Laboratorium Farmakologi dan Terapi

Jurusan Kedokteran
FKIK UNSOED
ANTIMALARIA
MALARIA:
penyakit infeksi ditularkan oleh nyamuk anopheles
betina disebabkan oleh parasit plasmodium
menyerang eritrosit yang ditandai dengan
ditemukannya bentuk aseksual didalam darah

Falcifarum
Malariae
Vivax
Ovale
Diagnosis:
Hapusan
Darah
MALARIA:
PENYAKIT INFEKSI
DENGAN DEMAM PERIODIK
DITULARKAN OLEH NYAMUK ANOPHELES BETINA
DISEBABKAN OLEH PARASIT

Malaria mrpkn salah satu masalah kesehatan yg dpt
menimbulkan kematian pd kelompok risti
2001 15 jt kasus, dg 38000 kematian tiap tahun
Dari 484 kabupaten/kota di Ind, 338 endemis
Malaria Dapat berlangsung akut atau kronik
Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi
ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal
sebagai malaria berat

Etiologi
Plasmodium
Pada manusia menginfeksi eritrosit, dan
mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati
dan eritrosit
Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk
anopheles betina

MANUSIA NYAMUK
ANOPHELES
DALAM DARAH DALAM JARINGAN / hati

Sporozoit










Gamet

Sporozoit
Skizon

Faffffffff
Faa




Gametosit

Obat SkizontosidJaringan


Eksoeritrositik
Primer
Skizogoni

Merozoit




Eksoeritrositik
Laten
Skizogoni
Relaps



Obat Skizon-
tosid darah
Obat Anti Gametosid
SPOROGONI
Eritrositik
Skizogoni
Obat Anti Relaps
Obat
Sporontosidal
Gol Antibakteri
(bsifat antimalaria) :
Sulfonamid,tetrasiklin,
Spiramisin,azitromisin,
Klindamisin,rifampisin,
Gol Artemisin:
Artemisin,Artemeter,
Artesunat
Gol Kuinolin:
Kuinine,kuinidin,primakuin
Klorokuin,amodiakuin,
Meflokuine,halofantrin
Gol Antifolat:
Pirimetamin,
Trimetropim, Proguanil,
Klorprokuanil
KELOMPOK OBAT ANTIMALARIA

P.Falciparum & P.malariae have only one cycle of liver cell
invation, there-after multipication is confined to
erythrocytes.

Infeksi sel hati berhenti spontan < 4
mgg
Terapi ditujukan utk mengeliminasi parasit
erithrocytic.


P.vivax & P. ovale have a dormant hepatic stage, that is
responsible for recurrent infections and relapses after
apparent recovery of the host from the initial infection.

Dibutuhkan obat-obat untuk pembasmian/
eradikasi parasit hepatik dan parasit
eritrositik.


SCHIZONTICIDE DARAH
membunuh parasit eritrositik
CHLOROQUINE, MEFLOQUINE, QUININE
EFEKTIVITAS
OBAT
Spesies plasmodium
Tingkat siklus hidup
Resistensi
SCHIZONTICIDE JARINGAN
membunuh skizon di hepar vivax & ovale
PRIMAQUINE Relaps
GAMETOSIT
membunuh gamet
CHLOROQUINE, QUININE, PRIMAKUIN
SPORONTOSID
membunuh spora
PROGUANIL, PYRIMETHAMINE
Schizontisid Darah: Obat obat yang bekerja pada parasit
darah
Cholroquine
Amodiaquine
Quinine
Mefloquine

Schizonticid jaringan: mengeliminasi bentuk yg sedang
berkembang dan juga dormant dalam sel hati.
Primaquine

Gametocid: membunuh tahap tahap seksual dan
mencegah transmisi ke nyamuk.
- Klorokuin & kuinin vivax & ovale
- Primaquine falciparum

Sporonticid:
Proguanil, Pyrimethamine (anti folate agents)

Obat obat kemoterapi ini diharapkan efektif
membunuh parasit eritrositik sebelum parasit2 ini
tumbuh dlm jumlah yg banyak G.klinis/
penyakit
Klasifikasi obat malaria
1. Pencegahan kausatif
Skizontisid jaringan skizon yg msk k parenkim hepar
mcegah tahapan inf eritrosit mhambat transmisi
lanj k nyamuk. Ex: pirimetamin.
2. Pencegahan relaps (radikal)
Skizontisid jaringan P.vivax & P.ovale di hepar
(Kasus laten). Jk digabung dg skizontosid darah bs
utk tx radikal. Ex : primakuin, pirimetamin utk P.ovale

