0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
789 tayangan7 halaman
Teks ini membahas tentang terapi injeksi intra-artikuler, termasuk indikasi, kontraindikasi, teknik, dan penggunaan kortikosteroid. Injeksi intra-artikuler berguna untuk diagnosis dan pengobatan berbagai kondisi sendi dan jaringan ikat. Kortikosteroid sering digunakan untuk mengurangi radang dan nyeri pada osteoartritis dan penyakit sendi lainnya.
Teks ini membahas tentang terapi injeksi intra-artikuler, termasuk indikasi, kontraindikasi, teknik, dan penggunaan kortikosteroid. Injeksi intra-artikuler berguna untuk diagnosis dan pengobatan berbagai kondisi sendi dan jaringan ikat. Kortikosteroid sering digunakan untuk mengurangi radang dan nyeri pada osteoartritis dan penyakit sendi lainnya.
Teks ini membahas tentang terapi injeksi intra-artikuler, termasuk indikasi, kontraindikasi, teknik, dan penggunaan kortikosteroid. Injeksi intra-artikuler berguna untuk diagnosis dan pengobatan berbagai kondisi sendi dan jaringan ikat. Kortikosteroid sering digunakan untuk mengurangi radang dan nyeri pada osteoartritis dan penyakit sendi lainnya.
Seksi Reumatologi, Lab/ SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya RSU Dr.Saiful Anwar, Malang
Pendahuluan
Injeksi intra-artikuler (IA) adalah tindakan medis sederhana yang banyak memberikan manfaat dalam terapi berbagai penyakit reumatik. Tujuan injeksi IA secara umum adalah untuk aspirasi cairan sendi dan injeksi obat IA. Tindakan tersebut sering dilakukan pada osteoartritis, artritis reumatoid, spondiloartropati, artritis gout dan penyakit reumatik sendi lainnya. Obat yang sering diberikan secara IA adalah kortikosteroid dan asam hyaluronat. Hasil yang baik sangat tergantung dari ketepatan diagnosis, indikasi dan teknik injeksi yang benar. Dengan indikasi dan teknik yang benar, tindakan ini merupakan tindakan yang aman dengan komplikasi yang sangat jarang. Tulisan ini bertujuan untuk mengulas secara umum tentang prinsip- prinsip untuk melakukan injeksi intra-artikuler dan jaringan ikat. Teknik injeksi sendi tidak dijelaskan secara rinci dalam makalah ini. Teknik tersebut berbeda untuk masing-masing sendi dan sangat tergantung kondisi sendi tiap pasien.
Indikasi injeksi IA
Injeksi IA bermanfaat untuk diagnosis dan terapi berbagai kondisi muskuloskeletal. Indikasi diagnostik injeksi IA yang sering adalah melakukan aspirasi cairan sinovium untuk dilakukan evaluasi cairan (Tabel 1). Pemeriksaan cairan sendi dapat membedakan beberapa penyebab penyakit sendi seperti infeksi, keradangan atau trauma. Indikasi diagnostik kedua adalah untuk memasukkan obat anastesi lokal ke dalam sendi yang bertujuan untuk menghilangkan nyeri pada bagian tubuh yang terkena sehingga dapat dilakukan pemeriksaan untuk memastikan diagnosis. 1 Indikasi terapetik injeksi dan aspirasi IA adalah penurunan mobilitas sendi dan nyeri, serta memasukkan obat sebagai bagian dari terapi lainnya. Diperlukan latihan pada saat mengeluarkan cairan untuk mengurangi rasa nyeri karena kemungkinan infeksi dan menyebabkan perdarahan ke dalam sendi. Pembentukan cairan kembali dengan cepat dapat terjadi pada beberapa kasus. 1 Injeksi IA dengan kortikosteroid harus selalu dianggap sebagai terapi ajuvan. Pemberian kortikosteroid IA yang tidak benar akan memberikan hasil yang buruk. Injeksi tersebut tidak boleh diberikan tanpa diagnosis yang jelas dan tanpa terapi spesifik sesuai dengan penyakitnya. 2
Tabel 1. Indikasi untuk injeksi intra-artikuler dan jaringan ikat (Dikutip dari Cardone and Tallia, 2002)
Indikasi diagnostik dan terapetik Jaringan ikat Bursitis Tendonitis Trigger points Ganglion cysts Neuroma Entrapment syndromes Fasciitis Persendian Efusi sendi dengan kausa tidak jelas atau kecurigaan infeksi (hanya untuk diagnostik) Artropati kristal Sinovitis Artritis inflamatif Osteoartritis
Kontraindikasi injeksi IA
Kontraindikasi absolut untuk injeksi IA dan jaringan ikat adalah alergi obat, infeksi, fraktur, dan resiko ruptur tendon. Kontraindikasi relatif dipertimbangkan berdasarkan masing-masing kasus (Tabel 2).
