1

CASE REPORT
Ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus (HNP ) +
Gastritis Kronis + Hipertensi Grade 1






Pembimbing
dr. Zam Zanariyah, M.Kes, Sp.S

Oleh
Hema Anggika Pratami, S.Ked






KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT DAERAH ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
JULI 2013


2



BAB I
STATUS NEUROLOGIS

Tgl. Pemeriksaan : 11 Juli 2014

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SY
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pakuon Ratu, Way Kanan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Suku Bangsa : Sunda
Tgl. Masuk RS : 07 Juli 2014 (13.53 WIB)
Dirawat yang ke : Ke-2

II. RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesa ( Autoanamnesis )
Keluhan utama : Nyeri pinggang ke bawah sampai telapak kaki
Keluhan tambahan : mual
3


Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke UGD RSAM dengan keluhan nyeri pinggang ke bawah yang menjalar
sampai ke tungkai dan telapak kaki terutama sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu setelah
pasien mengangkat tabung gas seberat 15 kg, saat itu pasien mendengar suara krek dari
arah pinggang belakang. Pasien tidak merasakan nyeri yang amat sangat, pasien berobat
kerumah sakit natar medika dan dilakukan mri tulang belakang. Saat itu pasien juga
mgengeluhkan adanya muntah darah dan didiagnosis gastritis. Pasien dirujuk ke rumah
sakit urip sumoharjo dan diatangani masalah gastritisnya dahulu . Keluahan nyeri
pinggang kebawah semakin memberat sejak 15 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri bertambah berat terutama jika
pasien berdiri dari posisi duduk yang lama dan nyeri bertambah jika pasien tidur
menghadap ke kiri. Nyeri berkurang jika pasien berbaring. Nyeri tidak menjalar ke
pinggang bagian atas. Saat ini pasien harus dibantu untuk berjalan. Kaki kiri pasien
terutama daerah punggung kaki kiri terasa sedikit baal dibanding punggung kaki kanan.
Keluhan buang air besar dan kecil disangkal pasien. Nyeri kepala berulang dan muntah
tidak ada.
Selama satu tahun ini pasien berobat jalan ke dokter dan mendapat obat penghilang
nyeri. Namun nyeri masih sering dirasakan hilang timbul, terutama jika pengaruh obat
habis. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Ketika pasien masih muda sering
menggantikan suaminya menyetir truk ke luar kota atau antar provinsi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi dimiliki pasien sejak 2 tahun terahir dan pernah mengalami gastritis
erosif. 1 tahun yang lalu. 15 tahun yang lalu pasien pernah mengalami batu saluran
kemih, namun sudah sembuh dan tidak pernah dikeluhkan lagi. Riwayat trauma disangkal
pasien. Riwayat diabetes disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Kebiasaan
Sebelum sakit pasien sering memakan makanan seperti hati, jeroan, petai, jengkol, kopi.
Namun semenjak sakit semua makanan tersebut sudah jarang dikonsumsi. Pasien jarang
melakukan olahraga. Kebiasaan meminum alkohol dan merokok tidak ada.
4


III. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Kompos mentis
- GCS : E
4
M
6
V
5
total: 15
- Vital sign
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,5
o
C
- Gizi : Cukup
- Kepala
Rambut : Hitam, dan beruban, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik
Telinga : Simetris, serumen (-)
Hidung : Normal, tidak ada deviasi septum
Mulut : Bibir kering dan pecah-pecah (-), pucat (+),
sianosis (-)
LEHER
- Inspeksi : Simetris, trachea ditengah, JVP tidak meningkat
- Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), KGB tidak terdapat
pembesaran

PARU-PARU
- Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri
- Palpasi : Fremitus taktil simetris, ekspansi dada simetris, massa (-),
nyeri
5

tekan (-)
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,wheezing -/-


JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni irreguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
- Inspeksi : Perut datar, simetris, tidak terlihat adanya massa
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, tegang (-), massa (-). NT(+)
epigastrium
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Extremitas
- Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik
- Inferior : oedem (-/-), sianosis(-/-), turgor kulit baik.