3. Pengobatan supresi & klinik
Skizontisid darah mengendalikan skizon stad
eritrosit & mhancurkan smua parasit dr tubuh. Ex :
klorokuin, kuinin, meflokuin, dll.
4. Gametosid mcegah penyebaran peny.
Mbunuh gametosit di eritrosit transmisi ke tubuh
nyamuk dihambat. Ex: primakuin P.falcifarum,
klorokuin & kinin u P.ovale & P.vivax
5. Sporontosid
Mhambat pkembangan gametosit di tbh nyamuk
yg mhisap darah pndrt, tp tdk mhancurkan
gametosit. Ex : primakuin & kloroguanid

Klasifikasi di atas bdasar pada mekanisme kerja
pada siklus hidup parasit & tujuan tx yg
dikehendaki
Klasif bdasar mek. kerja dlm tubuh
1. Obat skizontisid darah
Ex : kinin, klorokuin, halofantrin, meflokuin, pirimetamin
+ sulfadoksin, atovaquon + proguanil & artemeter.
Membunuh skizont
Fase/serangan demam
Utk pcegahan (kec halofantrin)
Tdk mhalangi inf eritrosit, hanya menekan timbulnya
gejala klinis profilaksis supresif
2. Obat skizontisid hati
Ex : proguanil, primakuin, & doksisiklin
Profilaksis kausal memusnahkan bentuk EE
(merozoit & hipnozoit) dlm sel parenkim hepar.
Mhambat penetrasi k eritrosit mhalangi serangan.
Terapi malaria
Serangan klinis :
Dengan skizontosid fase eritrosit tidak terbentuk
skizon baru tidak terjadi penghancuran eritrosit
tidak muncul gejala klinis
Pengobatan supresi
Membunuh semua parasit dari tubuh dengan
memberikan skintosid darah dlm waktu lama
Pengobatan radikal
Untuk memusnahkan parasit fase eritrosit dan
eksoeritrosit skiontosid darah dan jaringan
(kombinasi)
Pencegahan
Digunakan skizontosid jaringan
RESISTENSI OBAT PADA
MALARIA
Adanya parasit yang masih tetap hidup
ataupun mengadakan multiplikasi
walaupun penderita mendapat
pengobatan dengan obat anti malaria

Semua jenis Plasmodium

Sering: Plasmodium falciparum
CHLOROQUINE
Obat utama antimalaria sampai munculnya resisten P.
Falcifarum, mudah diperoleh, murah
Skizontosid darah (trofozoit), gametosid u P. vivax & P.
malariae
< Toksik dibanding turunannya
Tx utama malaria falsifarum tanpa komplikasi
Sbg antiinflamasi: artritis rematoid & SLE
Sbg profilaksis + proguanil
Sbg amebisid amubiasis ekstraintestinal

24-48 jam: gejala (-)
48-72 jam: parasit (-)
IV: hindari
Absorbsi: baik; makanan
antasid, antidiare (kaolin) sblm
4 jam post pemberian
Sediaan : oral tab & sirup, 1 tab = 150 mg basa
parenteral lar 8% & 10% (IM)
Dosis total : 25 mg basa/kgBB slm 3 hr
h-1 & 2 : 10 mg basa/kgBB
h-3 : 5 mg basa/kgBB
Mekanisme Kerja

Mikat feriprotoporfirin IX cincin hematin, hsl metab
hemoglobin di parasit

Membran parasit lisis mati
Mencegah polimerisasi heme menjadi hemozoin.
Akumulasi heme intrasel adalah toksik bagi parasit


Gangguan penglihatan
Sakit kepala
Gangguan GIT
Gatal2
Jarang: gangguan EKG gangguan kardiovascular :
hipotensi, vasodilatasi, henti jantung
KI: penyakit hepar, psoriasis/porfiria, alkoholisme,
gagguan lapang pandang mata & retina
Aman untuk bumil dan anak-anak
Efek Samping
QUININE (kulit pohon KINA)
Infeksi berat (P.Falsiparum)
Quinidine: D-rotatory stereoisomer Quinine
Efek samping: (lebih toksik)profilaksis(-)
-N/V, tinitus, vertigo, visus, flushing
- hipoglikemi, hipotensi (bila IV cepat)



