Steven Johnson Syndrome

Disusun Oleh: Lusila Puri Dwi Jayani G 0006014

KEP !"#E$

! KL"!"K "L%& KESE' # ! K&L"# D ! KEL %"! S&$ K $# ,01,

( K&L# S KEDOK#E$ ! &!S ) $S&D D$* %OE+ $D"

Latar -ela.an/ Steven Johnson Syndrome adalah suatu komplek hipersensitivitas yang dimediasi oeh kompleks imun yang biasanya mengenai kulit dan membrane mukosa. Meskipun gejala klinis ringan dapat terjadi, namun secara signifikan melibatkan mulut, hidung, mata, vagina, uretra, saluran pencernaan, dan saluran nafas bawah dapat berkembang dalam perjalanan penyakit ini. Keterlibatan saluran pencernaan dan pernafasan dapat berlanjut menjadi lesi nekrosis. Sindrom Steven Johnson merupakan gangguan sistemik yang serius dengan potensi morbiditas yang berat bahkan kematian. Sindrom ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1 !!, ketika seorang dokter anak di "merika "lbert Mason Stevens dan #rank $hambliss Johnson melaporkan kasus ! anak laki%laki berusia & dan ' tahun dengan (suatu hal yang luar biasa, erupsi generalisata dengan demam berkepanjangan, mukosa bukal yang meradang, dan konjungtivitis purulen). Kedua kasus tersebut telah salah didiagnosa sebagai campak hemoragik. *ritema Multiform, awalnya dijelaskan oleh von +ebra pada tahun 1',,, dimana merupakan diferensial diagnosis di kedua kasus tersebut, namun disingkirkan karena karakter lesi kulit, gejala subjektif, dan demam yang terus menerus, dan diakhiri dengan krusta. Meskipun adanya leucopenia dalam kedua kasus tersebut, Steven dan Johnson awalnya mengira penyakit tersebut merupakan penyakit menular dan tidak diketahui penyebabnya. -ahun 1 ./, -homas memutuskan *M dibagi menjadi ! kategori0 *ritema multiform minor dan mayor. 1an sejak tahun 1 '2 *ritema multiform mayor dan Sindrom Steven Johnson dianggap sama. 3ada tahun 1 /, 4astuji dan 5eujeau mengusulkan bahwa *ritema multiform mayor dan Sindrom Steven Johnson adalah ! kelainan yang berbeda. Mereka mengatakan bahwa *ritema multiform dibatasi pada pasien dengan lesi target yang khas atau adanya papul, dengan atau tanpa ketelibatan mukosa. 6ambaran klinis ini sesuai dengan von +ebra. Sedangkan Sindrom Steven Johnson ditandai dengan erosi selaput lender dan lesi lepuh dengan dasar eritem atau macula purpurik.

Sebaliknya, beberapa peneliti mengusulkan bahwa Sindrom Steven Johnson dan 7ekrolisis *pidermal -oksik 87*-9 merupakan penyakit yang sama dengan level keparahan yang berbeda. :alaupun beberapa skema klasifikasi telah dilaporkan, secara singkat0
%

Sindrom Steven Johnson merupakan bentuk minor dari 7*- dengan luas permukaan kurang dari 1/;. "ntara Sindrom Steven Johnson dan 7*- luas permukaan tubuh 1/%2/; 7*- lebih dari 2/; 4erbagai factor etiologi seperti infeksi, obat%obatan, dan keganasan, telah

dianggap sebagai penyebab SSJ. "da bukti kuat untuk predisposisi genetic SSJ diprovokasi oleh obat%obatan tertentu. -idak ada studi laboratorium khusus 8selain biopsy9 yang dapat dipakai untuk membuat diagnosis SSJ. 3ada prinsipnya pengobatan pasien dengan SSJ tidak berbeda dengan pasien dengan luka bakar luas. Pato0isiolo/i Suatu reaksi hipersensitivitas tipe lambat terlibat dalam patofisiologi SSJ. 3ada kelompok populasi tertentu lebih rentan terjadi SSJ disbanding kelompok pada umumnya. "setilator lambat, pasien dengan imunokompromise dan pasien dengan tumor otak menjalani radioterapi dan orang dengan antiepilepsi adalah yang paling beresiko terkena. "setilator lambat adalah orang%orang dengan liver yang tidak mampu mendetoksifikasi metabolit obat reaktif dengan sempurna. Sebagai contoh pasien dengan 7*- yang terinduksi oleh sulfonamide menunjukkan genotip asetilator lambat yang mengakibatkan peningkatan produksi hidroksilamin sulfonamide melalui jalur 3<./. Metabolit obat dapat memiliki efek toksik secara langsung atau dapat bertindak sebagai hapten yang akan bereaksi dengan sel inang, sehingga menjadi suatu antigen.