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf cranialis
N.Olfactorius (N.I)
- Daya penciuman hidung : dalam batas normal


6

N.Opticus (N.II)
- Tajam penglihatan : VOD > 2/60 BS dan VOS >2/60 BS
- Lapang penglihatan : Sama dengan pemeriksa
- Tes warna : Tidak dilakukan
- Fundus oculi : Tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)
Kelopak mata
- Ptosis : (-/-)
- Lagoftalmus : (-/-)
- Endophtalmus : (-/-)
- Exopthalmus : (-/-)
Pupil
- Ukuran : (3 mm / 3 mm)
- Bentuk : (Bulat / Bulat)
- Isokor/anisokor : (Isokor)
- Posisi : (Sentral / Sentral)
- Refleks cahaya : (+/+) minimal
Gerakan bola mata
- Medial, lateral : Normal
- Superior, inferior : Normal
- Obliqus, superior : Normal
- Obliqus, inferior : Normal

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas:
- Ramus oftalmikus : normal
- Ramus maksilaris : normal
- Ramus mandibularis : normal
Motorik :
- M. maseter : normal
7

- M. temporalis : normal
- M. pterigoideus : normal
Reflek
- Reflek kornea (sensoris n.V, motoris n. VII) : (+/+)
- Reflek bersin : (+/+)

N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi wajah sewaktu
- Diam : Simetris
- Senyum : Simetris
- Meringis : Simetris
- Menutup mata : Simetris
Pasien disuruh untuk
- Mengerutkan dahi : Simetris
- Mengangkat alis : Simetris
- Menutup mata kuat-kuat : Simetris

Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal

N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran : normal
- Tinitus : normal
N.vestibularis
- Test vertigo : Tidak dilakukan
- Nistagmus : (- /-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)
- Suara bindeng/nasal : tidak ada
8

- Uvula : simetris
- Palatum mole : simetris
- Arcus palatoglossus : simetris
- Arcus palatofaringeus : simetris
- Reflek batuk : simetris
- Refleks muntah : simetris
- Peristaltik usus : BU (+)
- Bradikardi : -
- Takikardi : -

N.Accesorius (N.XI)
- M.Sternocleidomastodeus : dalam batas normal

- M.Trapezius : dalam batas normal

N.Hipoglossus (N.XII)
- Deviasi : tidak ada
- Atrofi : tidak ada
- Fasikulasi : tidak ada

Tanda perangsangan selaput otak
- Kaku kuduk : (-)
- Lassique test : (+/+)
- Kernig test : (+/+)
- Brudzinky 1 : (-)
- Brudzinky 2 : (-)

Sistem motorik superior ka/ki inferior ka/ki
- Gerakan : aktif/aktif
Aktif/aktif
- Kekuatan otot : 5/5 5/5
9

- Tonus : (-/-)
- Klonus : -
- Atropi : -
- Refleks fisiologis :
Biceps (+/+) Pattela (-/-)
Triceps (+/+) Achiles (-/-)
- Refleks patologis :
Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)
Hoffman trimmer (-/-) Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-) Gonda (-/-)
- Patrick (+/+) dan kontra Patrick (+/+)

Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
- Rasa raba : hipoestesi dari betis sampai ke telapak kaki
sebelah kiri
- Rasa nyeri : dalam batas normal
- Rasa suhu panas : tidak dilakukan
- Rasa suhu dingin : tidak dilakukan

Susunan saraf otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Salivasi : Normal
Fungsi luhur
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi Emosi : Baik

10


Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 8 Juli 2014 :
Hb : 7,0 gr/dl
Hematokrit : 23%
Led : 72 mm/jam
Leukosit : 10.400 /ul
Trombosit : 383.000/ul
ureum : 50 mg/dl
creatinine : 2,0 mg/dl
GDS : 77 mg/dl
Colesterol Total : 239 mg/dl
Asam urat : 7,2 mg/dl









11


MRI tanggal 31 mei 2013


12


13



Kesan :
Spondiosis deformans vertebra lumbalis
Protrude disc pada diskus intervertebralis L5-S1 disertai hernia nucleus pulposus ke arah
posterior dan postero lateral kanan yang menekan canalis spinalis dan radix spinalis
kanan serta menyebabkan stenosis canalis di daerah tersebut
Disc bulging pada discus intervertebralis L4-L5 dengan peregangan ligamentum anular
yang masih utuh
Tarlov cyst a/r extradural radix spinalis segmen L5 kiri
14


Diagnosis klinis :
Ischialgia + gastritis kronis + hipertensi grade1
Diagnosa topis :
Discus intervertebralis L5-S1
Diagnosa etiologi : hernia nukleus pulposus + massa tumor

PENATALAKSANAAN
1. Umum
Berbaring dia alas ranjang yang tidak terlalu lunak atau keras
Hindari membungkuk atau mengedan, biasakan postur yang tegak
Hindari aktivitas yang memperberat nyeri
Diathermik (kompres panas pada daerah punggung bawah)
2. Medikamentosa
IVFD RL XX gtt/menit
Transfusi PRC 3 kolf
Natrium diclofenak 50 mg 2x1
Vit B 19 tab 2x1
Omeprazol Tab 2x1
Captopril 12,5 mg 2x1

3. Rehabilitasi
Fisiotherapy
4. Operasi
Laminektomi


XI. Prognosa :
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
15

Quo ad Fungtionam : Dubia
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam



16

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah
suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam
kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang
diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus
yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal
dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung)
yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

B. ANATOMI
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam
kejut (shock absorber).
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga
pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga
mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini
17


2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic
long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat
higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara
progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan
degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai
berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi
kurang elastic.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Arahherniasi yang paling sering adalah postero lateral.


