Tumor Intrakranial

TUMOR
INTRAKRANIAL
dr. Syaiful Saanin,Sp.BS
2
DAFTAR ISI
TUMOR INTRAKRANIAL
Compiled by Moh. Habib, S.Ked
3
Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon
saanin@padang.wasanara.ne.id
Ka. SM! "edah Saraf #S$%. Dr. M. D&amil'!K($N)ND %adang
PENDAHULUAN

Insidens

*umor oa+ primer er&adi pada se+iar enam +asus per
,--.--- populasi per ahun. .ebih sedi+i pasien dengan
umor measai+ yang daang +epusa bedah(saraf, walau
insidens sebenarnya harus sebanding, bah+an melebihi
umor primer. Se+iar , dari umor oa+ primer er&adi
pada ana+(ana+ usia dibawah ,/ ahun.

Lokasi

%ada dewasa, 0-(0/ persen er&adi supraenorial. *umor
erbanya+ adalah glioma, measase dan meningioma.
%ada ana+(ana+ 1- persen er&adi infraenorial.
Medulloblasoma dan asrosioma serebeler adalah pre(
dominan.

Patologi

*umor inra+ranial sering diurai+an sebagai 2&ina+2 dan
2ganas2, namun isilah ini ida+ dapa langsung diban(
ding+an dengan umor yang er&adi e+sra+ranial3
*umor inra+ranial jinak mempunyai efe+ membinasa(
+an +arena ia ber+embang didalam rongga eng+ora+ yang
berdinding +a+u. )srosioma &ina+ bisa menginfilrasi
&aringan oa+ se4ara luas hingga men4egah unu+ peng(
ang+aan oal, aau mengisi daerah neurologis yang
+riis yang bah+an men4egah pengang+aan parsial se+a(
lipun.
*umor inra+ranial ganas berari perumbuhan yang
4epa, diferensiasi yang buru+, selularias yang ber(
ambah, miosis, ne+rosis dan proliferasi 5as+uler. Na(
mun measasis +e daerah e+sra+ranial &arang er&adi.

Klasifikasi Patologis

*ahun ,676, WHO menga&u+an dan diseu&ui se4ara iner(
nasional, +lasifi+asi umor inra+ranial berdasar+an
pada &aringan asal umornya. 8ni men4egah pema+aian is(
ilah 2glioma2, yang sebelumnya men4a+up asrosioma,
oligodendroglioma, ependimoma, dan glioblasoma muli(
forme. Karena sel asal glioblasoma yang sanga ganas
9
ida+ di+eahui, ia di+lasifi+asi+an +edalam umor yang
berasal embrioni+.

KLASIFIKASI PATOLOGIS

Neuoe!itelial

Astrosit
Astrositoma: )dalah umor oa+ primer yang paling se(
ring er&adi. :ambaran hisologis memung+in+an pemisah(
an +edalam empa ing+a erganung ing+a +eganasan.
%endera&aan ini +eepaannya erbaas dan hanya me(
nun&u++an gambaran 4onoh biopsi dan ida+ selalu mewa(
+ili umor +eseluruhan. ;enis paling ganas, asrosioma
anaplasi+ <dera&a 8=>, er&adi paling sering dan
menginfilrasi &aringan se+iarnya se4ara luas. )sro(
sioma dera&a rendah yang lebih &arang er&adi, ana(
ranya &enis pilosii+ <&u5enil> dan fibriler, proo(
plasmi+ dan gemisosii+.

Oligodendrosit
Oligodendroglioma: "iasanya umbuh lamba, umor berba(
as egas. =ariannya anara lain benu+ anaplasi+ <ga(
nas> dan 24ampuran2 asrosioma oligodendroglioma.

Sel ependimal dan pleksus khoroid
Ependimoma: *er&adi dimana sa&a sepan&ang sisema 5en(
ri+uler dan +anal spinal, namun eruama er&adi pada
5enri+el +eempa dan +auda e+uina. 8a menginfilrasi
&aringan se+iarnya dan mung+in menyebar melalui &alur
CSS. =ariannya anara lain &enis anaplasi+ dan sube(
pendimoma yang berasal dari asrosi subependimal.
Papiloma pleksus khoroid: *umor yang &arang dan er+a(
dang sebagai penyebab hidrosefalus a+iba produ+si CSS
yang berlebihan. "iasanya &ina+ namun er+adang dalam
benu+ ganas.

Sel saraf
Ganglioglioma/Gangliositoma/Neuroblastoma: *umor &arang
berisi sel ganglion dan neuron abnormal. *er&adi dalam
berbagai ing+a +eganasan.

Sel pineal
Pineositoma/Pineoblastoma: *umor yang sanga &arang.
?ang disebu era+hir +urang berdiferensiasi dengan ba(
i+ dan memperliha+an perumbuhan yang lebih ganas.

Sel berdiferensiasi buruk dan sel embrionik
Glioblastoma multiforme: *umor sanga ganas. Dengan i(
da+ adanya diferensiasi sel, men4egah idenifi+asi &a(
ringan asal.
Medulloblastoma: *umor ganas ana+(ana+ berasal dari
/
5ermis serebeler. Kelompo+ +e4il sel yang er+umpul pa(
da sering membenu+ rose se+eliling a+son yang rusa+.
Mung+in menyebar melalui &alur CSS.

Meningio"a

Meningioma: "erasal dari granulasi ara+hnoid, biasanya
sanga de+a dengan sinus 5enosa namun &uga diemu+an
diaas +on5e+sias hemisferi+. *umor lebih bersifa me(
ne+an dari pada mengin5asi oa+ se+iarnya. 8a &uga
er&adi pada orbi dan ulang bela+ang. Kebanya+an &i(
na+ <walau 4enderung mengin5asi ulang berde+aan> na(
mun beberapa mengalami perubahan sar+omaosa. Se4ara
hisologis memperliha+an horls &aringan fibrosa sera
sel +umparan. *ampa+ badan psammoma dan +alsifi+asi.
Hisologis erdiri &enis sinsiial, ransisional, fib(
roblasi+, dan angioblasi+.
!arkoma meningeal dan Melanoma meningeal primer: *umor
yang sanga &arang.

Sel Selu#ung Saaf

*umor inra+ranial sel selubung saraf yang biasanya me(
ngenai saraf a+usi+, dan er+adang saraf rigeminal.
Neurinoma "sin# shannoma$ neurilemmoma%: *umor umbuh
lamba, non in5asif, erlea+ era pada sisi saraf a(
salnya. Hisologis erdiri dari )noni &enis )@ +elom(
po+ pada sel yang dang+al aau berbenu+ ling+aran
<2whorl2>, ber+elompo+ aau membenu+ pallisade, dan
)noni &enis "@ &aringan +elompo+ sel selaa yang ber(
hubungan se4ara renggang.
Neurofibroma: *umor difusa, meluas +eseluruh saraf, me(
lalui mana serabu saraf lewa. *umor ini berhubungan
dengan sindroma 5on #e4+linghausen dan mempunyai +e4en(
derungan yang besar men&adi ganas dibanding neurinoma.

Pe"#ulu$ Daa$

Hemangioblastoma: *er&adi didalam paren+hima serebeler
aau &ord spinal. ,621, .indau mengurai+an sindroma
yang ber+aian dengan hemangioblasoma serebeler dan a(
au spinal dengan umor yang serupa pada reina <penya(
+i 5on Hippel> sera lesi sisi+ dipan+reas dan gin(
&al.

Sel Ge"inal

Germinoma: tu"o sel sfeoid !i"itif se%enis se"ino"a
testis&
Teratoma: Tu"o "engandung 'a"!uan %aingan #edife(
1
ensiasi #aik) de"is*otot*tulang&
Keduan+a adala$ tu"o %aang !ada egio !ineal ,+ang
tidak #easal dai sel !ineal-&

Tu"o Kaena Gangguan Peke"#angan

Kraniofaringioma: Asal dai sisa sel e!itel #ukal dan
teletak dala" $u#ungan +ang eat dengan tangkai !itui(
tai& .iasan+a nonnodule dengan daea$ sistik #eisi
'aian ke$i%auan seta "ateial k$olesteato"atosa&
Sista epidermoid/dermoid: Tu"o sistik %aang* #easal
dai sisa sel +ang akan "e"#entuk e!ide"is/de"is&
Sista koloid: Tu"o sistik #easal dai sisa e"#iolo(
gis !ada ata! 0entikel ketiga&

Kelen%a Pituitai Anteio

Adenoma pituitari: Tu"o %inak* #iasan+a "engsekesikan
%u"la$ +ang #ele#i$an dai $o"on !olaktin* !etu"(
#u$an dan adenokotikoto!ik&
Adenokarsinoma: Tu"o ganas +ang tekadang te%adi !ada
!ituitai&

Ekstensi Lokal Dai Tu"o .edekatan

Khordoma: Tu"o %aang* #easal dai sisa sel noto(
k$od& Mungkin te%adi di"ana sa%a dai sfenoid $ingga
koksiks* na"un teseing didaea$ #asi(oksi!ital dan
sakokoksigeal* "engin0asi dan "eng$an'ukan tulang se(
kitan+a&
Tumor glomus jugulare (sin. khemodektoma): Tu"o 0asku(
le #easal dai %aingan glo"us %ugulae +ang teletak
#aik !ada #ul#us 0ena %ugula intenal atau !ada "ukosa
telinga tenga$& Tu"o "engin0asi tulang !etosa dan #i(
sa "eluas kefossa !osteio atau le$e&
Tumor lokal lainna: Antaa lain k$ondo"a* k$ondosa(
ko"a* dan silindo"a&

!imfoma "aligna #rimer (sin. mikrogliomatosis): Te#en(
tuk sekita !e"#ulu$ daa$ !aenk$i"al& .isa solite a(
tau "ultifokal& Se#agian !asien kelainann+a "engenai
ekstakanial) +ang "ana +ang "eu!akan fokus !i"e
,inta atau ekstakanial- teta! #elu" diketa$ui&

Tumor metastatik: .isa #easal dai se"ua fokus !i"e*
na"un !aling seing #easal dai #ok$us atau "a""a&

7
KLASIFIKASI MENURUT LOKASI

He"isfe See#al
ekstinsik1 "eningio"a
kista ,de"oid* e!ide"oid* aak$noid-
intinsik 1 astosito"a
glio#lasto"a
oligodendoglio"a
ganglioglio"a
li"fo"a
"etastasis

Hi!otala"us
astosito"a

Daea$ Selle/Su!aselle
adeno"a !ituitai
kaniofaingio"a 2
"eningio"a
glio"a saaf o!tik 2
sista e!ide"oid/de"oid

Dasa Tengkoak dan Sinus
kasino"a1 nasofaingeal / #isa #eaki#at
sinus* telinga / "eningitis kasino"atosa
k$odo"a
tu"o glo"us %ugulae
osteo"a ,"ukosel-

Siste"a 0entikule
sista koloid
!a!ilo"a !leksus k$ooid
e!endi"o"a
ge"ino"a
teato"a
"eningio"a
!ineosito"a/!ineo#lasto"a
astosito"a

Daea$ Pineal
e!endi"o"a
ge"ino"a
teato"a
"eningio"a
!ineosito"a/!ineo#lasto"a
astosito"a

Fossa Posteio
ekstinsik1 neuile""o"a ,3III* 3-
"eningio"a
sista e!ide"oid/de"oid
sista aak$noid
intinsik 1 "etastasis
$e"angio#lasto"a
0
"edullo#lasto"a 2
astosito"a 2 1 see#elu"
#atang otak
2 !edo"inan !ada anak(anak&

ETIOLOGI

Pen+e#a# dai ke#an+akan tu"o otak teta! tidak dike(
ta$ui* na"un #e#ea!a tu"o* fakto !edis!osisin+a di(
keta$ui1
$radiasi Kranial: Penga"atan %angka !an%ang setela$ a(
diasi ke!ala "en+eluu$ ,antaan+a untuk tinea ka!itis-
"e"!eli$atkan !eninggian insidens tu"o %inak "au!un
ganas) astosito"a* "eningio"a&
Terapi $mmunosupressif: Meninggikan insidens li"fo"a
dan tu"o li"foetikule&
%eurofibromatosis: .ekaitan dengan !eninggian insidens
glio"a saaf o!tik seta "eningio"a&
Sklerosis Tuberosa: #e$u#ungan dengan !e"#entukan as(
tosito"a su#e!endi"al&

INSIDENS

Se#agai 'onto$* ta#el #eikut dia"#il dai Ada"s*
Ga$a" dan Do+le*456* !o!ulasi 6&7 %uta* dala" !esen1

Supratentorial &e'asa Anak
Astosito"a ana!lastik 89 7
,te"asuk glio#lasto"a
"ultifo"e-
Meningio"a :; (
Metastasis :6 (
Astosito"a 5 7
Adeno"a !ituitai 8 (
Kaniofaingio"a : :<
Oligodendoglio"a : :
Sista koloid =: (
Li"fo"a =: (
Lain(lain : >

$nfratentorial &e'asa Anak
Neuile""o"a ? (
Metastasis 8 (
He"angio#lasto"a 6 (
Astosito"a : 67
Meningio"a : (
Medullo#lasto"a : 68
De"oid/e!ide"oid : :
E!endi"o"a : ?
Lain(lain : 8

6
(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
Total #asien dalam ( tahun )*+ *,

GAM.ARAN KLINIS

Ge%ala 'endeung ti"#ul !ela$an* #eta$a! "e"#uuk da(
la" #e#ea!a "inggu atau #e#ea!a ta$un* tegantung de(
a%at keganasan ,#andingkan dengan onset akut +ang te(
%adi !ada -erebro.as-ular a--ident diikuti !e#aikan
#eta$a! #ila !asien #eta$an $idu!-& Kadang(kadang tu(
"o "ena"!ilkan ge%ala akut aki#at !edaa$an atau te(
#entukn+a $idosefalus&

Tu"o su!atentoial Tu"o infatentoial

/((((((( Efek "assa (((((((/ o#stuksi
@ @ %alu ASS
@(((B Tanda dan ge%ala =(((@
@ !eninggian TIK @
@ @
/(((B Heniasi tentoial @
@ @
C @
Heniasi tonsille =(/

/(((((( Keusakan fokal (((/
@ @
@(((((((B E!ile!si @
@ @
/(((((B Gangguan fungsi =((/
@ @ @ @
@ @ @ @
Keusakan saaf =(/ @ @ /(B Keusakan saaf
kanial I ( 3I C C Kanial III ( DII
See#al See#ele

Efek Klinis ,li$at #a#(#a# se#elu"n+a-

#eninggian T$K: n+ei ke!ala* "unta$* ede"a !a!il&

#ergeseran otak: !e#uukan tingkat kesadaan* dilatasi
!u!il&

/pilepsi: te%adi !ada <9 !esen !asien dengan tu"o o(
tak& .isa u"u"* fokal* atau fokal #eke"#ang "en%adi u(
"u"&
.angkitan !asial "e"#antu lokalisasi lokasi tu(
"o1
( .angkitan "oto Ea'ksonian ti"#ul dai koteks "oto*
tonik atau klonik* di"uka atau anggota kontalateal&
( .angkitan sensoi ti"#ul dai koteks sensoi dan "e(
,-
n+e#a#kan #aal dan tingling "uka dan anggota konta(
lateal&
( .angkitan 0isual atau auditoi se%ati %aang&
( .angkitan !atial ko"!leks ,lo#us te"!oal- ti"#ul
dai lo#us te"!oal "edial* "e"#entuk $alusinasi 0i(
sual atau auditoi* !easaan asa a#no"al* !easaan
'e"as* de%a 0u* tidak fa"ilie atau de!esonalisasi
seta auto"atis"e&