Tabel 2. Kontraindikasi absolut dan relatif untuk injeksi IA dan jaringan ikat (Dikutip dari Cardone and Tallia, 2002)
Kontraindikasi absolut Kontraindikasi relatif Selulitis Artritis septik Fraktur akut Bakteremia Prostese sendi Tendinopati Achilles atau patella Riwayat alergi atau anafilaksis terhadap obat yang akan diinjeksi Perbaikan minimal setelah 2 kali injeksi kortikosteroid Koagulopati Osteoporosis sekitar sendi Kelainan anatomi sendi Diabetes tidak terkontrol
Persetujuan tindakan
Persetujuan tindakan setelah mendapatkan penjelasan (informed consent) harus selalu dilakukan untuk setiap prosedur invasif termasuk injeksi IA. Diskusi dengan pasien harus meliputi indikasi, resiko, komplikasi, efek samping dan kemungkinan hasil. Pasien harus memberikan tanda tangan setelah mengerti tentang prosedur yang akan dilakukan. Saksi pihak ketiga juga diperlukan untuk menyaksikan pasien telah memberikan tanda tangannya. Dokumentasi tersebut harus disimpan bersama dengan catatan medis pasien.
Peralatan medis
Semua injeksi sendi dan jaringan ikat harus dilakukan dengan memakai sarung tangan dan teknik steril. Sarung tangan tidak steril dapat dipakai untuk injeksi atau aspirasi jaringan ikat. Peralatan yang perlu disiapkan seperti pada tabel 3.
Tabel 3. Peralatan untuk injeksi IA dan jaringan ikat (Dikutip dari Cardone and Tallia, 2002)
Alkohol Povidone-iodine (Betadine) Sarung tangan steril dan non-steril Kasa steril J arum 25-30-gauge 0,5-1,0 inch untuk anestesi lokal kulit J arum 18-20-gauge 1,5 inch untuk aspirasi J arum 22-25-gauge 1,0-1,5 inch untuk injeksi Syringe 1-10 ml untuk injeksi Syringe 3-60 ml untuk aspirasi Anestesi lokal Kortikosteroid Tabung untuk kultur cairan sendi Hemostat (diperlukan bila dilakukan aspirasi kemudian injeksi melalui jarum yang sama) Plester
Teknik tindakan injeksi dan aspirasi
Titik masuk (entry point) untuk injeksi dan aspirasi harus diidentifikasi terlebih dahulu, kemudian diberi tanda menggunakan kuku jari atau penutup jarum atau tinta. Persiapkan area dengan hapusan alkohol atau povidone-iodine (Betadine). Tujuan utama persiapan ini adalah mengurangi resiko infeksi pada tempat injeksi. Untuk setiap injeksi intra- artikuler harus menggunakan teknik steril. 1 Pasien sebaiknya diposisikan tidur terlentang, hal ini untuk mencegah efek vasovagal atau episode sinkop. Lakukan palpasi pada landmark jaringan ikat atau tulang. Untuk injeksi jaringan ikat, cara berikut dapat digunakan untuk memberikan efek anestesi singkat, seperti kompres es pada kulit selama 5-10 menit, semprot anestesi lokal, atau menekan kulit pada area injeksi selama 3-4 detik. Untuk mencegah komplikasi harus digunakan teksnik steril, ketahui lokasi jarum dan struktur anatomi dengan baik, hindari jaringan neuromuskuler, hindari injeksi steroid ke dalam kulit dan jaringan subkutan, dan selalu lakukan aspirasi sebelum injeksi untuk mencegah injeksi intravaskuler. 1
A B
Gambar 1 (A dan B). Teknik injeksi lutut dengan pendekatan lateral dan pendekatan anterior
Teknik injeksi IA pada sendi lutut
