KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon: (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile: (022) 2032216, 2032533
e-mail: dirum@rshs_bandung.co.cc, perjan_rshs@yahoo.com
SMS hotline: 08122005057

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
JENIS TINDAKAN...
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi (Jabatan)
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan
(hubungan dengan pasien)

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
CHECK LIST
()
1 Diagnosis Kerja Labio__________
2 Diagnosis Banding Noma, vulnus
3 Tindakan Kedokteran Labioplasty
4 Indikasi Tindakan Penutupan defek bibir
5 Tata Cara Anestesi umum
6 Tujuan Fungsi pengunyahan, bicara, & estetik kembali normal

7 Risiko Tindakan
Pembengkakan, perdarahan, rasa sakit, hidung asimetris

8 Komplikasi Dehisensi, infeksi sekunder
9 Prognosis Ad bonam
10 Alternatif & Risiko -
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar,
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
*Tandatangan
(____________)
Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien/ Keluarga pasien) telah menerima informasi dari
dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah
memahaminya
*Tandatangan
(____________)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur_______tahun, laki-laki/perempuan,
alamat__________________________________, No. Rekam Medik_______________

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan_____________________________terhadap
saya/_______________saya, bernama___________________, umur________________tahun, laki-laki/perempuan,
alamat________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.



_________________, tanggal_____________ , pukul__________
Yang menyatakan, Dokter Saksi



(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)

*Tanda tangan dan Nama Jelas Form. RM-SP- /12