PRO JUSTITIA

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH
RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024)
8413993
VISUM ET REPERTUM
No: 004/VRJ/II/2013

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa
Tengah Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 18 Juli 2013
Nomor Polisi : 487/V.E.R/VII/2013/LL yang ditandatangani Slamet, pangkat
AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 64020931 dan diterima tanggal 08 Juli 2013,
pukul 12.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Widya Febriani sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan
bahwa pada tanggal 18 Juli 2013, pukul 12.30 WIB di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah
memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas,
bernama ANTO SUSENO, umur dua puluh enam tahun, jenis kelamin laki-laki,
dengan alamat Jl. Margonda Raya No. 12 Rt 06/Rw 01, Kota Semarang,
ditemukan di Jl. Pondok Labu No.6, semarang, dan diduga meninggal dunia
akibat keracunan.-----------------------------------------------------------------HASIL
PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan faktafakta
sebagai
berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------------------A.
FAKTA
YANG
BERKAITAN
DENGAN
IDENTITAS
JENAZAH :--------------------------------------1.
Identitas
Umum
Jenazah :---------------------------------------------------------------------------------a.
Jenis
kelamin
:
lakilaki------------------------------------------------------------------------------------b.
Umur
:
kurang
lebih
dua
puluh
enam
tahun----------------------------------------------------------c.
Berat
badan
:
lima
puluh
empat
kilogram--------------------------------------------------------------d.
Panjang
badan
:
seratus
enam
puluh
tiga
sentimeter-----------------------------------------------e.
Warna
kulit
:
sawo
matang.-------------------------------------------------------------------------------f.
Warna
pelangi
mata
:
cokelat.------------------------------------------------------------------------------

g.
Ciri
rambut
:
warna
hitam,
rambut
lurus
pendek.----------------------------------------------------h. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks masa tubuh dua puluh koma tiga
kilogram
per
meter
persegi).-------------------------------------------------------------------------------------------------2.
Identitas
Khusus
Jenazah:---------------------------------------------------------------------------------a. Tato
:
Tidak
ada.--------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan
parut
:
Tidak
ada.-------------------------------------------------------------------------------c. Tanda
lahir
:
Tidak
ada.-----------------------------------------------------------------------------------d. Tahi
lalat
:
Tidak
ada.--------------------------------------------------------------------------------------e. Cacat
lahir
:
Tidak
ada.------------------------------------------------------------------------------------f. Penutup Jenazah : Sebuah kain putih, bahan katun, bertuliskan RSUP DR.
KARIADI.--------g. Pakaian
:
Tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------------------h. Benda
disamping
jenazah
:
Tidak
ada.-----------------------------------------------------------------i. Perhiasan
:
Tidak
ada.--------------------------------------------------------------------------------------j. Lain-lain
:
Tidak
ada.----------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN
:---------------------1. Lebam mayat : Terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang, dan bokong.
Tidak
hilang
dengan
penekanan.-----------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : Pada kelopak mata, rahang, anggota gerak atas dan bawah,
sukar dilawan.-3. Pembusukan
:
Tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------------C.
FAKTA
DARI
PEMERIKSAAN
TUBUH
BAGIAN
LUAR :----------------------------------------------1.
Permukaan
Kulit
Tubuh :----------------------------------------------------------------------------------a. Kepala
:
------------------------------------------------------------------------------------------------------ Daerah
berambut
:
Tidak
ada
kelainan.----------------------------------------------------------- Bentuk
kepala
:
Simetris.----------------------------------------------------------------------------- Dahi:
Tidak
ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------------

b. Leher
:
Tidak
ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------------c. Bahu
:
Tidak
ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------------------d. Dada
:
Tidak
ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------------------e. Perut
:
Tidak
ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------------f. Punggung
:
Tidak
ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------g. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Bokong
kanan
:
Tidak
ada
kelainan.------------------------------------------------------------- Bokong
kiri
:
Tidak
ada
kelainan.----------------------------------------------------------------h. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran
dubur
:
Tidak
ada
kelainan.-------------------------------------------------------- Liang
dubur
:
Tidak
ada
kelainan.--------------------------------------------------------------i. Anggota
gerak :------------------------------------------------------------------------------------------- Anggota
gerak
atas :-------------------------------------------------------------------------------- Kanan
:
Ujung
jari
dan
jaringan
dibawah
kuku
kebiruan.------------------------------ Kiri
:
Ujung
jari
dan
jaringan
dibawah
kuku
kebiruan.--------------------------------- Anggota
gerak
bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan
:
Ujung
jari
dan
jaringan
dibawah
kuku
kebiruan.------------------------------ Kiri
:
Ujung
jari
dan
jaringan
dibawah
kuku
kebiruan.---------------------------------2.
Bagian
Tubuh
tertentu:------------------------------------------------------------------------------------a. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis
mata
:
Warna
hitam,
tidak
ada
kelainan.---------------------------------------------------o Bulu
mata
:
Warna
hitam,
lurus,
tidak
ada
kelainan.------------------------------------------o Kelopak
mata
:
Tidak
ada
kelainan.
-------------------------------------------------------------o Selaput
kelopak
mata
:
tampak
pucat,
tidak
ada
kelainan.------------------------------------

b.