Teknik injeksi lutut ada beberapa cara yaitu pendekatan lateral, medial dan anterior. Teknik lateral dan medial dilakukan dengan posisi pasien terlentang (supine) dan lutut ekstensi. Teknik anterior dapat dilakukan dengan posisi pasien duduk dan lutut fleksi. Teknik lateral adalah teknik yang paling sering dilakukan. Teknik lateral : Point of entry jarum adalah titik perpotongan antara garis yang melalui tepi lateral patela dengan garis yang melalui tepi atas patela. J arum dimasukkan dengan sudut 45 mengarah ke tepi medial sendi lutut (Gambar 1 A). Teknik medial : J arum dimasukkan pada tepi medial sendi lutut di bawah patela pada titik tengah patela dengan jarum mengarah ke titik tengah tepi lateral patela. Teknik anterior : Posisi lutut fleksi 90. Gambar segitiga yang melalui tepi atas patela, titik tengah tepi medial dan titik tengan tepi lateral patela. Point of entry adalah titik tengah sisi segitiga lateral atau medial (Gambar 1B). 8
Instruksi dan perawatan post-injeksi
Tempat injeksi harus ditutup menggunakan kasa steril setelah dilakukan injeksi. Bila terjadi nyeri setelah injeksi, dapat dilakukan kompres es pada tempat injeksi selama beberapa menit (tidak lebih dari 15 menit) 1-2 kali tiap jam. NSAID dapat diberikan terutama pada 24-48 jam pertama setelah injeksi. Sendi yang diinjeksi diistirahatkan dari gerakan yang keras sampai beberapa hari setelah injeksi, karena kemungkinan iritasi jaringan lokal oleh steroid konsentrasi tinggi. Pasien harus dijelaskan untuk memperhatikan tanda-tanda infeksi seperti eritema, hangat, atau bengkak pada tempat injeksi. J uga adanya tanda-tanda sistemik seperti demam atau menggigil. Pasien juga harus menjaga tempat injeksi selalu bersih. 1
Kortikosteroid intraartikuler
Kortikosteroid adalah onti-radang yang poten. Injeksi kortikosteroid IA sering diberikan sebagai terapi simtomatik pada osteoartritis maupun penyakit reumatik sendi lainnya. Mekanisme anti-radang kortikosteroid melalui berbagai tingkat pada kaskade keradangan dan kekebalan yaitu menghambat opsonisasi antigen, mempengaruhi adesi dan migrasi sel-sel radang melalui endotel vaskuler, menghambat komunikasi sel-sel radang dengan menghambat pelepasan sitokin, menghambat sintesis leukotrin dan prostaglandin, menghambat produksi neutrophil superoxide, metalloprotease dan metalloprotease activator (plasminogen activator), dan mengurangi sintesis imunoglobulin. 3 Beberapa penelitian pada hewan coba menunjukkan bahwa kortikosteroid IA mengurangi kerusakan rawan sendi dan pembentukan osteofit. Penelitian pada hewan coba osteoartritis yang diberi metilprednisolon asetat intraartikuler menunjukkan penurunan yang bermakna pada ukuran osteofit dan lesi rawan sendi, yang berkaitan dengan penurunan sintesis chondrocyte stromelysin. 4 Uji klinis untuk mengetahui pengaruh injeksi kortikosteroid IA terhadap kerusakan rawan sendi dilakukan pada 70 orang pasien yang memenuhi kriteria osteoartritis lutut menurut American College of Rheumatology. Pasien secara random diberi injeksi IA pada lutut dengan 40 mg triamcinolone acetonide atau saline dengan interval injeksi 3 bulan selama 2 tahun. Kelompok yang mendapat kortikosteroid IA menunjukkan hasil yang lebih baik dalam hal nyeri sendi dan range of motion sendi terutama pada tahun pertama. Sedangkan, perubahan celah sendi tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok . 5
Asam hyaluronat
