ESCHAROTOMY, ESCHARECTOMY AND SKIN GRAFTING IN BURN PATIENTS (EARLY SURGERY IN BURN) David S Perdanakusuma Plastic Surgery Departement

Airlangga University School of Medicine Dr. Soetomo General Hospital Surabaya - Indonesia Abstract In deep burns, early surgical procedure has to be planned. Surgery is performed early when the patient is still in good condition posing less risk compared to a delayed stage. Generally, this is considered to be conducive to the healing process in burn. Early surgical procedure in burn is divided into 2 parts : the first is the initial management after initial assessment during the resuscitative period. This is a life saving procedure performed on patients with deep circumferential truncal burn by securing ventilation, and in burn involving the limb, it serves as a means to save the limb by maintaining peripheral perfusion. Escharotomy is accomplished on the trunk or limb by incision on circumferential eschar. Its second purpose is to excise eschar (escharectomy) by using tangential excision technique granting the advantage of wound healing and suppression of the development of undesirable scars. This procedure is usually followed by immediate or delayed skin grafting. Key words : escharotomy, escharectomy, tangential excision, early surgery

Pendahuluan
Escharotomy, Escharectomy dan Skin Grafting adalah prosedur pembedahan yang rutin dilakukan dalam suatu rangkaian pengelolaan pasien luka bakar. Tindakan ini memberi arti yang sangat penting bila dilakukan sedini mungkin pasca trauma, sehingga prosedur ini sering disebut sebagai prosedur pembedahan dini pada luka bakar. Pembedahan dini pada luka bakar bertujuan untuk life saving, limb saving atau sebagai upaya mengurangi penyulit sehubungan dengan dampak yang bisa timbul akibat masih adanya jaringan nekrotik yang melekat pada bagian tubuh yang terbakar dan juga kaitannya dengan proses penyembuhan luka. Pertimbangan lain dilakukan dini karena kondisi pasien masih relatif baik dan risiko yang relatif lebih kecil dibandingkan bila ditunda dimana sudah terjadi penyulit yang kompleks.1 Janzekovic 1970 melaporkan hasil yang baik menggunakan konsep pembedahan dini berupa eksisi 1

eschar dan penutupan luka dengan skin grafting pada berbagai variasi kedalaman. Eksisi dini dan grafting menurunkan insiden sepsis, menurunkan mortalitas dan menurunkan lama perawatan pada pasien luka bakar.2,3

Escharotomy
Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan luka bakar yang melingkar, berupa penyayatan atau insisi pada eschar luka bakar. Luka bakar yang melingkar pada tungkai akan timbul eschar yang melingkar. Secara signifikan akan ditemukan sianosis pada daerah yang tidak terbakar distal dari luka bakar, adanya nyeri yang terus menerus serta terjadi penurunan atau tidak teraba denyut nadi secara progresif. Dilakukan insisi eschar untuk limb saving pada daerah mid medial atau mid lateral atau insisi kedua sisi bila perlu (lihat gambar 1) . 4

Gambar 1. Escharotomy5 ( Demling, 1993) Luka bakar melingkar pada daerah dada akan membuat dada tidak memungkinkan untuk mengembang secara adekuat saat bernafas, sehingga terjadi pernafasan cepat dan dangkal. Bila 2

dibiarkan akan berakibat buruk. Dilakukan escharotomy untuk life saving berupa insisi eschar pada garis linea aksilaris anterior bilateral. Bila luka bakar meluas sampai daerah perut insisi dilanjutkan transversal sepanjang batas costae (lihat gambar 1).4