c.

d.

e.

o Selaput
bening
mata
:
bening,
tidak
ada
kelainan.---------------------------------------------o Pupil mata : Bentuk bundar, diameter lima milimeter, ukuran diameter pupil kanan dan
kiri
sama
.-----------------------------------------------------------------------------------------------o Pelangi
mata
:
Tidak
ada
kelainan-----------------------------------------------------------------Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk
hidung
:
Tidak
ada
kelainan.--------------------------------------------------------------o Permukaan
kulit
hidung
:
Tidak
ada
kelainan.-------------------------------------------------o Lubang Hidung :erdapat buih halus yang akan bertambah banyak bila
dada ditekan.Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk
telinga
:
Tidak
ada
kelainan.--------------------------------------------------------------o Permukaan
daun
telinga
:
Tidak
ada
kelainan.-------------------------------------------------o Lubang
telinga
:
Tidak
ada
kelainan.-------------------------------------------------------------Mulut : Terdapat buih halus yang akan bertambah banyak bila dada
ditekan.---------------o Bibir
atas
:
Berwarna
kebiruan.-------------------------------------------------------------------o Bibir
bawah
:
Berwarna
kebiruan.----------------------------------------------------------------o Selaput
lendir
mulut
:
Tidak
ada
kelainan.------------------------------------------------------o Lidah
:
Tidak
ada
kelainan.-------------------------------------------------------------------------o Rongga
mulut:
Tidak
ada
kelainan.---------------------------------------------------------------o Gigigeligi :-------------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : lengkap, gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh----- Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh--o Langit
langit
mulut
:
Tidak
ada
kelainan.------------------------------------------------------Alat
kelamin
:
lakilaki.-----------------------------------------------------------------------------------o Pelir : Sudah disunat, terdapat cairan berwarna putih dengan bau yang
khas.-----------

o Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir, bentuk tidak ada
kelainan.-------------3.
Tulang
Tulang :---------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Teraba derik tulang di kepala bagian atas kiri, teraba
derik
tulang
pada
rahang
atas
dan
bawah.---------------------------------------------------------------------------b. Tulang
belakang
:
Tidak
ada
kelainan----------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang
dada
:
Tidak
ada
kelainan.------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang
punggung
:
tidak
ada
kelainan.------------------------------------------------------e. Tulang-tulang
panggul
:
Tidak
ada
kelainan.--------------------------------------------------------f. Tulang
anggota
gerak
:
Tidak
ada
kelainan.---------------------------------------------------------D.
FAKTA
DARI
PEMERIKSAAN
TUBUH
BAGIAN
DALAM :-------------------------------------------1.
Rongga
Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit
kepala
bagian
dalam
:
Tidak
terdapat
resapan
darah.-------------------------------------b. Tulang
tengkorak
:
Tidak
terdapat
kelainan.-------------------------------------------------------c. Selaput
otak
:
Tidak
terdapat
kelainan.-------------------------------------------------------------d. Otak besar : Pembuluh darah melebar, alur dan lekuk tidak ada kelainan,
perabaan kenyal, berat seribu dua ratus gram, panjang dua puluh empat
sentimeter, lebar enam koma lima sentimeter tinggi tujuh sentimeter,
konsistensi kenyal. Pada pengirisan terdapat bintik-bintik pendarahan,
tampak bercak prdarahan, batas daerah putih dan abu-abu tidak jelas,
tampak lekukan-lekukan otak menyempit.-------------------------------e. Otak kecil: pembuluh darah melebar, alur dan ekuk tidak ada kelainan,
berat seratus dua puluh gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar enam
sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat
kelainan.--------------------------------------------f. Batang otak: Pembuluh darah melebar, berat tiga puluh gram, panjang
enam sentimeter, lebar tiga sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada
pengirisan
tidak
ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------------g. Dasar
tengkorak
:
Tidak
ada
kelainan.--------------------------------------------------------------2.
Leher
bagian
dalam:
Tidak
ada
kelainan.------------------------------------------------------------3.
Rongga
Dada:-------------------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit
bagian
dalam
:
Tidak
ada
kelainan.