Asam hyaluronat intraartikuler sebagai viscosupplementation adalah terapi yang bermanfaat dan aman, dan mungkin juga efektif sebagai terapi lokal untuk osteoartritis. Terapi tersebut bertujuan untuk menyediakan asam hyaluronat pengganti ke dalam ruang sendi untuk mengembalikan elastisitas dan viskositas cairan sinovium menjadi normal. Asam hyaluronat tidak saja dianggap sebagai pelumas sendi (joint lubricant) tapi juga sebagai faktor fisiologis untuk pertumbuhan rawan sendi. Uji klinis injeksi IA asam hyaluronat telah dilakukan pada pasien osteoartritis dengan pembanding injeksi kortikosteroid atau NSAID. Hasil uji klinis tersebut menunjukkan bahwa injeksi IA asam hyaluronat memperbaiki kondisi klinis dan memberi efek jangka panjang pada pasien osteoartritis lutut, terutama bila diberikan pada osteoartritis grade ringan dan sedang. 6 Tapi belum didapat pengaruh yang bermakna pada progresifitas kerusakan sendi pada osteoartritis. Belum ada informasi tentang pengaruh asam hyaluronat terhadap fungsi sel dan imunologi pada persendian, yang dapat menjelaskan efek obat tersebut terhadap progresifitas osteoartritis. 7
Ringkasan
Injeksi intraartikuler (IA) adalah salah satu modalitas terapi yang direkomendasi untuk pasien dengan penyakit reumatik sendi. Injeksi IA aman dan bermanfaat bila dilakukan dengan indikasi yang benar dan prosedur yang baik. Tindakan injeksi IA yang dilakukan dengan prinsip aseptik yang baik sangat jarang menimbulkan komplikasi infeksi. Teknik injeksi sendi lutut dapat dilakukan dengan pendekatan lateral, medial dan anterior. Obat yang sering diberikan secara intraartikuler adalah kortikosteroid dan asam hyaluronat. Injeksi kortikosteroid IA merupakan terapi simtomatik untuk mengatasi keradangan sendi pada osteoartritis, artritis reumatoid maupun penyakit reumatik sendi lainnya. Injeksi asam hyaluronat IA pada osteoartritis bertujuan untuk memberikan viscosupplemetation yang dapat memperbaiki fungsi lubrikasi cairan sendi.
Daftar Pustaka
1. Cardone DA and Tallia AF. J oint and soft tissue injection. Am Fam Physician 2002;66:283-8. 2. Zuckerman J D, Mesilin RJ , Rothberg M. Injections for joint and soft tissue disorder: when and how to use them. Geriatrics 1990;45:45-52. 3. Wilder RL. Corticosteroids. In : Klippel J H, Cornelia WM, Wortmann RL, eds. Primer on the rheumatic diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 1997:427-31. 4. Pelletier J P. Mineau F, Raynauld J P, et al. Intraarticular injections with methylprednisolone acetate reduce osteoarthritic lesions in parallel with chondrocyte stromelysin synthesis in experimental osteoarthritis. Arthritis Rheum 1994;37: 414-23. 5. Raynauld J P, Buckland-Wright C, Ward R, et al. Safety and efficacy of intra- articular steroid injections on the progression of knee osteoarthritis: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:370-7. 6. Uthman I, Raynauld J P, Haraoui B. Intra-articular therapy in osteoarthritis. Postgrad Med J 2003;79:449-53. 7. Dougados M. Sodium hyaluronate therapy in osteoarthritis: arguments for a potential beneficial structural effect. Semin Arthritis Rheum 2000;30(suppl 1):19-25. 8. Lockman LE. Knee joint injektion and aspiration. Canadian Family Physician 2006;52:1403-1404.