3resentasi antigen dan produksi -7# alfa oleh dendrosit jaringan local menghasilkan perekrutan dan augmentasi prolifersi limfosit - dan meningkatkan sitotoksisitasa sel efektor kekebalan lainnya. Sebuah (pembunuh molekul efektor) telah diidentifikasi yang mungkin memainkan peran dalam aktivasi limfosit sitotoksik. $1'=limfosit yang teraktivasi, dapat menginduksi apoptosis sel melalui beberapa mekanisme, termasuk pelepasan gran>ym 4 dan perforin. 3erforin, sebuah granula monomer pembuat pori dilepaskan dari 7atural Killer $ell dan limfosit - sitotoksik, membunuh sel target dengan membentuk struktur polimer dan tubular berbeda dengan kompleks membran penyerang pada sistem komplemen. Kematian keratinosit menyebabkan pemisahan epidermis dari dermis Setelah apoptosis terjadi kemudian, sel%sel mati memprovokasi perekrutan kemokin lebih. +al ini dapat memicu proses inflamasi, yang menyebabkan nekrolisis epidermal yang luas. Etiolo/i 4erbagai etiologi dapat menjadi penyebab terjadinya SSJ. ?bat adalah penyebab tersering terjadinya SSJ. < kategori pnyebab SSJ antara lain0 % % % % @nfeksi @nduksi obat Keganasan @diopatik "ntibiotik adalah penyebab paling umum dari sindrom Stevens%Johnson, diikuti dengan analgesik, obat batuk, 7S"@1, psikoepileptik, dan obat antigout. "ntibiotik, penisilin dan obat sulfa yang menonjolA ciprofloBacin juga telah dilaporkan. "ntikonvulsan berikut yang terlibat0

#enitoin $arbama>epine oBcarba>epine 8-rileptal9 asam Calproat Damotrigin

4arbiturat

Mockenhapupt dkk menekankan bahwa antikonvulsan yang paling menginduksi SJS terjadi dalam ,/ hari pertama penggunaan. Sindrom Stevens%Johnson juga telah dilaporkan terjadi pada pasien yang meminum obat berikut0

Modafinil 83rovigil9 "llopurinol Mirta>apine -7#%alpha antagonis 8misalnya, infliBimab, etanercept, adalimumab9 Kokain

Gam-aran Klinis 4iasanya, sindrom Stevens%Johnson 8SJS9 dimulai dengan infeksi saluran pernapasan atas nonspesifik. 4iasanya terdpat gejala prodromal 1%1< hari seperti demam, sakit tenggorokan, menggigil, sakit kepala, dan malaise. Muntah dan diare kadang%kadang dicatat sebagai bagian dari prodrom tersebut. Desi mukokutan muncul tiba%tiba sekitar !%< minggu. Desi biasanya nonpruritic. Keterlibatan membran mukosa mulut mungkin cukup parah sehingga pasien tidak dapat makan atau minum. 3asien dengan keterlibatan genitourinari mungkin mengeluhkan disuria atau ketidakmampuan untuk menahan. 6ejala prodromal khas adalah

4atuk produktif dari sputum purulen tebal Sakit kepala Malaise "rthralgia 3asien mungkin mengeluhkan ruam seperti terbakar yang dimulai secara

simetris pada wajah dan bagian atas batang tubuh. Selain kulit, lesi pada sindrom Stevens%Johnson mungkin melibatkan bagian%bagian berikut tubuh0

Mukosa oral *sophagus 3harynB DarynB

"nus -rachea Cagina Erethra Mata merah Mata berair Mata kering 3edih 4lefarospasme 6atal kelopak mata terasa berat Sensasi adanya benda asing 3enurunan tajam penglihatan Sensasi terbakar 3hotophobia 1iplopia