-----------------------------------------------------------b. Otot
dinding
dada
:
Tidak
ada
kelainan.-------------------------------------------------------------c. Tulang
dada:
Tidak
ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang
iga
:
Tidak
ada
kelainan.-------------------------------------------------------------e. Paru
:
------------------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kanan : Terdiri dari tiga bagian, permukaan tidak rata, warna merah
kelabu, perabaan seperti spons, berat tiga ratus dua puluh gram, panjang
Sembilan belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi tiga koma
lima sentimeter, pada pengisian terdapat cairan warna merah gelap dan
encer.----------------------------------------------------- Paru kiri : Terdiri dari dua bagian, permukaan tidak rata, tepi tumpul,
warna merah kelabu, perabaan seperti spons, berat tiga ratus sepuluh
gram, panjang delapan belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi
tiga koma lima sentimeter, pada pengisian terdapat cairan warna merah
gelap dan encer.----------------------------------------------------f. Jantung : Pada permukaan jantung terdapat bercak perdarahan. Berat
jantung tiga ratus gram, panjang dua belas sentimeter, lebar tiga belas
sentimeter dan tinggi lima sentimeter berwarna kemerahan, perabaan
kenyal.---------------------------------------------- Jantung kanan: Katup serambi bilik kanan berjumlah tiga katup dengan
ukuran lingkar katup tiga belas sentimeter, katup tidak ada kelainan.
Tebal otot bilik jantung kanan nol koma lima sentimeter. Katup pembuluh
nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup lima sentimeter,
katup tidak ada kelainan.------------------------------ Jantung kiri : Katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup ukuran
lingkar katup sepuluh sentimeter, katup tidak ada kelainan. Tebal otot
bilik jantung kiri nol koma delapan sentimeter. Katup pembuluh nadi
utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup enam sentimeter,
katup tidak ada kelainan.-----------------------------------------------4.
Rongga
Perut:-------------------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit
perut
bagian
dalam
:
Tidak
ada
kelainan.----------------------------------------------------b. Rongga
perut
:
Tidak
ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------c. Lambung : Permukaan tidak ada kelainan, warna pucat, perabaan padat,
berat beserta isinya sembilan ratus gram, panjang lengkung besar dua
puluh sentimeter, panjang lengkung kecil dua belas sentimeter, berisi
cairan
warna
kekuningan
sebanyak
seratus
milliliter.-------------------------------------------------------------------------------------------------d. Usus
:
Uus
besar
dan
usus
kecil
tidak
ada
kelainan.---------------------------------------------e. Hati : Permukaan licin, tepi tajan warna merah pucat, perabaan kenyal,

berat delapan ratus gram, panjang dua puluh enam sentimeter, lebar
empat belas sentimeter, tinggi enam sentimeter, pada pengisian terdapat
cairan warna merah gelap dn encer.----------f. Limpa : Permukaan licin, warna merah pucat, perabaan kenyal, berat lima
puluh gram, panjang delapan sentimeter, lebar enma sentimeter,tinggi
satu
koma
lima
sentimeter,
pada
pengisian
tidak
ada
kelainan.------------------------------------------------------------------g. Ginjal
:
------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ginjal kanan: Selaput ginjal mudah dilepaskan, permukaan licin,
perabaan padat, berat seratus gram panjang sembilan sentimeter, lebar
enam sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------- Ginjal kiri : Selaput ginjal mudah dilepaskan, permukaan licin, perabaan
padat, berat seratus gram panjang sembilan sentimeter, lebar lima koma
lima sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------5.
Rongga
Panggul:----------------------------------------------------------------------------------------------a. Kandung
kemih
:
Kosong,
tidak
ada
kelaian.-------------------------------------------------------b. Prostat : Terdiri dari dua buah, permukaan licin, tidak ada
kelainan.------------------------E.
FAKTA
YANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
:----------------------------------------------------------1. Uji dilusi alkali : berubah warna menjadi coklat kehijauan setelah satu
menit.-------------2. Uji
formalin
:
Terdapat
endapan
warna
merah.----------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah
tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah adalah seorang
perempuan, umur kurang lebih dua puluh enam tahun, warna kulit sawo
matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar dan dalam ditemukan tanda
mati lemas dan tanda keracunan karbon monoksida, tidak ditemukan tanda
kekerasan lain. Sebab kematian adalah mati lemas akibat keracunan karbon
monoksida.
PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat
sumpah
sewaktu
menerima
jabatan
sebagai
dokter------------------------------------------------------Semarang, 18 Juli 2013

Dokter
yang memeriksa,

dr. Widya Febriani