Gambar1. Herniated disc

18



C. ETIOLOGI
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :
1. Riwayat trauma
2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi
dalam waktu lama.
3 Sering membungkuk.
4 Posisi tubuh saat berjalan.
5 Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6 Struktur tulang belakang.
7 Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

D. EPIDEMIOLOGI
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling
jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja
tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia
lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.
E. PATOFISIOLOGI
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam
diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma
(jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat
cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala
ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan
19

maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke
arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus
terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna
spinal.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam
bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat
herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2
dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis
tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis
sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.


Gambar 2. Patofisiologi HNP
20


F. KLASIFIKASI
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi
fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah
kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus
pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus
posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus
dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering,
fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa
sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.


21

2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang.
Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang
Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4
dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan
tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu
diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya
terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat
menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang
paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan
schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat
thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh
dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama
.

G. MANIFESTASI KLINIS
Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah
lutut.
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan Achilles (APR).
22

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk
akibat bertambahnya tekanan intratekal.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi
yang sehat.
Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang
dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:
Tes laseque
Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan
menunjukkan gangguan akar saraf L4-5
Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.
Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.
Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup
90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang
jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan
pemeriksaan fisik saja.
Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :
a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik
kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,
ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang
terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau
ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam
bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah
23

iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu
untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :
1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :
1. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai
yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
2. Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tes Lasegue
4. Tes Valsava
5. Tes Patrick
6. Tes Kontra Patrick
Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan
bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus
ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis
- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)
- Atrofi di daerah biceps dan triceps
- Refleks biceps yang menurun atau menghilang
- Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

24

c. Hernia thorakalis
- Nyeri radikal
- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang
paraparesis
- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

H. FAKTOR RESIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah
Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.
Batuk lama dan berulang


25


I. GAMBARAN RADIOLOGIS
Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, spur
formation dan perkapuran dalam diskus.
Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang
biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.
J. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan
neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat
dan berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi
terjadinya herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat
ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan
cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang. Myelografi
merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat.
1. Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri,
sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang
memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada
keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat
dan berulangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi
terjadinya herniasi.

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila
ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus
26

protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke
lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan
nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu
keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan
pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus
spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus
spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang
lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari
L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan
refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua
sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan
memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam
membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan
sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

3. Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),
kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
27


4. Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai
penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor
spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan
suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot
paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah
jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan
suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

K. DIAGNOSIS BANDING
1 Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein
tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.
2. Arthiritis
3. Anomali colum spinal.

L. TERAPI
a. Terapi Konservatif
28

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.
90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan
pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang
dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.
Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
Medikamentosa
Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan
tersendiri atau kombinasi).
NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat
COX-2 (nabumeton, etodolak, dan meloxicam).
Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).
Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi
3. Terapi fisik
4. Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.
Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan
korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
5. Diatermi/kompres panas/dingin
29

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.
Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
6. Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah
timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat
mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.
7. Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan
kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan
jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon
sehingga aliran darah semakin meningkat.
8. Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak
sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang. Latihan
untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari
posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan
posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan
fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke
dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini
dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.
9. Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari
posisi berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali
diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan
punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai
30

dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada
lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian
punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung
menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot
hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada
anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi
duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung
kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,
kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan
10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,
meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan
selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang
baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal
ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur.
Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk.
Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.
31

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus
berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk
sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur
maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.

b. Terapi Operatif
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah
defisit neurologik.
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah.
Terapi Konservatif gagal

1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis
spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,
mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan
radiks
32

3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra
4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang
digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan
peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi
kekambuhan.

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :
a. Hernia Lumbosacralis
Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan
dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10
Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat

b.Hernia Servicalis
Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat
beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian
kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.
Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang
rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

M. KOMPLIKASI
1) Kelemahan dan atrofi otot
2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain
3) Kehilangan kontrol otot sphinter
4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan
5) Perdarahan
6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal
33


N. PROGNOSIS
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan
yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat
menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

KESIMPULAN
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu
keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis
vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh
menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan
kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga
menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh
perubahan degeneratif pada proses penuaan.
HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia thoracalis,
dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang berbeda-beda,
tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling sering adalah ischialgia,
nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut, dan menjalar sampai bawah
lutut.
Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis
umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun beberapa
pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, MRI, CT
Scan, mielogram, elektromiografi