6ejala okular meliputi0

3emeriksaan #isik 5uam bisa berawal sebagai makula yang berkembang menjadi papula, vesikel, bula, plak urtikaria, atau eritema konfluen. 4agian tengah lesi ini mungkin vesikuler, purpura, atau nekrotik. Desi khas memiliki penampilan targetA ini dianggap patognomonik. 7amun, berbeda dengan lesi khas eritema multiforme, lesi ini hanya memiliki dua >ona warna. @nti mungkin vesikuler, purpura, atau nekrotikA bahwa >ona dikelilingi oleh eritema macula. 4iasanya disebut lesi target. Desi dapat menjadi pecah bulosa dan kemudian, meninggalkan kulit gundul. Kulit menjadi rentan terhadap infeksi sekunder. 3eluruhan yang luas ditunjukkan pada gambar di bawah0

Keterlibatan mukosa dapat mencakup eritema, edema, pengelupasan, terik, ulserasi, dan nekrosis. 1iagnosis 4anding 1. -*7 !. SSSS Pemeri.saan Penun1an/ 3emeriksaan laboratorium0 a9.-idak ada pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu dokter dalamdiagnose selain pemeriksaan biopsy. b9.3emeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan kadar sel darah putih yangnormal atau leukositosis non spesifik, penurunan tajam kadar sel darah putihdapat mengindikasikan kemungkinan infeksi bacterial berat. c9.@munofluoresensi banyak membantu membedakan sindrom Steven Johnsondengan panyakit kulit dengan lepuh subepidermal lainnya d9.Menentukan fungsi ginjal dan mengevaluasi adanya darah dalam urin. e9.3emeriksaan elektrolit. f9.Kultur darah, urine, dan luka, diindikasikan ketika dicurigai terjadi infeksi. @maging studi 0 $hest radiography untuk mengindikasikan adanya pneumonitis 3emeriksaan histopatologi dan imunohistokimia dapat mendukung ditegakkannya diagnosis.

Penatala.sanaan SJS 3ertama, dan paling penting, kita harus segera berhenti memakai obat yangdicurigai penyebab reaksi. 1engan tindakan ini, kita dapat mencegah keburukan. ?rangdengan SJSF-*7 biasanya dirawat inap. 4ila mungkin, pasien -*7 dirawat dalam unit rawatluka bakar, dan kewaspadaan dilakukan secara ketat untuk menghindari infeksi. 3asien SJS biasanya dirawat di @$E. 3erawatan membutuhkan pendekatan tim, yang melibatkanspesialis luka bakar, penyakit dalam, mata, dan kulit. $airan elektrolit dan makanan cairandengan kalori tinggi harus diberi melalui infus untuk mendorong kepulihan. "ntibiotik diberikan bila dibutuhkan untuk mencegah infeksi sekunder seperti sepsis. ?bat nyeri,misalnya morfin, juga diberikan agar pasien merasa lebih nyaman. "da keraguan mengenai penggunaan kortikosteroid untuk mengobati SJSF-*7.4eberapa dokter berpendapat bahwa kortikosteroid dosis tinggi dalam beberapa hari pertamamemberi manfaatA yang lain beranggap bahwa obat ini sebaiknya tidak dipakai. ?bat inimenekankan sistem kekebalan tubuh, yang meningkatkan risiko infeksi gawat, apa lagi pada?dha dengan sistem kekebalan yang sudah lemah.3ada umumnya penderita SJS datang dengan keadaan umum berat sehingga terapiyang diberikan biasanya adalah 0 1. -erapi cairan dan elektrolit, serta kalori dan protein secara parenteral. !. "ntibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensikuman dari sediaan lesi kulit dan darah. 2. Kotikosteroid parenteral0 deksamentason dosis awal 1mgFkg 44 bolus, kemudianselama 2 hari /,!%/,. mgFkg 44 tiap , jam. 3enggunaan steroid sistemik masihkontroversi, ada yang mengganggap bahwa penggunaan steroid sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek samping yang signifikan,namun ada juga yang menganggap steroid menguntungkan dan menyelamatkannyawa.