Gangguan 0ungsi:

Supratentorial

Lo#us Fontal1
( Kele"a$an "uka* lengan* tungkai kontalateal
Disfasia eks!esif ,$e"isfe do"inan-
Peu#a$an !esonalitas1
ta#iat antisosial
ke$ilangan in$i#isi
ke$ilangan inisiatif
gangguan intelektual
((F dite"ukan de"ensia teuta"a #ila ko!us kalo(
su" tekena
,tekenan+a %alu fonto(!onto(see#ele "ungkin "e(
n+eu!ai !en+akit see#ele-

Lo#us Te"!oal1
( Disfasia ese!tif ,$e"isfe do"inan-
Defek la!ang !andang* kuadantano!ia $o"oni" atas

Lo#us Oksi!ital1
( Defek la!ang !andang* $e"iano!ia $o"oni"

Ko!us Kalosu"1
( Sindo"a diskoneksi
A!aksia
.uta kata(kata

Lo#us Paietal1
( Gangguan sensasi1
lokalisasi sentu$
diski"inasi dua titik
geak !asif
asteeognosis
inatensi sensoi
Gangguan la!ang !andang* kuadantano!ia $o"oni" #aGa$
He"isfe do"inan1 disfasia ese!tif
konfusi kii/kanan
agnosia %ai
akalkulia
agafia
He"isfe nondo"inan1 a!aksia
agnosia

,,
Hi!otala"us/Pituitai1
( Disfungsi endokin

Tu"o su!atentoial "ungkin langsung "eusak saaf
kanial I dan II& Penekanan atau in0asi !ada sinus ka(
0enosus "ungkin "engenai saaf kanial III(3I&
$nfratentorial

Otak Tenga$/.atang Otak1
( Lesi saaf kanial III(DII
Tanda taktus !an%ang* "oto dan sensoi
Pe#uukan tingkat kesadaan
Te"o ,nukleus "ea$-
Gangguan geak "ata
A#no"alitas !u!il
Munta$* tesedu ,"edulla-

See#elu"1
( Langka$ ataksik
Te"o intensi
Inkoodinasi
Disati
Nistag"us

Tu"o #atang otak intinsik #elaGanan dengan +ang eks(
tinsik* le#i$ seing "eni"#ulkan tanda taktus !an%ang
,"oto dan sensoi- !ada aGal !e%alanan !en+akit&

PEMERIKSAAN

Foto toaks dan LED1 Tinggin+a insidens tu"o "etasta(
tik "en+e#a#kan !e"eiksaan ini diGa%i#kan !ada !asien
+ang diduga dengan tu"o intakanial&

Foto tengkoak1

Kalsifikasi
oligodendoglio"a
"eningio"a ,'ai %uga $i!eostosis tulang sekitan+a-
kaniofaingio"a

!esi Osteolitik
tu"o tulang !i"e atau sekunde
de"oid/e!ide"oid
k$odo"a
kasino"a nasofaingeal
"ielo"a
etikulosis

Tanda #eninggian T$K
diastasis sutua ,!ada #a+i-
,2
ga"#aan 4#eaten #ass4* nilain+a te#atas kaena
#isa te%adi se'aa no"al !ada anak(anak dan #e(
#ea!a oang deGasa
eosi klinoid !osteio ,"ungkin %uga te%adi aki#at
tekanan lokal* "isaln+a kaniofaingio"a
!egesean !ineal ,!astikan #ukan kaena otasi fil"-

1T s-anning
!okasi
"isaln+a fontal* oksi!ital dll
( ekstinsik1 dilua %aingan otak* "isal "eningio"a
( intinsik1 didala" %aingan otak* "isal astosito"a

/fek "assa
!egesean gais tenga$
ko"!esi 0entikule
$idosefalus ,sekunde te$ada! lesi 0entikel ketiga
atau fossa !osteio-

/fek Terhadap Tulang 2erdekatan
"isal $i!eostosis aki#at "eningio"a

!esi Singel atau "ultipel
"isal "ulti!el* ke"ungkinan "etastasis

/fek #enguatan Kontras
"isal tak ada1 astosito"a dea%at enda$
iegule1 astosito"a ganas
$o"ogen1 "eningio"a

1T s-an definisi tinggi ,le#a anta sli-e se"!it-
.eguna untuk "endeteksi tu"o o#ital* !ituitai dan
fossa !osteio

3ekonstruksi Koronal dan Sagital4
AT s'an koronal langsung
.eguna untuk "e"!eli$atkan !eluasan 0etikal dan
$u#ungan tu"o* teuta"a #ila inta0entikule atau
ti"#ul dai fossa !ituitai atau dasa tengkoak&

Angiografi:
Halau angiogafi #isa "ena"!ilkan blush tu"o atau
!egesean !e"#ulu$* $an+a kadang(kadang di!elukan
untuk "elengka!i $asil 1T s-an& Pada #e#ea!a kasus
di!elukan untuk info"asi !a#eda$ se!eti "engeta(
$ui !e"#ulu$ !en'atu tu"o* atau tekenan+a atau kon(
stiksi !e"#ulu$ uta"a ole$ tu"o&

".3.$
Mungkin le#i$ #aik dai 1T s-an* teuta"a #asis teng(
koak&

Sidik $sotop
,3
.eguna #ila tidak "e"iliki 1T s-anner* na"un tidak
#isa "e"#edakan asal tu"o&

#emeriksaan 1SS
Pungsi lu"#a konta indikasi #ila ada dugaan tu"o
intakanial& .ila ASS dida!at dai su"#e lain* "i(
sal dainase 0entikule atau saat o!easi !intas*
!e"eiksaan sitologis "ungkin akan "ena"!ilkan sel
tu"o&
#enanda Tumor
Usa$a untuk "en'ai su#stansi +ang "enun%ukkan !e(
tu"#u$an tu"o s!esifik dai daa$ atau ASS te#atas
!ada $u#ungan antaa !eninggian alfa feto !otein dan
gonadotofin k$oionik "anusia dengan ge"ino"a 0en(
tikel ketiga +ang "e"#antu diagnosis& Peke"#angan
anti#odi "onoklonal* dengan !e#aikan !ada sensiti0i(
tasn+a "ungkin "e"#eikan !endekatan +ang #e"anfaat
untuk lokalisasi tu"o seta identifikasin+a di"asa
+ang akan datang&

PENIE.A. LAIN LESI MASSA INTRAKRANIAL SELAIN TUMOR

3askule
$e"ato"a
aneuis"a aksasa
"alfo"asi ateio0enosa
infak dengan ede"a
to"#osis 0ena

Tau"a
$e"ato"a
kontusi

Infeksi
a#ses
tu#ekulo"a
sakoidosis
ensefalitis

Sista
aak$noid
!aasitik ,$idatid-

PENGELOLAAN
Tea!i Steoid

Steoid se'aa da"atis "enguangi ede"a sekeliling tu(
"o intakanial* na"un tidak #eefek langsung te$ada!
tu"o&
Dosis !e"#e#anan dekasa"etason :6 "g& i0* diikuti
8 "g& J&i&d& seing "enguangi !e#uukan klinis +ang
,9
!ogesif dala" #e#ea!a %a"& Setela$ #e#ea!a $ai
!engo#atan* dosis dikuangi #eta$a! untuk "enekan i(
siko efek sa"!ing +ang tak di$aa!kan&
Tu"o selle atau !aaselle kadang(kadang ta"!il
dengan insufisiensi steoid& Pada !asien ini !elin(
dungan steoid "eu!akan saat "utlak tindakan aneste(
tik atau o!eatif&

Tindakan O!eatif

Ke#an+akan !asien dengan tu"o intakanial "e"elukan
satu atau le#i$ !endekatan #eda$(saaf& Aonto$n+a anta(
a lain se#agai #eikut1
Kraniotomi: Fla! tulang di!otong dan di#uka dengan
"eli!at&
2urr hole: Untuk #io!si langsung atau steeotaktik&
#endekatan Transsfenoid: Melalui sinus sfenoid kefossa
!ituitai&
#endekatan Transoral: Me"#uang akus atlas* peg odon(
toid dan kli0us "e"#eikan %alan "en'a!ai as!ek ante(
io #atang otak dan -ord se0ikal atas& Eaang digu(
nakan& .iasan+a untuk tu"o letak de!an se!eti ne(
uofi#o"a* k$odo"a&
Kraniektomi: .u $ole diikuti !engangkatan tulang se(
kitan+a untuk "e"!eluas #ukaan* utin digunakan un(
tuk !endekatan !ada fossa !osteio&

Posedu #io!si* !engangkatan tu"o !asial/ deko"!esi
intenal atau !engangkatan total tu"o tegantung asal
dan lokasi tu"o& Tu"o ganas !i"e +ang infiltatif
"en'ega$ !engangkatan total dan seing o!easi dilaku(
kan te#atas untuk #io!si atau deko"!esi tu"o& Pos(
!ek !engangkatan total "e"#aik !ada tu"o %inak se!eti
"eningio"a atau kaniofaingio"a) #ila #an+ak tu"o
+ang tea#aikan* atau #agian tu"o "engenai stuktu
dala"* #isa #eaki#at ekuensi&

Radiotea!i

Saat ini tindakan te$ada! tu"o intakanial "engguna(
kan sala$ satu dai 'aa #eikut1

sina(K "ega0oltase
sina ga"a dai ko#alt
?9
#ekas elekton dai akseleato linea
!atikel +ang di!e'e!at dai sikloton* se!eti neuton*
nuklei dai $eliu"* !oton

Se#agai altenatif* tu"o ditindak dai dala"
,#ak$itea!i- dengan "engi"!lantasikan #uti adioak(
tif se!eti +tiu"
>9
&
Kontas dengan "etoda tua dengan 4tea!i sina(K
dala"4* te$nik "oden "e"#eikan !enetasi %aingan le(
#i$ dala" dan "en'ega$ keusakan adiasi te$ada! !e(
,/
"ukaan kulit&
Efek adiotea!i tegantung dosis total* #iasan+a
$ingga ?&999 ad* dan duasi !engo#atan& Haus teda!at
kesei"#angan te$ada! isiko !ada stuktu no"al se(
kita& U"u"n+a* "akin 'e!at sel "e"#ela$* "akin #esa
sensiti0itasn+a& Radiotea!i teuta"a #enilai !ada !e(
ngelolaan tu"o ganas) astosito"a "aligna* "etastasis*
"edullo#lasto"a dan ge"ino"a* na"un %uga #e!ean !en(
ting !ada #e#ea!a tu"o %inak) adeno"a !ituitai* ka(
niofaingio"a& Kaena #e#ea!a tu"o "en+e#a "elalui
%alu ASS se!eti "edullo#lasto"a* iradiasi seluruh ak5
sis neural "enekan isiko te%adin+a ekuensi dala"
selang Gaktu singkat&

Komplikasi 3adioterapi: Setela$ tindakan* !e#uukan
!asien #isa te%adi kaena #e#ea!a $al1

sela"a tindakan1 !eningkatan ede"a* e0esi#el
setela$ #e#ea!a "inggu/#ulan1 de"ielinasi
ena" #ulan(:9 ta$un1 adionekosis* ie0esi#el
,#iasan+a satu $ingga dua ta$un-

Ko"!likasi seu!a "ungkin "engenai -ord s!inal setela$
iadiasi tu"o s!inal&

Sensitiser sel hipoksik: Saat adiotea!i* #agian dai
!oses destuktif adala$ kon0esi oksigen ke ion $id(
oksil& Adan+a aea $i!oksik didala" %aingan tu"o "e(
na"#a$ adioesistensi& Penggunaan sensitise sel $i(
!oksik se!eti "isonidaLol* #etu%uan "eningkatkan sen(
siti0itas didala" egio ini& Manfaat Lat ini "asi$ da(
la" !enga"atan&

K$e"otea!i

Manfaatn+a #elu" %elas& Iang #iasan+a digunakan adala$
.ANU* AANU* "etil AANU* !oka#aLin* 0inkistin dan "e(
toteksat&
O#at k$e"otea!eutik ideal adala$ "e"#unu$ sel tu(
"o se'aa selektif) na"un es!on sel tu"o #ekaitan
langsung dengan dosis& Tak da!at di$indakan* dosis
tinggi "en+e#a#kan toksisitas 6bone marro'6& Dala"
!aktek* kegagalan "eni"#ulkan tanda de!esi 4"aoG4
,antaa lain leuko!enia- "enun%ukkan dosis +ang tidak
adekuat&
Efek sa"!ing "eintangi !e"akaian k$e"otea!i !ada
tu"o %inak atau 4dea%at enda$4& Pada !asien dengan
tu"o ganas* #e#ea!a !enelitian "enun%ukkan tea!i
tunggal atau ko"#inasi "eng$asilkan #e#ea!a e"isi tu(
"o* na"un !enelitian tekontol a'ak "e"!eli$atkan
$asil +ang tak sesuai& Pada astosito"a "aligna* .ANU
"ungkin #e"anfaat sedang& Pada "edullo#lasto"a* tea!i
ko"#inasi AANU dan 0inkistin "ungkin "e"!ela"#at e(
,1
kuensi&

Anti#odi Monoklonal

Te$nik !oduksi anti#odi "onoklonal "e"#ei $aa!an
+ang le#i$ #aik dala" "engelola tu"o ganas* Galau
!engangkutan dan lokalisasin+a "asi$ "eu!akan "asa(
la$& Anti#odi "onoklonal #e!ea" se#gai kaie* +ang
"e"#aGa o#at sitotoksik* toksin atau adionuklida lang(
sung kedaea$ tu"o&

PROGNOSIS

Tegantung %enis tu"o s!esifik&
TUMOR INTRINSIK HEMISFER SERE.RAL

*umor inrinsi+ berasal dari dalam &aringan oa+.

ASTROSITOMA

)srosioma er&adi pada semua usia, ersering anara
9-(1- ahun. %ria3wania A 23,.
'okasi primer: Diemu+an insidensnya sebanding pa(
da regio fronal, emporal, parieal dan alami+, namun
+urang sering di lobus o+sipial. Klasifi+asi mi+ros+o(
pi+ dibagi empa ing+a <Kernohan 8(8=>, namun +ee(
paannya erbaas. %en&elasan paling pra+is unu+ +li(
nisi adalah membagi umor +edalam 2maligna2 dan 2dera(
&a rendah2.

Astosito"a Maligna/Glio#lasto"a Multifo"e

)srosioma maligna <dera&a 888'8=> dan glioblasma
muliforme <dera&a 8=> merupa+an lebih dari 9- persen
dari semua umor primer inra+ranial. $sia insidens
pun4a+ adalah // ahun. *umor ini menginfilrasi oa+
se+iar se4ara luas@ umbuh 4epa. %ada auopsi, peme(
ri+saan mi+ros+opi+ menun&u++an penyebaran +ebanya+
empa yang &auh. 7/ persen memperliha+an penyebaran
+ehemisfer +onraleeral. "eberapa memperliha+an umor
+orpus +alosal bilaeral aau 2asrosioma +upu(+upu2.
Saa operasi ampa giri mendaar dan pu4a. )rea ne+(
roi+ sering bergabung membenu+ rongga sisi+.