34

BAB III
ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pasien tersebut sudah benar?
Pasien ini didiagnosa ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus L5-S1 berdasarkan
anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Definisi : Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Gambar4. Nervus ischiadicus


35

Diagnosis
Diagnosis kerja ke arah ischialgia dapat dipikirkan apabila menemukan gejala dan tanda-
tanda klinis ischialgia. Untuk mengkonfirmasi diagnosis dan penyebab ischialgia dapat
dilakukan rontgen vertebrae thorakolumbal AP dan lateral.
Pada pasien ini didapatkan:
Anamnesis
Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan nyeri pinggang bawah yang menjalar ke
telapak kaki sejak 1 tahun SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan makin sering
dirasakan serta memberat dalam 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bertambah
berat terutama jika pasien duduk lama dan berdiri. Nyeri berkurang jika pasien berbaring
sehingga pasien tidak kuat untuk berdiri. Nyeri tidak menjalar ke pinggang atas.
Kelemahan badan maupun lengan dan tungkai (-), gangguan buang air kecil (-) buang air
besar (+). Kesemutan atau rasa baal pada anggota gerak dan punggung bagian bawah(+)
pada betis hingga telapak kaki kiri. Nyeri kepala berulang dan muntah (-).
Nyeri masih sering dirasakan terus menerus, terutama jika pengaruh obat habis. Pasien
merupakan seorang ibu rumah tangga, ketika masih muda pasien sering bergantian
dengan suami untuk menyetir truk antar kota dan antar provinsi . Satu tahun yang lalu
pasien mengeluh nyeri pinggang ketika mengangkat tabung gas 12 kg dan terdengar suara
krek

Dari pemerikasaan fisik didapatkan
Lasegue : +/+
Kernig : +/+
Patrick : +/+
Kontrapatrick : +/+
Sensibilitas : hipoestesi pada sisi luar kaki kiri, punggung kaki kiri dan telapak kaki kiri
Reflek achiles -/-
Reflek patella -/-
36


Gambar 5. Dermatom

Pemerikasaan penunjang
Hasil MRI :
Spondiosis deformans vertebra lumbalis
Protrude disc pada diskus intervertebralis L5-S1 disertai hernia nucleus pulposus ke arah
posterior dan postero lateral kanan yang menekan canalis spinalis dan radix spinalis
kanan serta menyebabkan stenosis canalis di daerah tersebut
Disc bulging pada discus intervertebralis L4-L5 dengan peregangan ligamentum anular
yang masih utuh
Tarlov cyst a/r extradural radix spinalis segmen L5 kiri

37

2. Apakah tatalaksana pasien diatas sudah benar?
a. Pada pasien diatas dianjurkan untuk melakukan Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,
lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan
menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke
aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,
lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra
lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.

b. Medikamentosa
Pada pasien diatas diberikan natrium diclofenak yang merupakan obat NSAID .
sebenarnya NSAID merupakan kontraindikasi diberikan pada penderita
gastritis. Namun pada pasien ini diberikan karena gejala gastritis tidak
ditemukan dan untuk meminimalisir efek samping dari pemakaian NSAID,
maka pasien juga diberikan omeprazol. Dapat juga diberikan sukralfat untuk
melindungi serangan dari asam lambung, peptin dan garam empedu. Vitamin
diberikan untuk memelihara kesehatan dan mencegah terjadinya kerusakan
saraf

Apakah operasi perlu dilakukan?
Tujuan dilakukan operasi adalah untuk mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk
mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah.
Terapi Konservatif gagal
38


Pasien direncanakan untuk Laminektomi guna mengangkat tumor dan lamina untuk
memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk
menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan
menghilangkan kompresi medula dan radiks. Operasi dilaksanakan karena terapi
konservatif yang sudah dilaksanakan selama 1 tahun gagal, dapat dilihat dari nyeri pada
pinggang ke bawah pasien yang tidak kunjung sembuh dan pasien sulit untuk berjalan.
Pasien juga memiliki riwayat muntah darah karena gastritis. Gastritis merupakan
kontraindikasi penggunaan NSAID , dikhawatirkan gastritis pada pasien semakin
memburuk. Sehingga operasi merupakan pilihan yang cocok untuk penatalaksanaan pada
pasien ini.










39

DAFTAR PUSTAKA
1. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition,
Mcgraw-Hill.
2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors Principles of Neurology, Eight
Edition, McGraw-Hill.
3. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat:Jakarta.
4. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta
5. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery. URL
: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm
6. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL :
http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview
7. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for
lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)
observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL :
https://profreg.medscape.com/px/
8. Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed
Healthcare Network. URL : http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-
nucleus-pulposus-slipped-disk-dictionary.htm
9. Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL
http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus
40

10. Martin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of the
literature.http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degenerati
on.pdf