4. "ntihistamin bila perlu. -erutama bila ada rasa gatal. #eniramin hidrogen

maleat dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1%2 tahun &,. mgFdosis, untuk usia 2%1! tahun 1. mgFdosis, diberikan 2 kaliFhari. Sedangkan untuk setiri>in dapatdiberikan dosis untuk usia anak !%. tahun 0 !.. mgFdosis,1 kaliFhariA G , tahun 0 .%1/mgFdosis, 1 kaliFhari. 3erawatan kulit dan mata serta pemberian antibiotik topikal. .. 4ula di kulit dirawat dengan kompres basah larutan 4urowi. ,. -idak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit
7. Desi mulut diberi kenalog in orabase. 8. -erapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang jarang menimbulkan

alergi, berspektrum luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik, misalnya klindamisin intravena '%1, mgFkgFhari intravena, diberikan ! kaliFhari. . @ntravena @munoglobulin 8@C@69. 1osis awal dengan /,. mgFkg 44 pada hari 1, !, 2,<, dan , masuk rumah sakit. 3emberian @C@6 akan menghambat reseptor #"S dalam proses kematian keratinosit yang dimediasi #"S 8"dithan, !//,A Siregar, !//<9.Sedangkan terapi sindrom Steven Johnson pada mata dapat diberikan dengan 0 1/. 3emberian obat tetes mata baik antibiotik maupun yang bersifat garam fisiologissetiap ! jam, untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder dan terjadinya kekeringan pada bola mata. 11. 3emberian obat salep dapat diberikan pada malam hari untuk mencegah terjadinya perlekatan konjungtiva Kom2li.asi SJS Sindrom Steven Johnson sering menimbulkan komplikasi, antara lain sebagai berikut0 % % % ?ftalmologi H ulserasi kornea, uveitis anterior, panophthalmitis, kebutaan 6astroenterologi % *sophageal strictures 6enitourinaria H nekrosis tubular ginjal, gagal ginjal, penile scarring, stenosis vagina

% % % % %

3ulmonari H pneumonia Kutaneus H timbulnya jaringan parut dan kerusakan kulit permanen, infeksi kulitsekunder @nfeksi sitemik, sepsis Kehilangan cairan tubuh, shock. Komplikasi awal yang mengenai mata dapat timbul dalam hitungan jam sampaihari, dengan ditandai timbulnya konjungtivitis, 3ada komplilasi yang lebihlanjut dapat menimbulkan perlukaan pada palpebra yang mendorong terjadinya ektropion,entropion, trikriasis dan lagoftalmus. 1efisiensi air mata seringmenyebabkan keratitis. 3eradangan atau infeksi yang tak terkontrol akan mengakibat kanterjadinya perforasi kornea, endoftalmitis dan panoftalmitis yang dapat berujung pada kebutaan

Pro/nosis SJS SJS dan -*7 adalah reaksi yang gawat. 4ila tidak diobati dengan baik, reaksi inidapat menyebabkan kematian, umumnya sampai 2. persen orang yang mengalami -*7 dan.%1. persen orang dengan SJS, walaupun angka ini dapat dikurangi dengan pengobatan yang baik sebelum gejala menjadi terlalu gawat. 5eaksi ini juga dapat menyebabkan kebutaantotal, kerusakan pada paru, dan beberapa masalah lain yang tidak dapat disembuhkan.3ada kasus yang tidak berat, prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi dalamwaktu !%2 minggu. Kematian berkisar antara .%1.; pada kasus berat dengan berbagaikomplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai. 3rognosis lebih berat bila terjadi purpura yang lebih luas. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairandan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis.

1"#-"5 3ES-"K" #oster S, et al. Stevens-Johnson Syndrome.!/11 http0FFemedicine.medscape.comFarticleF11 &<./%overview

1. :olff K, et al.. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 7th edition.

7ew Iork0 Mc6raw +ill0 !//'

2. #rench, D*. -oBic *pidermal 7ecrolysis and Steven Johnson Syndrome0 ?ur

$urrebt Enderstanding. llergology !nternational "ol ##, $o%, &''( www.jsaweb.jp

3. 1juanda ", ham>ah M. Sindrom Steven%Johnson dalam) !lm* +enyakit ,*lit

dan ,elamin. *disi Ketiga. *ditor0 "dhi 1juanda. Jakarta 0 #K E@0 !//!. hal01,2%.