PRIMAQUINE
Mula kerja lambat
Efek samping:
1. Anemia hemolitik akut px def. G6PD
2. Methemogobinemia, Agranulositosis
3. G3 GIT durante coenam
KI: px granulositopenia (artritis rematoid, SLE)
px tx obat hemolisis, depresi sumsum
tulang
bumil


AGEN ANTI FOLAT

Menghambat enzim dihidrofolat reduktase
plasmodia sintesis purin terhambat skizon di
hati gagal membelah.
Sulfonamid: dihidropteroat sintetase
ES: Anemia makrositik stop/ tx:leukovorin
Fansidar: Pyrimethamine + Sulfadoxine tx
falciparum yg resisten klorokuin (tdk berat)
Kemoprofilaksis dgn antifolat tunggal tdk
dianjurkan sering resisten
OBAT LAIN SBG ANTIMALARIA
PROGUANID ATAU KLOROGUANID
Skintosid melalui mekanisme antifolat (sama dengan
pirimetamin)
Mudah resisten (sekarang kurang digunakan)
MEFLOKUIN
Belum tersedia di Indonesia
TETRASIKLIN / DOKSISIKLIN
Digunakan untuk P. falsifarum yang resisten terhadap
klorouin atau kombinasi pirimetamin+sulfadoksin
Sediaan doksisiklin : tablet 50mg, 100mg
Dosis: 4mg/kgbb/hari, 7hari sehari 2x
Anak2 8-14th 2mg/kgbb/hr
Sediaan tetrasiklin: 250mg, 500mg
Dosis: 4-5mg/kgbb/kali, 7hari sehari 2x
KI: bumil, anak<8th
ARTEMISININ
Skintosid yang cepat untuk malaria berat

Golongan artemisin
Efektif terhadap Plasmodium yg resisten
Membunuh semua stadium, termasuk gametosit
semua spesies
Sampai saat ini blm ditemukan adanya laporan
kegagalan
Berasal dari tanaman Artemisia annua (Qinghaosu;
berasal dari Cina)
Golongan artemisin
Formula: artemisin, artemeter, artesunat,
Bekerja sangat cepat, paruh waktu 2 jam, larut
dalam air, schizontosidal darah
Pemakaian tunggal dapat menyebabkan rekrudensi,
maka direkomendasikan utk dipakai kombinasi dg
obat lain
Dalam pemakaiannya harus disertai/dibuktikan dg
pemeriksaan parasit positip
Sediaan artemisin
Kemasan kombinasi oral tetap:

Artesdiaquine (artesunat 50 mg + amodiaquin 200 mg)
Arsuamoon (Artesunat 50 mg + amodiaquin 150 mg)
Co-artem (artemeter 20 mg + lumefantrine 120 mg)
Kemasan injeksi
Artesunat for injection (IV/IM)
(Artesunat 60 mg/vial)
Artem (IM)
(Artemeter 40 mg/ampul) IM

Pengobatan
Diberikan pengobatan radikal malaria dengan
membunuh semua stadium parasit yang ada dalam
tubuh manusia
Semua obat malaria jangan diberikan dalam
keadaan perut kosong
Pemeriksaan Follow Up untuk setiap penderita dgn
konfirmasi laboratorium positif:
Penderita di follow up untuk diperiksa ulang Sediaan
Darahnya pada H3, 7, 14, 28 dan dilanjutkan sp akhir
bulan 3
PENGOBATAN
A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi
1. Malaria Falciparum:
1.1. Lini Pertama:
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin


Lini pertama lainnya
Dihydroartemisinin + Piperaquin + Primakuin
Lini kedua
Diberikan jika pengobatan lini I tdk efektif
gejala klinis tdk memburuk tp parasit aseksual tdk
berkurang (persisten) atau timbul kembali

2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae
2.1. Lini Pertama:
ACT (Artemisinin Combination Therapy)
yaitu: artesunat + amodiakuin/dyhidroartemisinin
Piperaquin (DHP)
Dosis: sama dg M.farsifarum, perbedaannya:
pemberian primakuin selama 14 hari dosis
0,25mg/kgBB
Pengobatan efektif jika:
sampai hari ke 28 stlh pemberian obat: klinis sembuh
(sejak hari ke 4)
tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak jari ke
7

Pengobatan tdk efektif jika:
Gejala klinis memburuk&parasit aseksual +, atau
Gejala klinis tdk memburuk tetapi parasit aseksual
tdk berkurang atau timbul kembali sblm hari ke 14
Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul
kembali atara hari ke 15-28
2.2. Lini Kedua:







2.3. Malaria Vivaks relaps
Pengobatan sama dg regimen sebelmnya hanya
dosis primakuin ditingkatkan. Diberikan selama
14 hari dosis 0,5mg/kgbb/hr
Utk penderita def.enzim G6PD (diketahui
dari:riwayat warna urin coklat kehitaman stlh
minum obat (gol sulfa, primakuin, kina, klorokuin)
pengobatan scr mingguan
Pengobatan Malaria malariae
ACT 1kali per hari selama 3 hari, dosis sama dg
pengobatan malaria lainnya
Pengobatan malaria mix
(P.falcifarum+P.vivax) dg ACT
ACT selama 3hari serta primakuin pd hari I dg
dosis 0,75mg/kgbb dilanjutkan pd hari kedua 2-
14primakuin dg dosis 0,25mg/kgbb
Pengobatan malaria mix
(P.falcifarum+P.vivax) dg
Artesunat+Amodiakuin

Pengobatan malaria mix
(P.falcifarum+P.vivax) dg
Dihydroartemisinin+Piperaquin(DHP)

Pengobatan malaria dg
komplikasi
Malaria berat/komplikasi:
Ditemukannya plasmodium falcifarum stadium aseksual
dg satu atau beberapa manifestasi klinis berikut (WHO,
1997):
1. Malaria serebral
2. Anemia berat
3.GGA
4. Edema paru atau ARDS
5. Hipoglikemi (<40mg%)
6. gagal sirkulasi/syok
7. Perdarahan spontan
8. kejang berulang
9. Asidemia/ asidosis
10. Makroskopik hemoglobinuri



Keadaan lain yg digolongkan jg sbg
malaria berat:
Gangguan kesadaran
Kelemahan otot tanpa kelainan neurologik
Hiperparasitemia
Ikterus
Hiperpireksi

Prinsip penatalaksanaan malaria
berat:
1. Tindakan umum
2. Pengobatan simtomatik
3.Prmberian obat antimalaria
4. Penanganan komplikasi
3. Pemberian obat antimalaria




ARTESUNAT
Tidak boleh diberikan pd bumil tmt 1
Artesunat parenteral: vial 60mg serbuk kering
Utk melarutkan : dicampur dg 0,6ml nat.bicarbonat 5%,
ditambah dextrose 5% 3-5cc
Pemberian: IV, IM
Loadingdose scr bolus: 2,4mg/kgbb per iv selama 2 menit,
diulang setelah 12jam
Selanjutnya 2,4mg/kgbb per iv 1x sehari sampai bisa oral
ARTMETER
Sediaan: ampul 80mg
Pemberian:
Loading dose 3,2mg/kgbb IM
Selanjutnya 1,6mg/kgbb IM 1x sehari sampai
mampu oral
OBAT ALTERNATIF MALARIA
BERAT



Merupakan alternatif malaria berat jk tdk tersedia artemisinin
parenteral, dan bumil tmt 1.
Sediaan: ampul kina dihidroklorida 500mg/2ml
Cara:
Loading dose:
4jam pertama: 20mg garam/kgbb dilarutkan 500ml
dextrose 5% atau NACL 0,9%
4jam kedua: hanya dextrose 5% atau NaCl 0,9%
Selanjutnya maintenance 10mg/kgbb dlm 500ml dextrose
5% atau NaCl selama 4jam bisa minum (kina tablet
10mg/kgbb/kali selama 6hari)

Dosis anak
Kina HCl 25% (perinfus) 10mg/kgbb (bila umur
<2bln: 6-8mg/kgbb) diencerkan dg dextrose
5%atau NaCl 0,95-10cc/kgbb selama 4jam,
diulang tiap 8jam sampai dpt minum obat
Perawatan pasien tidak sadar
Buat grafik suhu, nadi, dan pernapasan
Pasang IVFD
Pasang kateter urethra/kantong tertutup
Pasang gastric tube, sedot isi lambung
Mata dilindungi dengan pelindung
Menjaga kebersihan mulut
Ubah balik posisi lateral
KEMOPROFILAKSIS
Ditujukan kpd org yg bepergian ke daerah
endemis dlm waktu yg tdk telalu lama
Utk kelompok yg bepergian lama proteksi diri
Doksisiklin 2mg/kgbb setiap hari selama tdk lebih
dari 12minggu. Diminum 1hari sebelum
keberangkatan
Tidak boleh diberikan kpd anak umur <8th dan
ibu hamil
TERIMAKASIH