) : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri pergerakan telinga (-/-) CAE darah (-/-) Membran timpani : retraksi (-/-), perforasi (-/-), cone of light (-/-) Hidung Inspeksi Palpasi Mukosa septum (-/-) Tenggorokan Arcus faring Mukosa dan dinding faring Uvula Tonsila palatina kripta (-/-) : simetris (-/-) : hiperemis (-/-), granulasi (-/-) : tengah, simetris : T3 T1, hiperemis (-/-), detritus (-/-), : deformitas (-/-), peradangan (-/-), edema (-/-), tumor (+/+) : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), nyeri sinus (-/-) : hiperemis (-/-), pucat (-/-), edema (-/-), sekret (+/+), deviasi : hiperemis (-/-), edema (-/-), serumen (+/+), sekret (-/-),
III.
DIAGNOSIS BANDING Tumor Cavum Nasi Carsinoma Cavum Nasi Polyp Cavum Nasi Inverted papilloma Fibroma
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin: o Hb o Hmt o CT o BT EKG CT Scan : 12,9 gr/dl : 39,9% : 500 : 300 : dalam batas normal : Terdapat massa sinus maxillaris yang infiltrasi ke sinus ethmoidalis,
V.
VI.