1.

Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN
DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.
Judul Proses :
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Bentuk TIM
Ketua : ____________________________________________________________
Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________
2. _______________ 5. ________________________________________
3. _______________ 6. ________________________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? _________________________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
1 2 3 4 5 6
Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses
Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses
A. ____________ A. ____________ A. ___________ A. ____________ A. ____________ A. ______________
B. ____________ B. ____________ B. ___________ B. ____________ B. _____________ B. ______________
C. ____________ C. ____________ C. ___________ C. ____________ C. _____________ C. ______________
D. ____________ D. ____________ D. ___________ D. ____________ D. _____________ D. ______________
E. ____________ E. ____________ E. ___________ E. ____________ E. _____________ E. ______________
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih
A B C D E F
Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses
Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
1. __________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 1. ___________ 1. ___________
2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ____________ 2. ___________ 2. ___________
3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ____________ 3. ___________ 3. ___________
4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________
5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome
MODUS
Kegagalan :
Evaluasi awal
modus
kegagalan
sebelum
POTENSI
PENYEBAB
SKORING Analisis Pohon Keputusan
Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)
Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri
U
k
u
r
a
n

O
u
t
c
o
m
e
Y
a
n
g

B
e
r
t
a
n
g
g
u
n
g

J
a
w
a
b
D
u
k
u
n
g
a
n

M
a
n
a
j
e
m
e
n
K
e
g
a
w
a
t
a
n
P
r
o
b
a
b
i
l
i
t
a
s
N
i
l
a
i
H
a
z
a
r
d
A
p
a
k
a
h

P
o
i
n
T
u
n
g
g
a
l

K
e
l
e
m
a
h
a
n
m
e
n
y
e
b
a
b
k
a
n

k
e
g
a
g
a
l
a
n

s
i
s
t
e
m
?
(
C
r
i
t
i
c
a
l
y
)
A
d
a
k
a
h
K
o
n
t
r
o
l
y
g

a
d
a

s
d
h

e
f
e
k
t
i
f
?
A
p
a
k
a
h
b
a
h
a
y
a

n
y
a
t
a

d
a
n

t
d
k

p
e
r
l
u

d
i
k
o
n
t
r
o
l

(
D
E
T
E
C
T
A
B
I
L
I
T
Y
)
?
P
r
o
s
e
s
?
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
ANALISIS HAZARD
TINGKAT BAHAYA
DAMPAK MINOR
1
MODERAT
2
MAYOR
3
KATASTROPIK
4
(Kegagalan yang tidak disadari
oleh pasien dan tidak
menimbulkan dampak dalam
pelayanan kesehatan)
(Kegagalan dapat
mempengaruhi proses
pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian
minor)
(Kegagalan menyebabkan kerugian
yang lebih besar terhadap pasien)
(Kegagalan menyebabkan kematian
atau kecacatan)
Pasien Tidak ada cedera, atau tidak
adanya perpanjangan hari rawat
Perpanjangan hari rawat atau
perpanjangan kualitas
pelayanan untuk 1 atau 2
pasien
Kerugian terhadap fungsi organ
tubuh (sensorik, motorik, psycologic
atau intelektual), diperlukan operasi
lebih lanjut, perpanjangan hari rawat
untuk 3 atau lebih pasien,
peningkatan level pelayanan untuk 3
atau lebih pasien
:
Kematian atau kerugian permanent
terhadap fungsi tubuh (sensorik,
motorik, physiologic atau intelektual),
bunuh diri, pemerkosaan, reaksi
transfuse, operasi pada bagian atau
pada pasien yang salah, pemberian
bayi pada orang tua yang salah
Pengunjung Dievaluasi dan tidak dibutuhkan
penanganan
Evaluasi dan penanganan
untuk 1 atau 2 pengunjung
Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung Kematian; atau perawatan 3 atau lebih
Staf: Hanya penanganan ringan tanpa
kerugian waktu atau tidak
menimbulkan kecelakaan kerja
Pengeluaran Medis,
kehilangan waktu atau ada
kecelakaan kerja untuk 1 atau
2 staf
Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau
lebih, terjadi kecelakaan kerja
Kematian atau perawatan 3 atau lebih
staf
Fasilitas atau
Perlengkapan
Kesehatan
Kerusakan kurang dari $10,000
atau tanpa menimbulkan
dampak terhadap pasien
Kerusakan lebih dari $10,000
tetapi kurang dari $100,000
Kerusakan sama dengan atau lebih
dari $100,000
Kerusakan sama dengan atau lebih
dari $250,000
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
ANALISIS HAZARD
TINGKAT PROBABILITAS
LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang (Occasional) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 HampirTidak Pernah (Remote) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK
4
MAYOR
3
MODERAT
2
MINOR
1
SERING
4
16 12 8 4
KADANG
3
12 9 6 3
JARANG
2
8 6 4 2
HAMPIR TIDAK PERNAH
1
4 3 2 1
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
POHON KEPUTUSAN
DECISION TREE
Apakah bahaya ini SERING terjadi dan
berbahaya sehingga harus di kontrol ?
(nilai hazard berkisar antara 8 atau lebih)
Apakah hazard ini merupakan point
tunggakelemahan l dalam proses?
(contoh: kalau hazard terjadi, akan terjadi
kegagalan sistem )
(KRITIS)
Apakah terdapat pengendalian efektif
berupa KONTROL untuk mengidentifikasi
hazard ini?
Apakah hazard sudah sedemikian
nyata sehingga tidak perlu dikontrol
?
PROSES
Dilanjutkan ke AMKD
langkah 5
STOP
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
example, momentary
interruption of the power
supply that would result in
loss of data.
example, an
anesthesiology machine
may prevent cross
connection of medical
gases through the use
of pin indexing and
connectors that have
different threads
Gunakan Pohon Keputusan utk menentukan apakah modus kegagalan perlu diProses