Escharectomy
Tindakan escharectomy atau tindakan eksisi eschar ini diperkenalkan oleh Janzekovic, 1970 dengan teknik eksisi tangensial berupa eksisi lapis demi lapis jaringan nekrotik (eschar) sampai didapatkan permukaan yang berdarah biasanya dilakukan dengan humby knife atau dermatome.1 Prosedur tindakan ini mirip dengan teknik pengambilan donor skin grafting. Membuang eschar adalah evolusi perawatan pembedahan luka bakar yang agresif. Teknik eksisi tangensial dilandasi atas tidak perlunya pembuangan jaringan yang masih vital pada eksisi primer kasus luka bakar. Eksisi lapis demi lapis sampai didapatkan bintik-bintik perdarahan merupakan tanda telah mencapai jaringan yang vital (lihat gambar. 2). Teknik ini diterima sebagai penilaian yang akurat saat intraoperatif. Tindakan ini membuat dapat dilakukannya tindakan yang definitif untuk menutup luka.2,3 Indikasi escharectomy adalah luka bakar dalam yang diperkirakan tidak sembuh dalam 3 minggu. Permukaan luka bakar berwarna putih, merah, coklat atau hitam dan tidak ada capillary refill maupun sensibilitas.1 Bintik-bintik perdarahan adalah suatu tanda yang dapat dipercaya sehubungan dengan adekuatnya eksisi tangensial. Kerugian eksisi tangensial adalah banyak darah yang keluar akibat eksisi.2 Jouglard, 1999 melaporkan rata-rata darah yang keluar saat eksisi tangensial adalah 114-134 ml/%.1 Sauer, 1997 menyarankan eksisi luka bakar untuk setiap tindakan terbatas hanya 20% dari TBSA untuk mencegah terjadinya perdarahan yang banyak selama operasi.6 Bila eksisi dilakukan hari pertama setelah trauma rata-rata perdarahan 100 ml/%, bila dilakukan hari ke 4 perdarahan 200 ml/%. Direkomendasikan untuk menyimpan 500 ml darah untuk tiap 5% eksisi permukaan.1 Penulis lain menyatakan jumlah total eksisi tiap operasi bisa sampai 25% dari TBSA, dengan anggapan bahwa 3

eksisi yang lebih agresif pada luka bakar akan mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi pembentukan parut.3

Gambar 2. Escharectomy (Tangential Excision)3 (Still, 2000) Menggunakan pisau (humby, dermatome) untuk eksisi tangensial dapat dilakukan dengan baik pada daerah tubuh yang datar dan luas tetapi sulit untuk daerah yang sempit disertai struktur yang berlekuk. Saat ini telah ada alat eksisi tangensial menggunakan Versajet hydrosurgery system yang dapat dilakukan eksisi pada daerah yang sempit dan berlekuk. Alat ini merupakan kombinasi eksisi cleansing dan aspirasi.7

Skin Grafting 8
Secara umum skin grafting termasuk salah satu tindakan transplantasi yaitu pemindahan suatu organ ke tempat lain yang membutuhkannya. Skin grafting adalah tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari satu tempat ke tempat lain supaya hidup di tempat yang baru tersebut, yang dibutuhkan suplai darah baru untuk menjamin kehidupan kulit yang dipindahkan tersebut. Bagian kulit yang diangkat pada tindakan ini adalah epidermis beserta sebagian atau seluruh lapisan dermis tergantung pada ketebalan kulit yang dibutuhkan. Skin grafting bertujuan untuk menutup luka. Skin grafting terbagi dua :

1. Split thickness skin grafting, graft ini mengandung epidermis dan sebagian dermis. Daerah donor diharapkan dapat sembuh sendiri / epitelialisasi. 2. Full thickness skin grafting, graft meliputi epidermis dan seluruh ketebalan dermis. Daerah donor perlu dilakukan penutupan. Pada kasus luka bakar jenis skin grafting yang digunakan adalah split thickness karena umumnya area yang perlu ditutup relatif luas dan kondisi vaskularisasi bed luka tidak begitu baik akibat trauma panas. Split thickness skin grafting dapat merupakan tindakan yang definitif sebagai penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan definitif. Pada luka bakar Split thickness skin grafting merupakan tindakan definitif sebagai penutup luka yang luas. Luka bakar yang luas ada batasan dalam melakukan eksisi tangensial membuang eschar yaitu kurang lebih sekitar 20%, untuk itu diperlukan skin grafting untuk menutup defek sekitar 20%. Masalah yang ada, kulit sehat yang akan digunakan sebagai donor belum tentu cukup tersedia,

sehingga diperlukan metode tambahan untuk memperluas kulit dari donor. Metode tersebut adalah Mesh Grafting. Metode ini digunakan untuk memperluas skin graft dengan alat skin mesher, prinsipnya adalah membuat insisi kecil multipel dengan jarak yang teratur. Tindakan ini membuat kulit seperti jala dan bertambah luas sekitar 1,5-9 kali tergantung dermacarrier yang digunakan. Metode ini memungkinkan menutup defek yang luas dengan 1 kali operasi (lihat gambar 3).

Gambar 3. Mesh Grafting

Penutupan luka dengan skin grafting pada luka bakar dapat dilakukan secara immediate atau delayed.

Immediate Skin Graft

Suatu tindakan skin grafting untuk menutup defek luka yang dilakukan segera setelah eksisi tangensial. Prinsip tindakan adalah segera, eksisi yang agresif dan adekuat. Cara ini punya keuntungan lama perawatan lebih singkat, angka infeksi lebih rendah. Kerugiannya bila eksisi yang dilakukan kurang adekuat akan menyebabkan kegagalan skin graft.