Astosito"a Dea%at Renda$

,7
)srosioma dera&a rendah <dera&a 8'88> merupa+an ,9
persen dari semua umor primer inra+ranial dan er&adi
pada usia yang lebih muda dibanding yang maligna <se(
+iar 9- ahun>. *umor ini umbuh difus dan lamba ser(
a dibangun oleh sel asrosi berdiferensiasi bai+ dan
dibagi +edalam &enis fibrilari, prooplasmi+, dan ge(
misosii+. Balau 2&ina+2, ia menginfilrasi oa+ se+i(
ar se4ara luas sera ida+ mempunyai epi aau +apsul
yang &elas. ;enis beri+u, asrosioma pilosii+ <aau
&u5enil>, er&adi diregio hipoalami+, saraf opi+ dan
serebelum. Karena rese+si parsial er+adang menyebab+an
penyembuhan, ada yang menganggap asrosioma pilosii+
sebagai 2hamaroma2 dibanding umor se&ai. %ada asro(
sioma fibriler, umor ampa+ +eras, seperi +are, de(
ngan aau anpa daerah sisi+. Menginfilrasi oa+ se(
+iar, namun dengan efe+ massa dan +erusa+an neuronal
minimal.

Ga"#aan Klinis

)srosi mung+in ampil dengan3

epilepsi
anda dan ge&ala +erusa+an oa+ fo+al@ disfasia, he(
miparesis, perubahan personal.
anda dan ge&ala peninggian *8K@ nyeri +epala, mun(
ah,pene+anan ing+a +esadaran

Dengan +e+e4ualian epilepsi, ge&ala biasanya im(
bul berahap, ber&alan beberapa minggu, bulan aau a(
hun, +e4epaan erganung dera&a +eganasan. %erburu+an
mendada+ menun&u++an perdarahan pada daerah ne+roi+.
%ada pasien dengan epilepsi yang sudah berlangsung la(
ma, per+embangan yang 4epa ge&ala selan&unya mung+in
a+iba perubahan +eganasan pada lesi yang semula 2dera(
&a rendah2.

Pe"eiksaan

(oto polos tengkorak: bernilai erbaas@ pergeseran pi(
neal yang ber+alsifi+asi aau erosi dorsum sella menun(
&u++an adanya massa inra+ranial.

)* s&an: menun&u++an 5ariasi@ umumnya lesi maligna dan
dera&a rendah menun&u++an +ara+er berbeda.
%ada asrosioma maligna'glioblasoma muliforme
di&umpai daerah berdensias 4ampuran, penguaan iregu(
ler dengan +onras. *a+ ada daerah pembaas anara u(
mor dan oa+ menun&u++an infilrasi. Daerah senralnya
berdensias rendah menun&u++an area ne+roi+ aau ruang
sisi+@ masing(masing ida+ diper+ua oleh +onras. C(
fe+ massa berupa +ompresi 5enri+uler sera pergeseran
,0
garis engah yang &elas. Daerah se+iarnya berdensias
rendah menun&u++an edema aau umor infilraif
%ada asrosioma dera&a rendah ampa+ daerah den(
sias rendah, biasanya ida+ diper+ua +onras, menun(
&u++an lesi infilraif dera&a rendah@ dee+si sering
suli pada ahap dini. *er+adang er&adi +alsifi+asi.
"eberapa umor dera&a rendah mense+resi+an 4airan yang
bisa mengelilingi lesi3 2asrosioma sisi+a &ina+2.

Pengelolaan

%engelolaan ber5ariasi unu+ pasien dengan lesi massa
yang menyebab+an peninggian *8K aau anda(anda fo+al,
dan unu+ yang ampil dengan epilepsi a+iba umor in(
filraif yang +e4il.

a. #asien dengan peninggian T$K atau tanda5tanda fokal

*erapi !teroid: Dosis pembebanan ,2 mg. i.5. dii+ui 9
mg. D.i.d. mengurangi edema periumoral dan bera+iba
perbai+an ge&ala se4ara 4epa. Seelah beberapa hari,
dosis diurun+an berahap unu+ men4egah o+sisias.

+onfirmasi ,iagnosis: )* s&an sa&a &arang men4u+upi un(
u+ mendiagnosis umor maligna dengan +epasian sempur(
na. *a+ adanya +onfirmasi asal lesi bisa bera+iba in(
da+an yang ida+ epa dari +elainan &ina+ seperi ab(
ses, uber+uloma, aau sar+oidosis aau penghindaran
radioerapi erhadap lesi sanga radiosensiif seper(
i limfoma. ;adi pengambilan &aringan unu+ pemeri+saan
hisologis adalah esensial. 8denifi+asi &enis umor
dan dera&anya bai+ dengan biopsi burr hole aau erbu(
+a memberi+an pengarah prognosi+ dan membanu inda+an
selan&unya.

-iopsi -urr hole: Kanula oa+ Dandy diinsersi+an +edae(
rah abnormal <er+adang erasa perbedaan +onsisensi>
hingga bisa mela+u+an aspirasi se&umlah +e4il &aringan
unu+ pemeri+saan segera <apus aau se+si dingin> dan
unda <se+si parafin>. %emberian seroid hanya sedi+i
men4egah risi+o, namun er+adang biopsi bera+iba aau
memperbera defisi fo+al aau menyebab+an perdarahan
faal. Disamping iu aspirasi 4airan dari ruang sisi+
memberi+an de+ompresi emporer.
$nu+ lesi dalam yang a+ bisa di4apai <seperi
hipoalamus>, meoda sereoa+i+ yang diunun )*
s&an, memung+in+an pelea+an +anula se4ara a+ura pada
daerah yang diu&u. Balau mengurangi +erusa+an &aring(
an, 4onoh &aringan yang +e4il membua pemeri+saan his(
ologis men&adi suli.
Dera&a +eganasan ber5ariasi dari daerah +edaerah
dalam sau lesi dan ini membaasi +eepaan biopsi. "i(
la emuan ber5ariasi, daerah dengan ing+a +eganasan
,6
eringgi menun&u++an dera&a umor.

+raniotomi: !lap ulang dibali+ diaas regio yang ber(
sang+uan hingga dapa menginspe+si langsung permu+aan
+ore+s. Dila+u+an unu+ biopsi erbu+a, de+ompresi u(
mor inernal dan lobe+omi.
Eperaor harus menginsersi+an +anula oa+ +edaerah
abnormal unu+ mendapa+an biopsi 2erbu+a2, membu+a
rongga umor, dan membuang &aringan sebanya+ yang mung(
+in, de+ompresi inernal, aau sesuai +onfirmasi his(
ologi dila+u+an lobe+omi <fronal, o+sipial aau
emporal nondominan> dengan harapan sebagian besar &a(
ringan umor erang+a.

.adioterapi: %aling a+if pada umor maligna yang um(
buh 4epa, dera&a 888 dan 8=. #adioerapi memperpan(
&ang usia, namun ida+ menyembuh+an

+hemoterapi: "erbagai +ombinasi agen +hemoerapeui+
<seperi "CN$, /(fluorourasil, %C=> sudah diguna+an da(
lam perawaan asrosioma maligna dan glioblasoma mul(
iforme. Balau sebagian umor a+ diragu+an lagi ber(
rea+si erhadap +hemoerapi, peneliian gagal memperli(
ha+an perpan&angan hidup yang berma+na.

Pe"ili$an Tindakan dan Pognosis

Seelah memasi+an diagnosis, inda+an selan&unya er(
ganung dera&a +eganasan, lo+asi umor, beranya sei(
ap defisi neurologis dan usia pasien. Kualias hidup
harus dipi+ir+an seperi &uga durasinya.

Astrositoma maligna/glioblastoma multiforme: Balau eh(
ni+ modern, umor primer erbanya+ ini eap mempunyai
prognosis yang sanga e+srem, dengan ida+ mengindah(
+an inda+an yang dipilih.
Balau banya+ +ema&uan dalam inda+an operasi agre(
sif, manfaanya eap a+ meya+in+an. #ese+si luas u(
mor memperpan&ang usia hanya sau hingga dua bulan@ da(
lam sau ahun, persenasi pasien yang hidup sedi+i
ber5ariasi, a+ peduli rese+si aau biopsi yang dila+u(
+an. %engang+aan leng+ap ida+ mung+in@ bah+an hemis(
fere+omi gagal a+iba penyebaran inerhemisferi+.
#adioerapi memperliha+an efe+ yang besar, mem(
perpan&ang usia iga hingga empa bulan.
Kebi&a+sanaan pengelolaan sanga ber5ariasi.
Se4ara umum, reseksi parsial atau lengkap <dengan
radioerapi> dila+u+an unu+3

pasien muda
pasien dengan lesi yang dapa di4apai,
misalnya +uub fronal
pasien dengan ge&ala e+anan,
2-
eapi belum ada anda fo+al

Sedang+an biopsi burr hole diagnostik sa&a 4u+up unu+3

pasien ua
pasien dengan +e4a4adan yang nyaa
misalnya disfasia bera

/enis tindakan lama hidup rata0rata "bulan%
(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
"iopsi burr hole 3(9
#ese+si umor 1
"iopsi burr hole F radioerapi 1(0
#ese+si umor F radioerapi 6(,-

Astrositoma derajat rendah: "ila biopsi menun&u++an as(
rosioma dera&a rendah < dera&a 8(88>, prognosis re(
laif lebih bai+, namun masa hidup raa(raa hanya dua
ahun unu+ dera&a 88 dan empa ahun unu+ dera&a 8.
%ada beberapa +eadaan, pasien hidup lebih dari 2- a(
hun. "ila )* s&an memperliha+an massa umor berbaas
&elas, dapa lalu dila+u+an operasi de+ompresi yang la(
ya+@ beberapa, infilrasi umor difus a+an membaasi
rese+si umor. "eberapa ahli mengan&ur+an radioerapi
walau sensii5iasnya erbaas.

b. #asien dengan hana bergejala epilepsi

Daerah +e4il berbaas ida+ &elas dengan densias ren(
dah pada )* s&an, anpa penguaan +onras, men4uriga+an
a+an asrosioma dera&a rendah. %ada pasien ini, biop(
si harus diunda hingga )* s&an ulang aau adanya anda
fo+al yang menun&u++an progresi.

OLIGODENDROGLIOMA

;auh lebih &arang dibanding asrosioma. *er&adi pada
usia sedi+i lebih muda <3-(/- ahun>, dan biasanya me(
ngenai lobus fronal. Kadang(+adang mengenai dinding
5enri+uler a+iba penyebaran melalui CSS. Kalsifi+asi
radiologis er&adi pada 9- persen.
"erbeda dengan asrosioma, epi umor sering am(
pil &elas. *ing+a +e4epaan perumbuhan dan +eganasan
oligodendroglioma ber5ariasi. "anya+ umor memperliha(
+an gambaran hisologis 4ampuran dengan daerah perubah(
an asrosii+ ersebar dianara oligodendroglia. %ende(
ra&aan dienu+an oleh +omponen asrosii+nya. %eru(
bahan maligna menyebab+an gambaran hisologis menyeru(
pai glioblasoma muliforme.

2,
Pengelolaan

Sesuai dengan asrosioma. *umor dera&a rendah lebih
mengunung+an bila dila+u+an e+sisi leng+ap aau parsi(
al. %ada omor maligna, radioerapi mung+in berefe+ ba(
i+.

ASTROSITOMA HIPOTALAMIK

*umor hipoalami+ biasanya er&adi pada ana+(ana+@ bi(
asanya asrosioma &enis pilosii+ <&u5enil>.
:ambaran +linis berma4am benu+. Mulanya ampa+ a(
na+ gagal unu+ umbuh dan men&adi +urus +ering. Mung(
+in ampa+ peranda panhipopiuiarisme. Dapa er&adi
fase anaboli+ dimana bera+iba obesias bersamaan de(
ngan diabees insipidus dan puberas yang erlamba.
%erumbuhan umor +eaas dapa mengobsr+si fora(
men Monro dan menimbul+an hidrosefalus. %engenaan regio
uberal bera+iba puberas pre+o+s dengan per+embangan
+ara+erisi+ se+sual se+under pada ana+ mung+in er&a(
di pada usia beberapa ahun sa&a. %erluasan +ebawah
mengin5asi +hiasma opi+ dan menyebab+an gangguan peng(
lihaan.

Pengelolaan

.o+asi lesi men4egah inda+an operasi@ biopsi sereo(
a+i+ membanu idenifi+asi umor. "ila er&adi hidro(
sefalus, pinas 5enri+uloperioneal'arial bilaeral
mengurangi ge&ala e+anan. #adioerapi ida+ &elas man(
faanya.

TUMOR METASTATIK

Semua umor ganas mung+in bermeasase +eoa+. Melanoma
ganas memperliha+an fre+uensi eringgi <1- G pasien>@
ini berbeda dengan umor ser5i+s aau uerus dimana +u(
rang dari iga persen bermaasasis +einra+ranial. *u(
mor inra+ranial measasis yang ersering berasal dari
bron+hus dan breast@ dari pasien dengan +arsinoma ini,
2/ persen bermeasase inra+ranial. .o+asi primer u(
mor umumnya bron+hus, susu, gin&al, iroid, lambung,
prosa, esis dan melanoma.
Hingga pada /- persen pasien, umornya mulipel.

Pen+e#aan

"iasanya hemaogen. *er+adang measasis +eleng+ung
eng+ora+ menimbul+an nodula aau pla+ diaas permu+aan
dural.
22

Lokasi Intakanial

*igaperempanya er&adi dihemisfer serebral, dan seper(
empanya diserebelum. *er+enanya dinding 5enri+uler a(
au erembusnya siserna basal menyebab+an penyebaran
sel umor sepan&ang &alur CSS. Ma+ros+opi+ ampa+ di+e(
lilingi edema yang &elas, epi yang berbaas egas, dan
daerah ne+roi+ membenu+ rongga sisi+ berisi 4airan
seperi pus.

Ga"#aan Klinis

%asien dengan umor measai+ supraenorial bisa am(
pil dengan epilepsi, aau dengan anda dan ge&ala +eru(
sa+an fo+al aau peninggian *8K. Measasis +eserebelum
dibi4ara+an pada pembi4araan umor measasis serebe(
lum. Meningiis +arsinomaosa menyebab+an palsi saraf
+ranial singel aau mulipel dan mung+in mengobsru+si
aliran CSS.

Pe"eiksaan

)* s&an memperliha+an lesi singel aau mulipel berba(
as egas dengan berbagai u+uran. Sering area berdensi(
as rendah yang luas, menun&u++an edema, mengelilingi
lesi. .esi measai+ biasanya diper+ua oleh +onras.
*ampilan seperi 4in4in mirip dengan abses, namun din(
dingnya ireguler dan ebal.
%ela4a+an lesi primer harus men4a+up pemeri+saan
+linis dan foo ora+. %emeri+saan lain ermasu+ peme(
ri+saan barium, )* s&an abdominal, ulrasonografi dan
spuum sera siologi urin nilainya diperanya+an, +e(
4uali ada indi+asi +linis.

Pengelolaan dan Pognosis

a# 'esi soliter: "ila umor erlea+ didaerah yang er(
&ang+au, e+sisi leng+ap dii+ui radioerapi memberi+an
hasil yang bai+, masa hidup biasanya erganung luasnya
+elainan e+sra+ranial dan +emampuan berrea+si erhadap
pengobaan dibanding dengan re+urensi inra+ranial.
Se4ara umum, pasien dengan anpa bu+i adanya +an(
ser sisemi+ lainnya, periode masa hidup raa(raa men(
4apai dua ahun seelah operasi inra+ranial. %asien
dengan bu+i +elainan sisemi+ lain, hasilnya +urang
bai+ dengan masa hidup raa(raa delapan bulan.

b# 'esi multipel: %ada pasien ini, pengang+aan opera(
if &arang dila+u+an aau memung+in+an. *ida+ ada +era(
23
guan aas diagnosisnya <sing+ir+an yang mempunyai gam(
baran serupa3 abses mulipel aau uber+uloma>, +emudi(
an dila+u+an iradiasi seluruh oa+.

LIMFOMA ,MIKROGLIOMATOSIS-

*umor singel aau mulifo+al er&adi didaerah hemisfer.
"eberapa merupa+an lesi dis+rea, lainnya mengin5asi
luas oa+ se+iarnya. Cenderung imbul pada pasien de(
ngan immunosuppresi. Hisologis memperliha+an selubung
sel rei+ulum primiif se+iar dan menon&ol +eluar dari
pembuluh darah.
)* s&an memperliha+an bai+ daerah densias rendah
yang ida+'sedi+i diper+ua aau daerah hiperdens ho(
mogen yang sanga diper+ua oleh +onras. Muliplisias
&uga men4uriga+an limfoma.

Pengelolaan

"iopsi memasi+an asal lesi. #adioerapi bisa berhasil
dramais.

GANGLIOGLIOMA

*umor &arang, er&adi pada usia lebih muda <H3- ahun>,
erbenu+ dari perumbuhan neuronal abnormal ber4ampur
dengan +omponen glial. %roporsi seiap +omponen ber5a(
riasi. %erumbuhannya lamba dan perubahan +eganas &a(
rang@ bila er&adi, mung+in yang ber+embang adalah +om(
ponen glial.
%engelolaan seperi pada asrosioma dera&a ren(
dah.

NEURO.LASTOMA

Se4ara &arang er&adi inra+ranial pada ana+ H,- ahun.
Sanga seluler, lesi maligna yang dibangun oleh sel
bundar +e4il, sebagian memperliha+an diferensiasi neu(
ronal.
TUMOR EKSTRINSIK HEMISFER SERE.RAL

*umor e+srinsi+ berasal dari luar subsansi oa+.

MENINGIOMA

29
Merupa+an seperlima dari umor inra+ranial primer.
*umbuh lamba dan berasal dari granulasi ara+hnoid.
*erlea+ dalam +onsenrasi erbesar se+iar sinus 5ena,
namun &uga berhubungan dengan 4abang(4abang 5ena permu(
+aan. Karenanya dapa umbuh pada semua daerah meninge(
al. *er+adang mulipel.
*umor didaerah parasagial'falsin +e&adiannya se(
+iar 29 G, +on5e+sias ,0 G, alur olfa+ori ,- G, sup(
raseller ,- G, sayap sfenoid ,0 G, enorial 3 G, fossa
poserior 0 G. Sisanya imbul di fossa media, aap or(
bial, dan 5enri+el laeral.
Meningioma ampil eruama pada +elompo+ usia 9-(
1- dan sedi+i lebih banya+ pada wania. Dasarnya umor
&ina+ walau er+adang mun4ul ganas.

Patologi

"erbagai &enis hisologis@ sinsiial, ransisional,
fibroblasi+ dan angioblasi+@ &enis berbeda dapa am(
pil pada umor yang sama. %embedaan ersebu mempunyai
ari +e4il, walau pening unu+ mengenal 5arian hemang(
ioperisi+ dari +elompo+ angioblasi+ seperi &uga &e(
nis maligna, ini sering menun&u++an perumbuhan yang
4epa dan ing+a re+urensi inggi seelah pengang+a(
an.

*ampilan makroskopik

Dural asal umor biasanya bergabung dengan areria pen(
4au uama. %ermu+aan umor walau sering berlobulasi,
ia berbaas egas dari oa+ se+iarnya dan mele+a ha(
nya melalui 5ena bridging +e4il. Cdema yang &elas se(
ring er&adi pada oa+ dise+elilingnya.
Hiperososis rea+if er&adi pada ulang berde+a(
an, membenu+ pembeng+a+an pada abula dalam. Hiperos(
osis yang mengenai abula luar mung+in menimbul+an
ben&olan yang eraba. ;aringan umor &uga bisa mengin(
filrasi ulang se+iar.

Meningioma En0plak: %ada beberapa pasien,umor bu+annya
umbuh sferis, namun menyebar 2en(pla+2 diaas permu+a(
an dural. ;enis ini sering er&adi pada aspe+ erluar
sayap sfenoid.

Ga"#aan Klinis

Se+iar seperempa pasien meningioma menampil+an epi(
lepsi@ sering dengan +omponen fo+al. Sisanya, onsenya
perlahan dengan efe+ e+anan <nyeri +epala, munah, e(
dema papil> sering imbul sebelum anda neurologis fo(
2/
+al men&adi &elas.
*er&adinya gambaran +has yang imbul, erganung
lo+asi umor3

Parasagital/parafalsin: *umor erlea+ de+a 5ere+s
mengenai area moor dan sensori ung+ai dan +a+i. "ang(
+ian parsial aau +elemahan 2piramidal2 mung+in er&a(
di pada ung+ai <eruama mengenai dorsifle+si +a+i,
lalu fle+si luu dan panggul>. C+sensi lesi melalui
fal+s menimbul+an +elemahan ung+ai bilaeral. *umor
parasagial yang erlea+ lebih +eposerior ampil de(
ngan hemianopia homonim. *umor yang imbul lebih +ede(
pan mung+in membesar sanga luas sebelum menyebab+an
anda fo+al@ er+adang sedi+i gangguan memori, ine(
le+, personalias, ber+embang men&adi demensia bera.

!a1ap sfenoid dalam: *umor mung+in mene+an saraf opi+
dan menga+iba+an gangguan 5isual. %emeri+saan bisa
mendapa+an s+ooma senral aau defe+ lapang pandang
dan arofi opi+. <%ada sindroma !oser Kennedy, umor
menyebab+an arofi opi+ pada sau fundus a+iba pene(
+anan langsung dan edema papil pada lainnya a+iba pe(
ninggian *8K>.
*er+enanya sinus +a5ernosus aau fisura orbial
superior bisa menyebab+an posis dan gangguan gera+ ma(
a <palsi saraf 888,8= dan =8> aau nyeri dan anesesi
fasial <+erusa+an saraf =
,
>. %roposis er+adang er(
&adi a+iba obsru+si 5ena aau perluasan umor +edalam
orbi.

Alur olfaktori: *umor menghan4ur+an bulbus dan ra+us
olfa+ori menyebab+an anosmia unilaeral yang dii+ui
bilaeral. Sering hal ini a+ disadari pasien@ dengan
perluasan umor, er&adi demensia se4ara berahap.

!upraseller: .iha perihal umor seller'supraseller.

Pe"eiksaan

(oto polos tengkorak: *anda peninggian *8K lama, ana(
ranya erosi prosesus +linoid poserior. Hiperososis
ulang, er+adang ampa+ efe+ sunra1 berupa spi+ula
yang radier. Diemu+an +alsifi+asi pada ,/ persen +a(
sus. )lur meningeal media melebar.

)* s&an: *anpa +onras, meningioma ampa+ berbaas e(
gas, densias biasanya lebih inggi aau sama dengan o(
a+ se+iarnya di+elilingi daerah densias rendah <ede(
ma>. Mung+in ampa+ +alsifi+asi.
Dengan +onras, ampa+ penguaan densias yang ho(
mogen.

21

Angiografi: Khas memperliha+an lesi sanga 5as+uler
dengan blush umor yang +has. )ngiografi memberi infor(
masi prabedah pening, seperi lo+asi pembuluh 4au u(
ama seperi pada meningioma sayap sfenoid dalam yang
mung+in mengelilingi dan meng+onsri+si areria +aroid
inernal.
Kaeerisasi sele+if sera embolisasi pembuluh
4au +aroid e+sernal dapa mengurangi 5as+ularias
umor dan mengurangi risi+o operasi aas perdarahan
yang heba.

Pengelolaan

*u&uannya mengang+a umor se4ara leng+ap besera asal(
nya anpa merusa+ oa+ se+iarnya@ namun ini erganung
lo+asi umor sera asalnya. "ah+an pada umor +on5e+si(
as dimana e+sisi leng+ap dural asal dimung+in+an, se(
poong +e4il umor yang erabai+an yang er&epi pada
oa+ berde+aan a+an menimbul+an re+urensi. 8ni erua(
ma er&adi pada meningioma maligna dimana baasnya se(
ring a+ &elas.
%ada meningioma parasagial, umor yang mengenai
bagian seperiga anerior sinus sagial memung+in+an
rese+si oal umor besera asalnya. #ese+si duaperiga
poserior sinus sagial bera+iba risi+o bera infar+si
5enosa bilaeral yang a+ dapa dierima@ pada daerah
ini umor didise+si dari sinus dan asal umor didiaer(
mi.
*umor yang imbul dari dasar eng+ora+ &arang me(
mung+in+an unu+ menge+sisi asalnya. *er+adang usia pa(
sien aau lo+asi umor men4egah operasi aau hanya me(
mung+in+an unu+ pengang+aan yang erbaas@ pada +ea(
daan ini radioerapi sering dila+u+an namun manfaanya
a+ di+eahui. #adioerapi harus dila+u+an pada umor
maligna.

Hasil operasi: Dengan ehni+ modern, moalias operasi
urun hingga /(,- persen erganung posisi dan u+uran
umor.

Rekuensi Tu"o

*erganung eruama pada +eleng+apan pengang+aan. ;e(
nis umor ampa+nya +urang pening walau ing+a yang
inggi dari re+urensi dilapor+an pada 5arian hemangio(
perisii+ dari +elompo+ angioblasi+ seperi halnya u(
mor yang memperliha+an gambaran maligna.
Meningioma re+uren pada hingga seperiga pasien
yang diamai lebih dari ,- ahun.

27
SISTA ARAKHNOID

Sisa ini meng+ole+si 4airan seperi CSS di fisura Syl(
5ian, siserna +hiasmai+a, siserna magna aau diaas
+on5e+sias hemisfer. "eberapa berhubungan dengan meni(
ngiis infe+if sebelumnya yang dii+ui adesi. Namun
+ebanya+an penyebabnya a+ di+eahui. ?ang er&adi pada
fisura Syl5ian mung+in ber+aian dengan agenesis lobus
emporal.
*er+adang sisa ara+hnoid ampil sebagai massa in(
ra+ranial, namun lebih sering di&umpai se4ara +ebeul(
an pada )* s&an.

)* s&an: Memperliha+an lesi berbaas egas berdensias
rendah <densias CSS>,er+adang bere+spansi +eulang
se+iar.

*indakan: Hanya diperlu+an bila efe+ massa men&adi ber(
ge&ala3 marsupialisasi aau pinas sisoperioneal.

SISTA EPIDERMOID/DERMOID

.ebih sering di&umpai difossa poserior, er+adang di(
fisura Syl5ian aau inerhemisferi+. Mung+in ampil de(
ngan epilepsi, gambaran peninggian *8K aau dengan an(
da neurologis fo+al. #upur +e ruang subara+hnoid me(
nyebab+an meningiis +imia.
%ada )* s&an, penguaan yang sanga rendah isi
sisa adalah +has. :e&ala mung+in mengharus+an e5a+ua(
si isi sisa. %engang+aan dinding sisa sering ida+
mung+in dan rea+umulasi a+an er&adi.
TUMOR INTRINSIK FOSSA POSTERIOR

METASTASIS SERE.ELER

%ada dewasa, measasis adalah umor ersering dihemis(
fer serebeler. .o+asi primer sesuai dengan lesi supra(
enorial.

Ga"#aan Klinis

Mung+in imbul se4ara a+u aau ber&alan dalam beberapa
bulan. Hidrosefalus a+iba obsru+si CSS menimbul+an
anda dan ge&ala peninggian *8K. *anda serebeler bisa
20
berupa aa+sia, nisagmus, disarria dan in+oordinasi.
%erluasan +esudu serebeloponin merusa+ saraf +ranial
=(I88, eruama bila erbenu+ pla+ +arsinomaosa.

Pe"eiksaan

)* s&an memperliha+an lesi solid aau sisi+ berbaas
egas erlea+ didalam hemisfer serebeler dan diper+ua
ireguler oleh +onras. Hidrosefalus obsru+i5a sering
ampa+ pada poongan )* s&an yang lebih inggi. *ampa+
5enri+el +eempa ergeser.

Pengelolaan

%engang+aaan se4ara bedah measasis unggal melalui
+ranie+omi subo+sipial memberi manfaa pada pasien
yang umor primernya memberi+an prognosis yang laya+.
#isi+o operasi +e4il@ rese+si hemisfer serebeler e+s(
ensif <pada sau sisi> &arang bera+iba defisi perma(
nen yang bera. Eperasi harus dii+ui radioerapi. Hi(
drosefalus obsru+if persisen memerlu+an operasi pin(
as 5enri+uloperioneal'arial.

HEMANGIO.LASTOMA

*umor berasal 5as+uler er&adi eruama pada usia mene(
ngah@ sedi+i lebih banyal pada pria. %ada beberapa pa(
sien, hemangioblasoma er&adi pada empa lain, yaiu
&ord spinal dan reina dan mung+in ber+aian dengan pa(
ologi lain seperi polisiemia dan sisa pan+reas ser(
a gin&al, penya+i 5on Hippel .indau.
Nodul umor berwarna 4o+la +emerahan, biasa de(
ngan ruang sisi+ berisi 4airan Jano+hrom. %embuluh
abnormal sering ampa+ pada permu+aan serebeler.

Ga"#aan Klinis

*anda dan ge&ala serebeler aau efe+ obsru+si CSS im(
bul perlahan. *er+adang er&adi perdarahan subara+hno(
id. %ada pasien wania, ge&ala sering imbul saa ha(
mil.

Pe"eiksaan

)* s&an memperliha+an daerah sisi+ berbaas egas
berdensias rendah pada serebelum dengan nodul yang
dindingnya sanga diper+ua +onras. Kadang(+adang am(
pa+ lesi yang mulipel.

26

Pengelolaan

%ada +ebanya+an pasien, dila+u+an pengang+aan se4ara
bedah erhadap nodul, namun re+urensi <aau umor lain
diempa lain seperi ulang bela+ang> er&adi pada 2-
persen.

MEDULLO.LASTOMA

*er&adi eruama pada usia +ana+(+ana+, dengan usia
pun4a+ insidens se+iar lima ahun. 8a imbul dari 5er(
mis serebeler dan biasanya meluas +e5enri+el +eempa.
Semuanya sanga maligna dan mudah menyebar melalui &a(
lur CSS, sering menyebar +e5enri+el laeral aau e+a
spinal.

Ga"#aan Klinis

Desru+si 5ermis serebeler menyebab+an aa+sia run+al
dan lang+ah yang sering imbul dalam beberapa minggu.
.ainnya, pasien ampil dengan anda dan ge&ala pe(
ninggian *8K a+iba pembendungan pengaliran CSS. %ada
ana+ sanga muda, +egagalan menemu+an gambaran ersebu
bera+iba bua permanen a+iba edema papil bera.

Pe"eiksaan

)* s&an memperliha+an lesi garis engah isodens pada
5ermis serebeler, mene+an dan menggeser 5enri+el +e(
empa dan sanga diper+ua oleh +onras. %oongan yang
lebih inggi dapa memperliha+an hidrosefalus. %enye(
baran umor melalui CSS harus di4ari.

Pengelolaan

Operasi: *u&uannya mengang+a sebanya+ mung+in umor,
dengan hanya menga+iba+an +erusa+an se+e4il mung+in
pada &aringan se+iar, eruama lanai 5enri+el +eem(
pa. "eberapa pasien memerlu+an pinas CSS, walau ini
memberi+an &alur yang poensial unu+ penyebaran umor.

.adioterapi: Medulloblasoma radiosensiif. Seluruh
a+sis neural diiradiasi unu+ men4a+up semua penyebaran
yang a+ erdee+si.