Delayed Skin Graft

Suatu tindakan skin grafting yang ditunda, istilah ini mempunyai dua pengertian : 1. Menunda tindakan skin grafting. 2. Menunda penempelan skin grafting. Istilah delayed skin graft pengertian yang pertama untuk luka-luka trauma yang terkontaminasi dan diragukan vitalitas jaringannya. Ditunggu sampai kondisi tenang atau sampai terbentuk jaringan granulasi karena dianggap kemungkinan sukses atau take tindakan ini lebih besar. Kerugian dari tindakan ini adalah waktu rawat lebih lama. Anggapan bahwa menunggu sampai kondisi tenang atau terbentuk granulasi kesuksesan tindakan skin graft lebih tinggi adalah kurang benar karena kondisi yang memungkinkan untuk tindakan skin grafting dapat dibuat/dikondisikan jadi tidak perlu menunggu, misalnya dengan melakukan eksisi yang adekuat dengan membuang jaringan non vital sampai ke bagian yang benar-benar vital. Perlu diketahui bahwa setiap jaringan yang potensi terbentuk jaringan granulasi dapat dilakukan skin grafting tanpa perlu menunggu sampai terbentuk granulasi, kecuali daerah yang tidak vaskuler seperti tulang perlu dilakukan chipping sampai ada bintik-bintik

perdarahan atau dibuat lubang-lubang dengan bor agar terbentuk granulasi yang memungkinkan untuk dilakukan skin grafting. Pengertian yang kedua yaitu menunda penempelan skin graft. Setelah skin graft diambil dari daerah donor, kulit disimpan dalam lemari es dengan suhu 4 oC. Resipien dipersiapkan untuk penempelan yang akan dilakukan beberapa hari kemudian. Tindakan ini dilakukan pada keadaan : Dikhawatirkan saat evakuasi dari kamar operasi karena posisi penderita atau karena gerakangerakan dalam keadaan tidak sadar/efek narkose akan merusak penempelan. Ditunggu sampai penderita sadar kemudian dilakukan penempelan. Kondisi luka resipien masih banyak rembesan-rembesan darah yang diduga akan mengganggu proses take. Penempelan dilakukan kemudian setelah keadaan resipien relatif bersih tampak tidak ada bekuan darah. Luka resipien kotor/terinfeksi, penempelan dilakukan setelah keadaan terkendali, Adanya keraguan pada jaringan yang saat ini tampak vital tetapi masih ada kemungkinan berubah menjadi non vital, misalnya luka bakar akibat listrik dimana proses nekrosis masih berjalan.

Janzekovic menyatakan sebaiknya pembedahan dini pada luka bakar dilakukan sekitar hari ke 3 atau hari ke 5. Pada periode ini belum ada koloni mikroorganisme dan jaringan mati sudah definitif establish. Jika operasi ditunda akan terjadi hyperemia disekitar luka yang akan menyebabkan perdarahan saat operasi. Bila menunggu lebih dari lima hari koloni kuman akan menghambat take skin grafting dan eschar menjadi lunak sehingga membuat sukar untuk di eksisi.1

Kepustakaan
1. Klassen HJ. Early excision and grafting, In : Settle JAD. Principles and practice of burn management. New York : Churchill Livingstone; 1996. p. 275 287. 2. Brigg SE. Rasionale for acute surgical approach, In : Martin JAJ, editors. Acute Management of the Burn Patients. Philadelphia : WB Saunders Company; 1990. p.119-127. 3. Still JM, Law EJ. Primary excision of the burn wound. Clin Plast Surg 2000; 27 (1):23-47. 4. ABLS Course Providers manual American Burn Association, 2001; p.41-49 5. Demling RH. Burn. In : Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, editors. Surgery Scientific Principles and Practice. Philadelphia : Lippincot Company; 1993. p.368-389. 6. Sauer EW. Surgical treatment of burn wounds. Course in Burn. Dutch Foundation, Postgraduate Courses in Medicine. Airlangga University School of Medicine Dr. Soetomo General Hospital;. 1997. p. 20-24 7. Hunter S, Heimbach DM, Honari SE, Eisenberg J, Engrav LH, Klein MB. Current O.R. Techniques : Tangential excision of Burns with the Versajet Hydrosurgery System. Proceeding of American Burn Association. 36th annual meeting Vancouver : British Columbia; 2004. 8. Perdanakusuma DS. Skin Grafting. Surabaya : Airlangga University Press; 1998.