+hemoterapi: Merupa+an inda+an ambahan yang efe+if,
namun rea+si inisialnya memerlu+an penilaian se+sama.

3-
Pognosis
%ada de+ade era+hir, masa hidup lima ahunnya se+iar
9-(/- persen. Dengan meoda saa ini, diharap a+an me(
ning+a hingga 1-(7- persen.

ASTROSITOMA SERE.ELER

"erbeda dengan asrosioma hemisfer serebral, asrosi(
oma serebeler bisanya umor dera&a rendah &enis fib(
rilari aau pilosii+. *eruama sering pada ana+ dan
memberi+an prognosis yang bai+. *er+adang &enis yang
lebih difus aau anaplasi+ er&adi dengan out&ome yang
+urang bai+. "iasanya erlea+ pada hemisfer serebeler
aau 5ermis, namun er+adang meluas melalui pedun+el
+ebaang oa+. "eberapa mempunyai +omponen sisi+.

Ga"#aan klinis

*anda dan ge&ala serebeler 4enderung ber+embang bera(
hap dalam beberapa bulan@ bila er&adi obsru+si CSS,
pasien mung+in se4ara a+u mendapa+an nyeri +epala, e(
dema papil dan perburu+an dera&a +esadaran.

Pe"eiksaan

)* s&an menun&u++an perubahan densias dan dera&a pe(
nguaan +onras ber5ariasi. Sering daerah sisi+ ber(
densias rendah mengelilingi massa umor. *ampa+ 5en(
ri+el +eempa ergeser.
Pengelolaan

8dealnya, pengang+aan operaif leng+ap adalah usaha
unu+ men4egah agar baang oa+ ida+ di+enai. *umor
pilosii+ 2&u5enil2 sering dengan masa hidup pan&ang.
"ah+an seelah pengang+aan parsial, 2penyembuhan2 per(
nah dilapor+an@ walau hisologisnya serupa dengan yang
er&adi supraenorial, +ara+erisi+ perumbuhannya
nyaa berbeda. Hidrosefalus persisen mung+in memerlu(
+an pinas 5enri+uloperioneal'arial.

ASTROSITOMA .ATANG OTAK

)srosioma &arang imbul dibaang oa+. Kebanya+an &e(
nis fibriler aau pilosii+ dan meluas difus pada regio
ponin. *eruama er&adi pada ana+(ana+ aau dewasa mu(
da.

Ga"#aan klinis
3,

%alsi saraf +ranial dan anda ra+us pan&ang ber+em(
bang berahap sesuai per+embangan umornya. *ing+a +e(
sadaran bisa erganggu.

Pe"eiksaan

)* s&an memperliha+an hilangnya siserna dise+eliling
baang oa+. *ampa+ pergeseran +eposerior 5enri+el
+eempa. %oongan yang lebih aas memperliha+an dila(
asi 5enri+uler. Sering ampa+ daerah dengan densias
rendah dipons.

Pengelolaan

C+splorasi operaif &arang diindi+asi+an. "iasanya ra(
dioerapi dila+u+an anpa pemasian diagnosis se4ara
hisologis.

Pognosis

Kebanya+an pasien mai dalam beberapa ahun, walau be(
berapa berahan hidup hingga 2- ahun dengan 4a4ad mi(
nimum.

TUMOR EKSTRINSIK FOSSA POSTERIOR

NEURINOMA AKUSTIKA / NEUROFI.ROMA

*umor selubung saraf adalah umor infraenorial erse(
ring, merupa+an enam persen dari semua umor inra+ra(
nial primer. "iasanya ampa+ pada usia menengah <9-(/-
ahun> dan er&adi lebih sering pada wania.
)dalah umor yang &ina+, umbuh lamba yang eru(
ama er&adi pada bagian 5esibuler saraf +ranial =888
dan erlea+ disudu serebeloponin@ daerah benu+ ba&i
di+elilingi ulang perosa, pons, dan serebelum. ;arang
imbul dari saraf +ranial =.

Patologi

*erdapa dua &enis umor selubung saraf3

Neurinoma "sin# neurilemmoma$ s&hannoma%: umbuh dari
sel S4hwann, namun umbuh pada permu+aan baang saraf.

32
Neurofibroma: &uga umbuh dari sel S4hwann, namun melu(
as difus pada baang saraf, memisah+an serabu dan fa(
si+ulus saraf.
Neurofibroma merupa+an bagian penya+i 5on #e4+(
linghausen dan mung+in berhubungan dengan lesi lain se(
peri meningioma, senosis a+uadu+us, ber4a+ &afe au
lait. Neurinoma biasanya lesi solier, namun pada 5on
#e4+linghausen dapa di&umpai umor mulipel. %erubahan
maligna er+adang er&adi, lebih sering pada neurofib(
roma.

Ga"#aan klinis

%asien dengan umor a+usi+a sering mengeluh nyeri o+(
sipial pada sisi umor. Sebagai ambahan dapa di&um(
pai +erusa+an saraf =888 menyebab+an uli sensorineural
progresif berahap, yang diemu+an dalam beberapa bulan
aau ahun. =erigo &arang di+eluh+an +arena perumbuh(
an umor yang perlahan memung+in+an +ompensasi. Hal se(
rupa, innius biasanya minimal.
Kelemahan fasial se4ara menge&u+an &arang er&adi
walau &elas er&adi pene+anan saraf =88. Kerusa+an sa(
raf 8I, I dan I88 &arang er&adi namun er+adang umor
yang besar menyebab+an +esulian menelan, perubahan su(
ara dan +elemahan palaal. Kerusa+an saraf = menyebab(
+an nyeri fasial, baal dan paresesia. Depresi refle+s
+orneal adalah anda dini yang pening.
%ene+anan a+uadu+us dan 5enri+el +eempa bisa
menyebab+an hidrosefalus dengan anda dan ge&ala pe(
ninggian *8K. *umor yang besar dapa mene+an serebelum
dan menyebab+an aa+sia, in+oordinasi ipsilaeral dan
nisagmus. Kerusa+an ponin bera+iba hemiparesis +on(
ralaeral.

Pe"eiksaan

*es neuro0otologis: audiomeri, tone de&a1$ lodness re0
&ruitment, dis+riminasi suara, brain stem auditor1 e2o0
ked potential, membanu membeda+an uli +arena defisi
+ondu+if aau +arena defisi sensorineural, bai+ defi(
si +o+hlear maupun rero+o+hlear seperi umor a+us(
i+. *es +alori+@ se4ara ida+ eap menun&u++an iada
aau erganggunya respons pada sisi yang er+ena.

*omografi meatus auditori internal "MA3%: mung+in
memperliha+an erosi dan dilaasi pada sisi yang er+e(
na.

)* s&an: Sering ampa+ dilaasi M)8. Konras i.5. ada(
lah pening +arena umor a+usi+a sering isodens. See(
lah pemberian +onras, umor sanga diper+ua dan er(
33
lea+ de+a M)8. Daerah sisi+ berdensias rendah er(
+adang ampa+. %asien dengan +ompresi 5enri+el +eempa
mung+in memperliha+an dilaasi 5enri+el +eiga dan
5enri+el laeral.
)* s&an meriKamida3 pemasu+an +onras +esiserna
basal <melalui pungsi lumbar aau sisernal> membanu
memasi+an umor a+usi+a +e4il yang mun4ul dari M)8.
%ilihan lain, insuflasi udara dapa diguna+an. *ehni+
)* s&an ini menggani+an ensefalografi miodil@ +egagal(
an miodil memasu+i M)8, se4ara a+ langsung menun&u++an
adanya umor a+usi+a.

Pemeriksaan )!!: Sering memperliha+an +adar proein
inggi, yaiu hingga ,-g'l. %ungsi +onraindi+asi unu+
umor yang besar.

Pengelolaan

*inda+an erhadap umor a+usi+a adalah pengang+aan o(
peraif. %ende+aan +onser5aif ida+ memberi+an apa(
apa@ risi+o operasi erganung u+uran umor, ma+in be(
sar umor, ma+in besar moralias operasi dan ma+in +e(
4il +esempaan unu+ memperahan+an fungsi saraf =88.

*ehnik

Pendekatan fossa media: #era+si lobus emporal menam(
pil+an umor a+usi+ dan saraf fasial dari bawah. *en(
orium serebeli dan sinus perosus superior dipisah+an
bila perlu.

Pendekatan translabirintin: %ende+aan melalui sel uda(
ra masoid dan labirin memung+in+an idenifi+asi segera
saraf fasial@ dii+ui de+ompresi umor dan pengang+aan
umor.

Pendekatan suboksipital: Sudu serebeloponin di4apai
dari bawah dengan membu+a ulang o+sipial dan rera+(
si serebelum.
Debul+ing umor membanu dise+si +apsul umor dari
&aringan se+iarnya, ermasu+ saraf fasial. Menggerus
men&auhi aap meaus inernal menampil+an umor dan sa(
raf fasial yang erlea+ didalam +anal.

Semua 4ara mempunyai alasan masing(masing. *erba(
asnya lapang pandang aas sru+ur baang oa+ pada
pende+aan ranslabirinin ida+ laya+ unu+ umor yang
besar. *a+ dapa diela++an bahwa pende+aan ini merusa+
pendengaran. %ada umor yang sanga +e4il <yang biasa(
nya imbul dari bagian 5esibuler saraf>, pengang+aan
hai(hai melalui &alan subo+sipial mung+in menyela(
ma+an fungsi saraf +o+hlear seperi &uga fasial.
39

Hasil

*ing+a moralias berhubungan dengan u+uran umor dan
men4apai 2- persen pada umor sanga besar. Kemaian
biasanya a+iba +erusa+an sru+ur 5as+uler pening
<seperi areria serebeler anerior inferior> aau a+i(
ba pembeng+a+an serebelum pas4a bedah. 8nsidens penga(
manan saraf fasial &uga erganung u+uran umor. %ada
+ebanya+an pasien dengan umor +e4il <misal dibawah 2
sm> inegrias saraf fasial dapa diperahan+an, diban(
ding+an dengan 2- persen pada umor besar <misalnya le(
bih dari 9 sm>, walau pemulihan mung+in perlu wa+u
berbulan(bulan. %enuupan +elopa+ maa a+ leng+ap
mung+in memerlu+an arsorafi unu+ men4egah ulserasi
+ornea. "ila palsi saraf fasial meneap, anasomosis
hipoglosal(fasial mung+in memberi+an perbai+an hasil
a+hir +osmei+.
Kesulian menelan a+iba +erusa+an saraf +ranial I
&arang meneap@ pemberian 4airan i.5. aau oral dengan
hai(hai selama periode ini a+an men4egah aspirasi.
%ada ,-(3- persen pasien, pengang+aan umor a+
leng+ap bera+iba re+urensi unda dan memerlu+an opera(
si selan&unya. %ada orang ua, pengang+aan suboal
inra+apsuler inensional mung+in merupa+an pende+aan
yang paling aman.

NEURINOMA TRIGEMINAL

Neuronoma &arang berasal dari ganglion rigeminal aau
a+ar saraf. 8a erlea+ difossa media aau meluas +esu(
du serebeloponin, mene+an sru+ur se+iarnya3 sinus
+a5ernosa, oa+ engah dan pons, sera mengerosi ape+s
ulang perosa.
:ambaran +linis biasanya ber&alan lama3 nyeri fa(
sial, paresesi, dan baal. Kompresi sru+ur fossa pos(
erior bera+iba nisagmus, aa+sia dan hemiparesis.
!oo polos eng+ora+ memperliha+an erosi ape+s
perosa dan )* s&an memperliha+an lesi yang diper+ua
meluas +e fossa media dan poserior.

Pengelolaan

%engang+aan operaif, bah+an suboal, memberi+an +e(
unungan dalam &ang+a lama. *umor di4apai bai+ melalui
fossa media aau melalui +ranie+omi subo+sipial, er(
ganung daerah predominan.

MENINGIOMA

Se+iar delapan persen dari semua meningioma inra+ra(
3/
nial er&adi difossa poserior.

Ga"#aan Klinis

Sanga erganung lo+asi umor. ?ang imbul diaas +on(
5e+sias serebeler mung+in ida+ menampil+an ge&ala
hingga massa mengobsru+si aliran CSS. Meningioma yang
er&adi disudu serebeloponin mung+in mengenai semua
saraf +ranial dari = hingga =888. Meningioma +li5us
mung+in ampil dengan palsi saraf =8 bilaeral sebelum
pene+anan ponin menyebab+an anda ra+us pan&ang.
*umor yang umbuh pada foramen magnum, mene+an
sambungan ser5i+omedullari, menimbul+an efe+ +has3 +e(
lemahan piramidal dimulai dengan mengenai lengan ipsi(
laeral, dii+ui ung+ai ipsilaeral, menyebar +eanggo(
a +onralaeral dengan perumbuhan umor selan&unya.

Pe"eiksaan

)* s&an mengidenifi+asi lo+asi epa umor. Kebanya+an
meningioma mengua homogen dengan +onras. %ada )* s&an
sudu serebeloponin, iadanya dilaasi M)8 mendu+ung
diagnosis meningioma dibanding neurinoma a+usi+.

Pengelolaan

Seperi meningioma supraenorial, sasaran inda+an a(
dalah pengang+aan umor leng+ap. Difossa poserior,
er+enanya saraf +ranial membuanya men&adi suli dan
mengesal+an.

SISTA EPIDERMOID/DERMOID

Sisa yang berasal embriologis, er&adi dari sel yang
seharusnya men&adi epidermis aau dermis. %aling se(
ring er&adi disudu serebeloponin, namun bisa &uga
dise+iar siserna supraseller, 5enri+el laeral dan
fisura Syl5ian, sering meluas dalam +e&aringan oa+.

Patologi

*erganung sel asal.

Epidermoid "epidermis%%: dinding sisa ipis ransparan
sering mele+a era +e&aringan se+iar. 8sinya3 debris
yang ber+erainisasi sera +risal +oleserol membenu+
ampilan puih 2pearly2.

,ermoid "dermis%: serupa diaas, namun lebih ebal, dan
31
sebagai ambahan, berisi foli+el rambu dan &aringan
+elen&ar. Sisa dermoid garis engah erlea+ difossa
poserior sering berhubungan dengan +uli permu+aan me(
lalui defe+ ulang. 8ni merupa+an &alur poensial unu+
infe+si.

Ga"#aan KLinis

"ila erlea+ disudu serebeloponin, sisa dermoid'e(
pidermoid sering menyebab+an neuralgia rigeminal. *e(
muan neurologis ber+isar dari depresi refle+s +orneal
hingga palsi saraf +ranial mulipel. #upur dan erle(
pasnya +oleserol +eruang subara+hnoid bera+iba meni(
ngiis +imia yang bera dan er+adang faal. )danya
2dimple2 subo+sipial bersamaan dengan serangan mening(
iis infe+if, harus mening+a+an +e4urigaan sisa der(
moid fossa poserior dengan fisula +uanosa.

Pe"eiksaan

)* s&an memperliha+an lesi densias rendah yang +has
<sering densias 2lema+2>, a+ berubah seelah pembe(
rian +onras, aau memperliha+an hanya sedi+i pengu(
aan perifer. Mung+in erdapa +alsifi+asi.

Tindakan

%erleng+ean dinding sisa +esru+ur pening &elas
men4egah pengang+aan leng+ap, namun e5a+uasi isi mem(
beri+an perbai+an ge&ala. #e+ole+si debris yang ber+e(
rainisasi memerlu+an beberapa ahun.
TUMOR SELLER/SUPRASELLER

ADENOMA PITUITARI

*umor +elen&ar piuiari merupa+an se+iar lima persen
umor inra+ranial. "erasal dari bagian anerior +elen(
&ar dan biasanya &ina+.

Klasifikasi

Dengan ehni+ immuno assay <immunosio+imia, dengan
ehni+ ulrasru+ur>, +lasifi+asi pra+is berdasar pa(
da &enis hormon yang dise+resi+an. Se+iar seengah a(
denoma +hromofob 2non(fun4ioning2 mense+resi+an pro(
la+in.
37

Hiperse+reori3
adenoma pense+resi prola+in <prola+inoma>
adenoma pense+resi GH
adenoma pense+resi A)*H
adenoma pense+resi *!H
adenoma pense+resi (!H/'H
adenoma stem &ell
adenoma dengan sere 4ampuran
Nonfungsional

Dahulu pernah dila+u+an +lasifi+asi berdasar &enis sel
umor yang ampa+ pada mi+ros+op 4ahaya3

adenoma eosinofili+3 prola+in
hormon perumbuhan
adenoma basofili+3 A)*H
*!H
hormon gonadoropi+3 (!H
'H
adenoma +hromofob3 non(fun4ional

Ga"#aan Klinis

/fek massa lokal

N1eri kepala: er&adi pada +ebanya+an pasien dengan
pembesaran fossa piuiari. *ida+ spesifi+ a+an lo+asi
aaupun asalnya.

,efek lapang pandang: *e+anan pada aspe+ inferior +hi(
asma opi+ menyebab+an +uadrananopia emporal superior
mulanya, +emudian men&adi hemianopia biemporal.

+ompresi sinus ka2ernosus: %ada beberapa umor piuia(
ri, perluasan +elaeral mung+in mene+an saraf yang er(
lea+ didinding sinus +a5ernosus. Saraf 888 adalah yang
paling eran4am.

umor besar ((L efe+ massa lo+al (((L +ompresi sru+ur
M neural se+iar
M
'((L +ompresi +elen&ar
piuiari se+iar
umor +e4il ((L efe+ endo+rin ((((((L menghalangi ou(
<mi+ro( M pu hormonal
adenoma> M M
M N
M panhipo
M piuiarisme
30
M
'((L se+resi berlebih
hormon spesifi+,
a.l. prola+in,
GH$ A)*H <biasa
lebih dari , hor(
mon dise+resi+an>

/fek endokrin

4# H3PE.!E+.E!3
:e&ala +linis yang er&adi erganung hormon yang
dise+resi+an.

Hormon pertumbuhan <:H>
GH merangsang perumbuhan dan berperan dalam mengonrol
proein, lema+, dan +arbohidra. Merupa+an ,/(2/ G dari
adenoma piuiari.
Kelebihan GH pada dewasa menyebab+an a+romegali.
*er&adi perluasan &aringan luna+, +arilago dan ulang
pada mu+a, angan dan +a+i. Kuli men&adi +asar. *angan
men&adi lembu sera seperi adonan. *er&adi pembesaran
&aringan luna+ &ari sera banalan umi. *ampa+ prog(
nahisme dan ma+roglosia. %ada 5isera er&adi pembesar(
an &anung, hai dan iroid. Diabees er&adi pada ,-
persen +asus. Nyeri +epala di&umpai pada /-(7/ G +a(
sus. ;uga d&umpai arralgia dan leargi.
%ada ana+ sebelum er&adinya fusi suura ulang,
+elebihan GH menyebab+an giganisme.
Kadar GH biasanya mening+a hingga L ,-ng'ml <nor(
malnya 2(/ ng'ml>.
Hipergli+emi biasanya mene+an se+resi GH. Conoh
GH diambil bersamaan dengan glu+osa darah saa es o(
leransi glu+osa. :agalnya supresi GH seelah pemberian
glu+osa memberi+an +epasian adanya umor.

Prolaktin
Hormon ini membanu mema4u la+asi. *ehni+ immuno(assay
menun&u++an prola+inemia merupa+an &enis umor piui(
ari ersering <3-(7- G adenoma piuiari> dan membanu
diagnosi+ dini mi+roadenoma prola+in.
*umor ini ampil dengan inferilias, amenore dan
gala+ore. )menore primer lebih &arang dibanding peng(
henian mensruasi pada menar+he normal. %ada pria
mung+in dengan impoensi, nyeri +epala, perubahan 5isu(
al, aau eap a+ erdee+si hingga er&adi efe+ e(
+anan.
$mumnya prola+in serum 31-$'l dianggap a+ normal
namun sebelum memuus+an adanya umor pense+resi pro(
la+in, penyebab lain harus dising+ir+an. Hiperprola+(
inemia bisa disebab+an sres, hamil, oba <eruama
anagonis dopamin>, hipoiroidisme, +elainan gin&al, a(
36
denoma piuiari dan lesi hipoalami+ aau se+si ang(
+ai piuiari. "anya+ oba ermasu+ +lorpromaKina, me(
il dopa, dan esrogen meninggi+an prola+in serum. Ka(
rena hormon iroropi+ <*.H> merangsang pelepasan pro(
la+in, +adar prola+in inggi pada hipoiroidisme.
%rola+in berbeda dari hormon piuiari anerior
lainnya +arena di+onrol oleh hipoalamus. .esi hipoa(
lami+ aau ang+ai piuiari menyebab+an defisiensi da(
ri fa+or inhibiori prola+in <P3(> dengan a+iba pe(
ninggian prola+in serum.
*es beri+u mengarah+an adanya umor pense+resi
prola+in, namun +emampuannya erbaas3

a+ adanya flu+uasi diurnal normal +adar prola+in
a+ ada aau ber+urangnya respons erhadap in&e+si
*.H <normalnya meninggi /-- I>
a+ adanya respons erhadap meo+lopramida <normalnya
meninggi 2--- I>

*erpening adalah es +adar prola+in serum basal, yang
ber+isar dari /(2-ng'ml pada orang normal. Kadar /-ng'
ml di&umpai pada 2/ G penderia prola+inoma. ,--ng'ml
pada se+iar /- G, dan +adar 2--(3-- ng'ml pada ,-- G.
%eninggian ringan <H2--ng'ml> mung+in &uga pada er(
ganggunya ang+ai piuiari, seelah pengurangan inhi(
bisi dopamin normal aas se+resi prola+in

Hormon adrenokortikotrofik <)C*H>

A)*H merangsang se+resi +orisol dan androgen. Hiper(
se+resi menyebab+an hiperplasia adrenal yang ampil de(
ngan gambaran +has sindroma Cushing. Merupa+an / G dari
adenoma piuiari.
Sindroma ersebu &uga disebab+an oleh umor adre(
nal aau se+resi e+opi+ dari +arsinoma bron+hial, na(
mun pemberian seroid adalah penyebab ersering.
*ampilan +lini+ biasanya moon fa&e, obesias
<run+al> &enis buffalo, sria ungu pada peru dan
pinggang, memar dan fragilias +apiler, penyembuhan lu(
+a ida+ bai+, inoleransi glu+osa, +elemahan dan pe(
nge4ilan oo@ sering dengan miopai pro+simal, oseo(
porosis, DM laen, hiperensi, a+ne, hirsuisme dan +e(
boa+an, peninggian a+an an4aman infe+si. Eligomenore,
amenore aau impoensi er&adi pada 7-(0- G +asus. :am(
baran +linis umor ini eruama +arena se+resi berle(
bihan glu+o+ori+oid.
Diagnosis dipasi+an dengan emuan peninggian +a(
dar +orisol urin dan plasma yang a+ ersupresi oleh
pemberian de+sameason.
%ada penya+i Cushing +adar +orisol plasma umum(
nya meninggi walau +adar yang ber5ariasi luas membaasi
nilai +adar plasma yang didapa. Kehilangan 5ariasi di(
urnal normal pada +adar +orisol plasma lebih membanu
9-
dalam diagnosis sebagai &umlah dari urin 29 &am +ori(
sol bebas dan ,7(EH +ori+oseroid. pengu+uran langsung
A)*H plasma umumnya a+ membanu. %aling +riis, pada
penya+i Cushing +adar +orisol a+ disupresi oleh do(
sis rendah de+sameason <9 I -./mg'hari> selama dua ha(
ri namun ersupresi oleh dosis inggi <9 I 2mg> selama
dua hari, hingga +urang dari /- G nilai dasar. Nonsup(
resi oleh dosis inggi de+sameason, peninggian +ori(
sol, dan +adar A)*H rendah abnormal pada darah menun(
&u++an umor adrenal aau hiperplasia adrenal dibanding
adenoma piuiari pense+resi A)*H.
)drenale+omi bilaeral unu+ penya+i Cushing
er+adang dii+ui imbulnya sindroma Nelson3 +adar A)*H
inggi, pembesaran piuiari dan pigmenasi +uli men(
4olo+.

'ain0lain
*umor pense+resi *!H$(!H$ 'H &arang di&umpai.
)denoma yang besar mene+an +elen&ar dan menga+i(
ba+an endo+rinopai mulipel. *es fungsi iroid basal,
+adar (!H$ 'H, +orisol, dan prola+in harus dila+u+an.

5# NON(6NG!3ONA'

2-(2/ G adenoma piuiari adalah nonfungsional se4ara
endo+rimologis. )denoma 2null 4ell2 ini di+lasifi+asi(
+an +edalam on+osii+ dan nonon+osii+. Karena umor i(
ni a+ mense+resi+an hormon, sering a+ erdee+si
hingga u+urannya besar, sering meluas +eluar sella, de(
ngan ge&ala disebab+an massanya sendiri. 72 G +asus
mengalami +ehilangan penglihaan, 1, G dengan hipopiu(
iarisme, dan 31 G dengan nyeri +epala.
"anya+ umor piuiari didiagnosis sebelum imbul
panhipopiuiarisme, namun umor besar mung+in menye(
bab+an gangguan berahap dari se+resi hormon piuiari.
GH dan gonadorofin adalah yang perama er+ena, dii+u(
i *!H, dan A)*H. %anhipopiuiarisme hanya er&adi bi(
la lebih dari 0- G piuiari anerior rusa+.
:angguan se+resi GH pada ana+(ana+ menyebab+an
dwarfisme piuiari, erhambanya perumbuhan s+eleal,
per+embangan se+sual erhamba, episoda hipogli+emi+,
inelegensia normal. :angguan se+resi gonadorofin pada
dewasa menimbul+an amenore, serilias dan hilangnya
libido. Sedang gangguan se+resi A)*H pada orang dewasa
menyebab+an defisiensi glu+o+ori+oid dan androgen, +e(
lemahan oo dan lesu. Se+resi *!H yang erganggu pada
orang dewasa bera+iba hipoiroidisme se+under, -M. ba(
sal rendah, sensiif erhadap dingin, fisi+ dan menal
yang 2malas2, rambu +asar. :angguan se+resi prola+in
bera+iba +egagalan la+asi.
Se+resi prola+in paling ahan erhadap +erusa+an
piuiari. Defisiensi &arang nyaa, biasanya hanya am(
pil seelah perdarahan pos(parum <sindroma Seehan>
9,
sebagai +egagalan la+asi dan gambaran lain panhipopi(
uiarisme.
Hormon(assay piuiari a+ dapa membeda+an +adar
2normal2 rendah dengan gangguan se+resi, namun +adar
yang rendah hormon piuiari diserai adanya hormon or(
gan arge yang rendah memasi+an hipose+resi, misalnya
+adar *!H rendah walau iro+sin serum rendah.
Hilangnya respons erhadap es yang diran4ang
unu+ mening+a+an hormon piuiari spesifi+ memberi+an
+onfirmasi ambahan aas hipofungsi3

,. GH$A)*H3 *es oleransi insulin@ )+si hipogli+emia
melalui a+sis hipoalami+(piuiari a+an meninggi+an
+adar GH dan A)*H, yang era+hir menyebab+an pening(
+aan +orisol plasma se4ara berma+na.
2. :onadorofin3 8n&e+si hormon pelepas gonadorofin
<Gn.H> menyebab+an peninggian 4epa 'H dan peninggian
yang lebih lamba dari (!H.
3. 8n&e+si hormon pelepas irorofin <*.H> meninggi+an
+adar plasma bai+ *!H maupun prola+in.

*es diaas dapa dila+u+an bersama sebagai 2*es
Simulasi %iuiari Kombinasi2. 8nsulin, Gn.H dan *.H
diin&e+si+an i.5. dan semua hormon piuiari diu+ur da(
ri 4onoh darah berulang yang diambil dengan selang dua
&am. Kadar glu+osa &uga diperi+sa unu+ memasi+an ade(
+uasi hipogli+emia.

Apopleksi Pituitari

%erama di&elas+an Cushing sebagai perdarahan +edalam
adenoma. 8nfar+si dengan pembeng+a+an dapa menimbul+an
gambaran +linis serupa seperi nyeri +epala dengan
onse mendada+, perburu+an 5isus mendada+ dan'aau pal(
si o+ulomoor, sera hipopiuarisme a+ua. Merupa+an
+ompli+asi &arang umor piuiari. Kemaian menyusul
+e4uali inda+an segera dila+u+an.
)denoma piuiari adalah +elainan yang sanga luar
biasa banya+, 2-(3/ G dari +elen&ar piuiari yang di(
peri+sa pada seri auopsi yang besar. %ada suau seri
+linis di&umpai se+iar 3/ G adenoma adalah in5asif,
namun ida+ ganas.
Balau adenoma adalah lesi seller dan supraseller
ersering, lainnya yang bisa menyerupai adenoma yang
harus dipi+ir+an adalah aneurisma areria +aroid@
+raniofaringioma@ sisa ara+hnoid. epidermoid dan 4elah
#ah+e@ hamaroma@ umor demoid, epidermoid, glioma,
meningioma, dan measai+.

Pe"eiksaan Neuoadiologis

(oto polos tengkorak
92
*eap berguna sebagai penilai adenoma piuiari. *umor
besar menyebab+an pelebaran aau ballooning fossa piu(
iari, penipisan dorsum sella, dan mung+in mengerosi
lanai aau hilangnya lamina dura yang membenu+ lan(
ai, ele5asi aau erosi prosesus +linoid anerior. C+s(
pansi fossa yang asimeris memberi+an gambaran 2dou(
ble floor se&ai2 pada aspe+ laeral. *omografi berguna
unu+ menenu+an erosi lanai fossa. Mi+ro adenoma
mung+in menimbul+an mang+u+ erosif +e4il pada lanai,
erbai+ diliha pada ampilan aneroposerior.

Angiografi dan sinogram ka2ernosa
)neurisma areria +aroid bisa ampil sebagai massa in(
raseller dan mung+in di+ira sebagai adenoma piuiari.
Eperasi ransfenoid dengan rupur aneurisma dan +emai(
an pernah er&adi. Karenanya areriografi harus dila+u(
+an. Sinogram dapa memperliha+an er+enanya sinus +a(
5ernosus.

)* s&an
Mempunyai +emampuan diagnosi+ sanga besar. Serial pra
dan pas4a +onras harus didapa+an ermasu+ ampilan
a+sial dan +oronal dari sella. Mi+roadenoma yang hanya
3(9 mm diameernya dapa diliha sebagai massa hipodens
didalam +elen&ar piuiari. %eninggian inggi +elen&ar
melebihi 6 mm &uga menun&u++an adanya umor. .esi yang
lebih besar ampa+ bera+iba erosi sella. %erluasan in(
ra dan supraseller dari ma+roadenoma dapa dienu+an
dengan epa seperi &uga hubungannya dengan ang+ai
piuiari dan +hiasma opi+.
)* s&an definisi inggi memberi+an lebih banya+
informasi. *umor besar dapa diliha dalam ampilan a+(
sial aau +oroner bai+ dengan pela4a+an langsung maupun
re+onsru+si. Mi+roadenoma diperliha+an pada 2sli4es2
yang hanya sau hingga dua milimeer sebagai daerah
berdensias rendah didalam &aringan glandula aau mem(
perliha+an de5iasi ang+ai piuiari dari garis e(
ngah. 8nsidens negaif palsu walau bagaimanapun 4u+up
inggi.

M.3
;uga berguna dan memberi+an +eunungan ampilan sagial
yang isimewa pada daerah ini. )denoma biasanya ber(
inensias rendah pada 4ira pembebanan *(, dan ber(
inensias inggi pada 4ira pembebanan *(2.
!isternogram basal
"ila s&anner berdefinisi inggi ida+ dimili+i, siser(
nogram basal dapa dila+u+an dan &elas memperliha+an
perluasan lesi supraseller. Konras radiopa+ disuni+(
+an +esiserna magna dan menyebar sepan&ang dasar eng(
+ora+. )danya defe+ pengisian supraseller berari ada(
nya e+sensi 5eri+al dari umor.

93

Pengelolaan

%engelolaan umor piuiari erganung &enis penampil(
an. "ila ampil sebagai lesi massa, diperlu+an de+om(
presi sera +ore+si +elainan endo+rin. %ada mi+roadeno(
ma, pengobaan gangguan hormonal diuama+an. *inda+an
dini a+an men4egah per+embangan lesi massa +emudian ha(
ri. Meodanya adalah de+ompresi operaif, radioerapi
dan oba(obaan.
)denoma piuiari nonfungsional umumnya ampil se(
bagai massa yang besar. 8ndi+asi operasinya &elas3
gangguan 5isual progresif bai+ +ea&aman maupun lapang
pandang, disfungsi saraf +ranial 888,8=, aau =8, pe(
ninggian *8K a+iba efe+ massa lo+al, obsru+si CSS dan
hidrosefalus, apople+si piuiari, sera +ebo4oran CSS.
*erapi medi+al a+ ada manfaanya. *erapi radiasi di(
la+u+an pada pasien yang rese+si umornya a+ bisa se(
4ara leng+ap.
%erluasan umor +eluar fossa piuiari berrisi+o
+erusa+an 5isual permanen. Eperasi memberi+an de+ompre(
si 4epa dan dengan 4ara ransfenoidal aau ransehmo(
idal, risi+onya minimal. *umor besar a+ pernah eram(
bil sempurna, +arenanya dilan&u+an dengan radioerapi
sebagai peleng+ap. "ila radioerapi sebagai inda+an
primer, a+an er&adi pembeng+a+an umor, sedang penge(
ruan dan pengembalian +adar hormon biasanya lamba
er&adinya.
%ada adenoma yang fungsional, operasi eap in(
da+an erpilih pada pasien dengan +elainan Cushing, a+(
romegali aau sindroma Nelson. Kepuusan lebih rumi
pada prola+inoma. "romo+ripin ernyaa dapa menor(
mal+an +adar prola+in serum pada pasien dengan mi+ro
dan ma+roadenoma. <"romo+ripin adalah agonis dopamin,
yang menurun+an +adar abnormal hormon yang bersir+ula(
si, eruama prola+in. %ada dosis inggi &uga mengu(
rangi se+resi GH>. Selan&unya pengeruan u+uran umor
di&umpai bah+an pada umor besar. "eberapa memi+ir+an
bromo+ripin sebagai erapi inisial unu+ umor pense+(
resi prola+in, eruama +arena erbaasnya efe+ buru+(
nya. )dene+omi sele+if ransfenoidal memperliha+an
ing+a re+urensi rendah, dan dian&ur+an sebagai erapi
garis perama, eruama pada wania usia berana+. "ebe(
rapa pasien ida+ menolerasi bromi+ripin, bah+an pada
dosis rendah dan operasi adalah pilihan yang bai+. %a(
sien yang menghenda+i +ehamilan sering diinda+ se4ara
bedah namun beberapa +asus &uga diinda+ dengan oba,
dengan pengawasan sanga +ea selama hamil. %ada +ea(
daan ini, pilihan bedah aau medi+al harus diperim(
bang+an unu+ masing(masing pasien. %rola+inoma yang
memperliha+an perumbuhan progresif walau dengan in(
da+an medi+al ade+ua aau pada adanya +ehilangan peng(
lihaan progresif, apople+si, disfungsi o+ulomoor, hi(
drosefalus, aau peninggian *8K, operasi &elas diindi(
99
+asi+an.
"romo+ripin memang suau alernaif unu+ mi+roa(
denoma pense+resi prola+in. %enurunan +adar prola+in
a+an memung+in+an +ehamilan dilan&u+an, namun er+a(
dang hal ini a+an mengindu+si perluasan umor se4ara
4epa. *eoriis, namun belum erbu+i, ia berrisi+o e(
raogeni+. Eba ini +urang bermanfaa dalam mengonrol
umor pense+resi GH dan A)*H. "romo+ripin hanya a+an
bera+iba pengeruan umor pada 1- G +asus, lainnya e(
ap berumbuh.
Mi+roadenoma di4apai melalui &alur ransfenoidal
yang dipopuler+an lagi oleh Hardy. "ah+an +ebanya+an
ma+roadenoma bisa di4apai se4ara ransfenoidal sebanya+
umor yang &auh +e sella selama proses operasi. %erlu(
asan besar +eanerior de+a lobus fronal aau +elae(
ral +efossa media mung+in memerlu+an operasi rans+ra(
nial. Eperasi ini morbidias dan moraliasnya lebih
besar dari &alur ransfenoidal, ermasu+ risi+o besar
perburu+an 5isual.
%ada mi+roadenoma, seluruh umor berada dalam fos(
sa piuiari hingga sedi+i risi+o segera +erusa+an 5i(
sual dan inda+an diarah+an pada pengurangan +adar hor(
mon. %ende+aan ransfenoidal aau ransehmoidal me(
ngembali+an se4ara 4epa +adar hormon +eing+a normal
pada 0-(6- G +asus.
#adiasi super5olase memperliha+an perbai+an
ing+a bebas re+urensi. 8ndi+asinya sisa umor yang
ampa+ &elas pada )* s&an seelah operasi, +egagalan o(
perasi <re+urensi umor aau +eadaan hiperse+reori>,
dan umor besar yang a+ dapa direse+si oal dengan
aman. )denoma piuiari adalah radiosensiif dan biasa(
nya dila+u+an se4ara e+sernal. *er+adang buir yrium
aau emas diimplanasi+an +efossa piuiari bai+ mela(
lui pende+aan ransfenoidal maupun sereoa+i+ mela(
lui burr hole fronal.

Pendekatan operasi

Dari bawah3
,. *ransfenoidal3 melalui insisi gusi aas ,mu+osa hi(
dung disisih+an dari sepum dan fossa piuiari di4apai
melalui sinus sfenoid.
2. *ransehmoidal3 8nsisi dibua pada dinding orbial
medial dan fossa piuiari di4apai melalui sinus eh(
moid dan sfenoid.

Dengan +edua 4ara diaas, +elen&ar piuiari langsung
diliha dan die+splorasi mi+ro adenomanya. "ah+an umor
besar dengan e+sensi supraseller dapa dibuang dari
bawah, men4egah perlunya +ranioomi.

Dari aas3
3. *ransfronal3 Melalui +ranioomi, lobus fronal di(
9/
rera+si unu+ mendapa+an &alur langsung +eumor piu(
iari. %ende+aan ini biasanya di4adang+an unu+ umor
dengan perluasan yang besar +efronal dan laeral.

Semua pasien memerlu+an perlindungan seroid
sebelum seiap inda+an anesei+ aau bedah.

KRANIOFARINGIOMA

*umor sisi+ yang merupa+an iga persen dari umor pri(
mer inra+ranial. *eruama pada ana+(ana+ dan dewasa
muda namun ge&ala bisa er&adi pada semua usia. Balau
&ina+, ia erlea+ se+iar sru+ur pening hingga me(
nimbul+an masalah yang rumi pada penanganannya. Keba(
nya+an +raniofaringioma memili+i +omponen solid epiel
s+uamosa dengan debris yang ber+alsifi+asi sera sau
aau lebih daerah sisi+ berisi 4airan +holeseaoma(
osa +ehi&auan. "eberapa, umor seluruhnya solid. Balau
+apsul ampa+ berbaas egas, pemeri+saan hisologis
menun&u++an pro&e+si seperi &ari +e&aringan se+iarnya
dengan gliosis &elas se+elilingnya.

Lokasi

*umbuh biasanya de+a ang+ai piuiari, namun bisa me(
nyebar +esegala arah.

Ga"#aan Klinis

erganung lea+ dan u+uran umor. *umbuhnya lamba dan
+ebanya+an anda dan ge&ala er&adi perlahan. Massa in(
ra+ranial dan'aau obsru+si CSS pada foramen Monro
meninggi+an *8K dengan ge&alanya <nyeri +epala, munah,
edema papil, gangguan penglihaan>. %erluasan +efronal
dan 5enri+el +eiga menyebab+an demensia ringan hingga
bera. Kompresi pada +hiasma opi+ bera+iba arofi op(
i+ dan hemianopia biemporal. Kerusa+an hipoalami+'
piuiari menimbul+an panhipopiuiarisme, dwarfisme
piuiari dan diabees insipidus. Karena e+anan pada
+hiasma 4enderung dari aas, biasanya yang er&adi per(
ama adalah +uadrananopia emporal inferior.

Pe"eiksaan

(oto polos tengkorak: Memperliha+an +alsifi+asi diaas
aau didalam fossa piuiari pada 0- G +asus.

)* s&an: Memperliha+an lesi dengan densias 4ampuran
berisi +omponen solid dan sisi+, erlea+ didaerah
supraseller. %ada ana+, ampa+ +alsifi+asi. Kapsula
91
sisa sering diper+ua oleh +onras. #e+onsru+si +oro(
nal aau sagial membanu memperliha+an hubungan pas(
i umor dengan 5enri+el +eiga.

*es fungsi pituitari: Sering memperliha+an perlunya
pengganian hormon.

Pengelolaan

.ebih agresif inda+an, lebih besar risi+o, namun lebih
rendah ing+a re+urensi.
Semua pasien memerlu+an perlindungan seroid se(
belum inda+an anesesi aau operasi.
%engang+aan operaif biasanya +ranioomi subfron(
al aau subemporal, walau &alur ransfenoidal memung(
+in+an unu+ umor yang benar(benar inraseller.

,. C+sisi umor oal < F radioerapi bila er&adi re(
+urensi>
2. C+sisi umor suboal F radioerapi
3. Drainase sisa F ((((((( radioerapi
<dengan +aeer M aau
eap dan '((( implanasi yrium
6-
reser5oar>

C+sisi oal berrisi+o +erusa+an hipoalamus yang
membawa +emaian, namun bila berhasil a+an men4egah ra(
dioerapi segera dengan risi+onya erhadap oa+ yang
sedang umbuh. Moralias operasi anara ,-(3- G dan
erganung lo+asi umor dan perluasan pengang+aan yang
dila+u+an. *ing+a re+urensi /- G dalam ,- ahun pada
yang dila+u+an pengang+aan oal. Hal ini mung+in a+i(
ba sisa umor yang perluasannya erlea+ diluar +ap(
sul.
%engang+aan suboal ing+a re+urensinya men4a(
pai 6- G, namun dengan radioerapi urun hingga 3-(/-
G.
%eren4anaan unu+ pengang+aan oal aau suboal
memerlu+an perimbangan +ea. %emeri+saan preoperaif
membanu, namun +epuusan a+hir sering menunggu e+s(
plorasi langsung.

ASTROSITOMA ,GLIOMA- SARAF OPTIK

*umor yang &arang, biasanya er&adi pada ana+ dibawah
,- ahun. Hingga seperiga ber+aian dengan penya+i
5on #e4+linghausen. *umor umbuh meluas pada saraf de(
ngan benu+ fusiform. "eberapa perluasan +eanerior +e(
orbi, lainnya +eposerior mengenai +hiasma opi+. Se(
mua ber&enis pilosii+ dan umbuh lamba.

97
Ga"#aan Klinis

S+ooma lapang pandang berangsur membera men&adi bua
leng+ap. %erluasan orbial menyebab+an proposis. %ada
beberapa pasien perluasan +eposerior +eluar +hiasma
menyebab+an +erusa+an hipoalami+ dan'aau hidrosefa(
lus.
!oo polos foramen orbial memperliha+an dilaasi
dan )* s&an memperliha+an massa dengan penguaan +on(
ras 4ampuran didalam orbi aau erlea+ diregio supra
seller.

Pengelolaan Pognosis

.esi unilaeral ( e+sisi leng+ap ( "ai+
dengan enu+leasi
bila perlu
.esi mengenai ( pende+aan ( =isus bisa diper(
+hiasma opi+ +onser5aif ahan+an beberapa
<nilai radio e( ahun@ masa hidup
rapi a+ di+e( sering pan&ang.
ahui> "ila dengan +eru(
sa+an hipoalami+
prognosis buru+.

MENINGIOMA SUPRASELLER

*umbuh dari8 uber+ulum sella, sering ampil dini seba(
gai a+iba +ompresi +hiasmal dan defe+ lapang pandang,
biasanya dengan hemianopia biemporal.
!oo polos erarah memperliha+an hiperososis u(
ber+ulum sella aau planum sfenoidal. )* s&an memperli(
ha+an massa supraseller bula, sering sebagian dengan
+alsifi+asi, diper+ua homogen oleh +onras.
Sayangnya defe+ 5isual sering persisen seelah o(
perasi, namun pengang+aan umor adalah esensial unu+
men4egah perburu+an lebih lan&u.

MENINGIOMA SELU.UNG SARAF OPTIK

;arang. "erasal dari selubung saraf opi+, biasanya me(
luas benu+ dumbell melalui foramen opi+. "eberapa
mempenerasi dura orbial dan mengin5asi isi orbial.
C+sisi oal pening anpa mengorban+an saraf opi+ di(
de+anya.

LAIN(LAIN

Cpidermoid'dermoid supraseller3 .iha hal umor fossa
poserior.
90
Seperi elah di&elas+an, aneurisma besar menyeru(
pai umor seller'supraseller pada )* s&an. Demi+ian &u(
ga granuloma besar <*", sar+oid>. "ila ragu, la+u+an a(
ngiografi sebelum operasi e+splorasi.
TUMOR REGIO PINEAL

*umor didaerah pineal relaif &arang. *erdiri dari ber(
bagai &enis paologis yang berbeda dan sebagai a+iba
hubungan anaomis langsung dengan 5enri+el +eiga,
ermasu+ &uga umor yang umbuh didaerah ini. Kurang
dari 2- G nyaanya berasal dari sel 2pineal2.

Eenis Patologis

*eratoma: *umor berdiferensiasi bai+, eruama er&adi
pada pria, dibenu+ oleh berbagai &enis sel@ oo, u(
lang, +arilago, dermis.
Konsisensi erganung &enis sel predominan. %ada
+ebanya+an pasien baas sel berbaas egas. *er+adang
er&adi umor yang berdiferensiasi buru+ dan maligna.

Germinoma: *umor maligna, se&enis germinoma esis. *u(
mor mele+a era +e&aringan se+iar dan sel mudah me(
nyebar +elanai aau dinding anerior 5enri+el +eiga.
Sel mung+in menyebar melalui &alur CSS +e &ord spinal
aau +auda e+uina.

Pineositoma: *umor umbuh lamba, berdiferensiasi bai+.

Pineoblastoma: *umor sanga maligna, berdiferensiasi
buru+. %ineosioma dan pineoblasoma
merupa+an umor yang benar(benar bera(
sal dari pineal. Keduanya &arang.

*umor sel glia: Astrositoma: *er&adi dari sel didalam
+elen&ar pineal.
Ependimoma: *er&adi dari sel yang mem(
baasi 5enri+el +eiga.

Meningioma$ dermoid$ epidermoid: ;arang er&adi diregio
pineal.

Ga"#aan Klinis

Efek massa lokal: *e+anan pada pela e+al menyebab+an
sindroma %arinaud <gangguan ga7e +eaas, abnormalias
pupil>. Kompresi a+uadu+us Syl5ius menyebab+an hidro(
sefalus obsru+if dengan anda dan ge&ala peninggian
96
*8K.

Efek akibat pen1ebaran ke2entrikel ketiga: :erminoma
menyebab+an +erusa+an hipoalamus, diabees insipidus,
hipo'hiperfagia, puberas pre+o+s, hipopiuiarisme@
er+enanya +hiasma opi+, defe+ lapang pandang.

Pe"eiksaan

)* s&an memperliha+an massa yang menon&ol +easpe+ pos(
erior 5enri+el +eiga dengan diserai dilaasi 5en(
ri+el +eiga dan laeral. %ineosioma bisa menun&u++an
+alsifi+asi. *eraoma mung+in mengandung densias 4am(
puran dari lema+ +e +alsifi+asi.

!itologi )!!: er+adang menun&u++an sel maligna dan
mung+in menun&u++an &enis sel.

Gonadotrofin khorionik manusia dan fetoprotein alfa se0
rum: "isa meninggi pada pasien germinoma.

Pengelolaan

Hidrosefalus sering memerlu+an inda+an segera dengan
pinas 5enri+uloperioneal'arial. *umor besar yang
menyumba foramen Monro, memerlu+an drainase 5enri+u(
ler bilaeral.
.o+asi umor daerah pineal men&adi+an inda+an o(
peraif suli. Balau ehni+ modern mene+an risi+o ope(
rasi langsung, +ebanya+an ahli bedah saraf mengan&ur+an
inda+an inisial dengan radioerapi <anpa diagnosis
&aringan>. Se+iar 7- G umor adalah radiosensiif dan
memperliha+an pengurangan u+uran yang dramais. Kega(
galan respons menun&u++an perlunya diagnosis &aringan@
umumnya dila+u+an biopsi sereoa+i+ aau e+splorasi
operasi langsung.

.ute pendekatan langsung:
8nfraenorial
Supraenorial
*rans5enri+uler

%asien yang mendapa+an pinas CSS dii+ui radioerapi,
masa hidup raa(raanya empa ahun.

TUMOR SISTEMA 3ENTRIKULER

/-
EPENDIMOMA

Cpendimoma inra+ranial berasal dari sel yang membaasi
sisema 5enri+uler. Kebanya+an umbuh dari 5enri+el
+eempa dan lo+asi ini eruama er&adi pada ana+(ana+.
"ai+ benu+ &ina+ maupun ganas dapa diemu+an dan sel
umor dapa menyebar melalui &alur CSS.
%ada 5enri+el +eempa, ependimoma ampil dengan
anda(anda serebeler aau, lebih sering dengan anda
dan ge&ala peninggian *8K a+iba obsru+si CSS. Munah
sering er&adi dan merupa+an peranda dini.
)* s&an memperliha+an massa isodens, dengan aau
anpa +alsifi+asi, erlea+ didalam 5enri+el +eempa
dan biasanya diper+ua +onras.

Pengelolaan

*u&uannya adalah pengang+aan operaif leng+ap, walau
infilrasi lanai 5enri+el +eempa mung+in menghalang(
inya. $mumnya dian&ur+an radioerapi seelah operasi,
namun nilainya erbaas pada umor dera&a rendah.

Pognosis

Balau relaif umbuh lamba, masa hidup lima ahun ber(
+isar anara 2-(/-G.

PAPILLOMA PLEKSUS KHOROID

;arang. Suau umor &ina+ dengan permu+aan granuler dan
e+sur yang seperi berpasir. *umbuh dari ple+sus +ho(
roid, di5enri+el +eempa pada dewasa, dan pada 5enri(
+el laeral pada ana+(ana+. "enu+ ganas er+adang er(
&adi pada ana+(ana+.
Kebanya+an pasien ampil dengan hidrosefalus, bai+
a+iba obsru+si maupun se+resi CSS yang berlebihan da(
ri umor.
)* s&an memperliha+an massa hiperdens didalam
sisema 5enri+uler. %engang+aan operaif memberi ha(
sil yang bai+.

SISTA KOLOID 3ENTRIKEL KETIGA

Sisa &ina+, berisi 4airan mu+oid yang mung+in berasal
dari sisa embrional pada aap 5enri+el +eiga. "ila
u+urannya 4u+up <se+iar 2sm>, a+an mengo+lusi aliran
CSS dari masing(masing 5enri+el laeral lewa foramen
Monro.

/,
Ga"#aan Klinis

:e&alanya inermien, mung+in +arena efe+ +aup(bola,
dengan episoda +ehilangan +esadaran aau +elemahan
ung+ai mendada+.
)* s&an menun&u++an massa bula +e4il dengan den(
sias meninggi, erlea+ seinggi foramen Monro, menye(
bab+an dilaasi 5enri+el laeral. %engang+aan opera(
if melalui 5enri+el laeral +anan hanya menimbul+an
sedi+i risi+o.

MENINGIOMA

Kadang(+adang er&adi di5enri+el laeral. Sering
dengan ge&ala ringan dan berlangsung lama. %engang+aan
operaif hanya perlu bila anda dan ge&ala mun4ul.

GERMINOMA* TERATOMA

.iha umor daerah pineal.

TUMOR OR.ITA

#ongga orbial dibaasi sebelah medial oleh ulang yang
membenu+ dinding luar sinus ehmoid dan sfenoid. Sebe(
lah superior oleh lanai fossa anerior, dan sebelah
laeral oleh Kigoma, ulang fronal dan sayap sfenoid
besar. Sebelah inferior oleh aap sinus ma+silari.

Patologi

*umor bisa umbuh dari sru+ur yang erlea+ didalam
aau se+iar orbi3

Kelenjar lakrimal:
Adenoma fleomorfik: biasanya &ina+, api re+urensi er(
&adi bila ida+ dila+u+an e+sisi +eng+ap.
+arsinoma

7aringan limfoid:
'imfoma: *umbuh primer didalam orbi, aau se+under a(
as +elainan menyeluruh pada ubuh.

3etina:
.etinoblastoma: *umor ana+(ana+ yang sanga ganas.
Melanoma

/2
Tulang:
Osteoma: biasanya mengenai sinus fronal aau ehmoid,
bisa menyebab+an mu+osel fronal.
!ista dermoid
!ista epidermoid

Sinus paranasal4 nasofaring:
+arsinoma: Sering mengin5asi dinding medial orbi pada
ahap dini penya+i.

Selubung saraf optik:
Meningioma: sering meluas +einra+ranial melalui fora(
men opi+.

Saraf optik:
Glioma "astrositoma pilositik%: *umbuh sanga lamba.
Neurofibroma/neurinoma

7aringan ikat:
.abdomiosarkoma: *umor ana+(ana+ ganas dengan perum(
buhan dan penyebaran lo+al 4epa.

"etastasis melalui darah:
Dewasa3 +arsinoma 8breast8
+arsinoma bronkhial
)na+(ana+3 Neuroblastoma
!arkoma Eing
'eukemia
*umor testikuler

!esi orbital non5neoplastik:
Hemangioma/limfangioma ka2ernosa: .esi &ina+ yang se(
ring er&adi pada dewasa.
Pseudotumor
Eksoftalmos endokrin
Granulomatosis Wagener
Histiositosis 9
!arkoidosis

!isula +aroid(+a5ernosa ampil dengan e+sofalmos
pulsaif.

Tanda dan Ge%ala Klinis

N1eri orbital: &elas pada umor ganas yang umbuh 4e(
pa, namun &uga merupa+an gambaran +has 2pseudoumor2
&ina+ dan fisula +aroid(+a5ernosa.
Proptosis: pergeseran bola maa +edepan adalah gambaran
yang sering di&umpai, ber&alan berahap dan a+ nyeri
dalam beberapa bulan aau ahun <umor &ina+> aau 4e(
pa <lesi ganas>.
Pembengkakan kelopak: mung+in &elas pada pseudoumor,
e+sofalmos endo+rin aau fisula +aroid(+a5ernosa.
/3
Palpasi: bisa menun&u++an massa yang menyebab+an dis(
orsi +elopa+ aau bola maa, eruama dengan umor +e(
len&ar la+rimal aau dengan mu+osel.
Pulsasi: menun&u++an lesi 5as+uler@ fisula +aroid(
+a5ernosa aau malformasi arerio5enosa, dengar+an ada(
nya bruit#
Gerak mata: sering erbaas oleh sebab me+anis, namun
bila nyaa, mung+in a+iba ofalmoplegia endo+rin aau
dari lesi saraf 888, 8=, dan =8 pada fisura orbial
<misalnya sindroma *olosa Hun> aau sinus +a5ernosus.
+etajaman penglihatan: mung+in erganggu langsung a+i(
ba er+enanya saraf opi+ aau reina, aau a+ lang(
sung a+iba +erusa+an 5as+uler.

Pe"eiksaan

(oto polos orbit: mung+in menun&u++an erosi lo+al <+e(
ganasan>, dilaasi foramen opi+ <meningioma, glioma
saraf opi+> dan er+adang +alsifi+asi <reinoblasoma,
umor +elen&ar la+rimal>. Meningioma sering menyebab+an
s+lerosis lo+al.
)* s&an orbit: menun&u++an lo+asi epa paologi inra(
orbial dan memperliha+an adanya seiap perluasan +e(
inra+ranial.
:enografi orbital: mung+in membanu.

Pengelolaan

*umor jinak: memerlu+an e+sisi, namun bila +ehilangan
penglihaan merupa+an hasil yang a+ dapa dihindar+an,
dipi+ir+an pende+aan +onser5ai5.
*umor ganas: memerlu+an biopsi dan radioerapi. .imfoma
&uga berrea+si bai+ dengan +hemoerapi. *er+adang lesi
erbaas <misal +arsinoma +elen&ar la+rimal> memerlu+an
rese+si radi+al.

#endekatan operatif:
Orbital medial: unu+ umor anerior, erlea+ dimedial
saraf opi+.
*ranskranial0frontal: unu+ umor dengan perluasan in(
ra+ranial aau erlea+ poserior dan medial dari sa(
raf opi+.
'ateral: unu+ umor yang erlea+ superior, laeral,
aau inferior dari saraf opi+.

PSEUDOTUMOR ,GRANULOMA OR.ITAL-

Nyeri orbial iba(iba dengan pembeng+a+an +elopa+,
proposis dan +hemosis a+iba infilrasi limfosi dan
sel plasma pada berbagai sru+ur didalam orbi.
Keadaan ini biasanya er&adi pada usia menengah
/9
dan &arang er&adi bilaeral. )* s&an memperliha+an
lesi orbial difus, walau mung+in lebih dominan pada
sau sru+ur, misalnya saraf opi+, oo e+sra(o+u(
ler aau +elen&ar la+rimal. "ila diagnosi+ eap mera(
gu+an, diperlu+an biopsi. Kebanya+an pasien memperli(
ha+an respons yang dramais erhadap seroid. "ila ge(
&ala meneap, lesinya a+an berrea+si bai+ erhadap ra(
dioerapi.

EKSOFTALMOS ENDOKRIN

%asien iroo+si+ dengan e+sofalmos bilaeral ida+
suli unu+ didiagnosis, namun e+sofalmos endo+rin,
dengan edema +elopa+ yang &elas, rera+si +elopa+, dan
ofalmoplegia mung+in er&adi unilaeral dan dengan i(
ro+sin dan riiodoironin serum normal. "ila 4uriga,
es simulasi *.H mung+in membanu menega++an diagno(
sis.
%ada beberapa pasien penya+inya berlangsung erus
dan menyebab+an ulserasi +orneal, edema papil dan bah(
+an +ebuaan. %ada +eadaan ini de+ompresi orbial sa(
nga bermanfaa.

T8"O3 &ASA3 T/%GKO3AK
Ganas
+arsinoma:
Karsinoma nasofaring, sinus para nasal aau elinga bi(
sa meluas +einra+ranial bai+ melalui erosi langsung
aau melalui foramina eng+ora+. Sering menembus dura
<berbeda dengan +arsinoma measai+ &ord spinal> dan
mung+in mengenai hampir semua saraf +ranial. %enyebaran
melalui &alur CSS menyebab+an meningiis +arsinomaosa
dan bisa menyebab+an palsi saraf +ranial mulipel.
!oo polos dan )* s&an memperliha+an lesi oseo(
lii+ dasar eng+ora+. *inda+an biasanya erbaas pada
biopsi rerofaringeal dan radioerapi.

+hordoma:
*umor &arang yang berasal dari sisa sel noo+hord er(
&adi eruama pada daerah sfenoido(o+sipial dan sa+ro(
+o+sigeal. Balau perumbuhan mulai pada garis engah,
sering meluas a+ simeris +eruang inra+ranial. Khor(
doma ampil pada semua usia, namun pun4a+ insidensnya
pada de+ade +eempa. Measasis &arang er&adi.
Klinis, +ebanya+an pasien menun&u++an obsru+si
nasal. %alsi saraf +ranial biasanya mengi+ui dan er(
ganung pada lo+asi umor.
!oo polos memperliha+an massa &aringan luna+ de(
ngan lesi oseolii+ pada sfenoid, basi(o+sipu aau a(
pe+s perosa. )* s&an menampil+an adanya massa ber+al(
sifi+asi sebagian yang menyebab+an desru+si ulang
yang &elas dan meluas +eruang nasofaringeal.
//
.o+asi umor men4egah pengang+aan oal. "iasanya
dila+u+an debul+ing e+sensif <er+adang melalui rue
ransoral> di+ombinasi+an dengan radioerapi. Kebanya+(
an pasien mai dalam ,- ahun se&a+ ampilan perama.

Einak

*umor glomus jugulare:
*umor &arang yang berasal dari sel +emoresepor pada
bulbus &ugulare aau dari sel serupa dimu+osa elinga
engah. %erluasannya mengerosi foramen &uguler dan u(
lang perosa@ beberapa pasien ampil dengan palsi saraf
+ranial, eruama 8I(I88.
!oo polos dan )* s&an memperliha+an lesi oseo(
lii+ mengenai foramen &uguler. )ngiografi menampil+an
umor 5as+uler, biasanya hanya diisi dari areria +aro(
id e+serna, namun er+adang dari 4abang 5erebral.
Ke4uali benar(benar erbaas pada elinga, usaha
e+sisi mung+in berrisi+o. Karena +ebanya+an umor
di4au areria +aroid e+serna, ehni+ mua+hir dengan
embolisasi sele+if ampa+nya memberi+an pende+aan
yang lebih aman.

Osteoma:
*umor &arang, biasanya er&adi pada sinus fronal dan
mengerosi +edalam orbi, ruang nasal, aau fossa ane(
rior. "ila drainase sinus ersumba, er&adi mu+osel,
sering dengan isi erinfe+si. .esi ini memerlu+an e+si(
si, bai+ melalui pende+aan ehmoidal aau melalui +ra(
nioomi fronal.

Tumor Intrakranial

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tumor Intrakranial

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUMOR

Anda mungkin juga menyukai