KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Data-data yang dapat ditemukan pada saat pengkajian adalah:
a. Gelisah, ansietas, tekanan darah menurun
b. Tekanan darah sistolik <90 mmHg hipotensi
c. Tekanan ventrikel kiri peningkata tekanan akhir diastolic ventrikel kiri, peningkatan tekanan
atrium kiri, peningkatan tekanan baji atrium kiri, peningkatan tekanan baji arteri pulmonal
(PCWP)
d. Curah jantung 2,2 l/menit, penurunan fraksi ejeksi, penurunan indeks jantung.
e. Peningkatan tekanan vena sentral 1600 dyne/dtk/ cm-5
f. Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kanan, adanya distensi vena jugularis, peningkatan
CVP ( tekanan >15cm H
2
O), reflex hepatojugular meningkat.
g. Takikardia nadi radialis halus, nadi perifer tidak ada atau berkurang
h. Terdengar bunyi gallop S3,S4 atau murmur.
i. Distress pernapasan takipnea, ortoponea, hipoksia
j. Perubahan tingkat kesadaran apatis, letargi, semicoma, coma
k. Perubahan kulit pucat, dingin, lembab, sianosis
l. Perubahan suhu tubuh subnormal, meningkat
m. Sangat kehausan
n. Mual, muntah
o. Status ginjal haluaran urine di bawah 20 ml/jam, kreatinin serum meningkat, nitrogen urea
serum meningkat
p. Perubahan EKG perubahan iskemi, disritmia, fibrilasi ventrikel
q. Keyamanan nyeri dada, nyeri abdominal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perubahan perfusi jaringan ( serebral, kardiopulmonal, perifer) berhubungan dengan
penurunan curah jantung
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan factor mekanis ( preload, afterload dan
kontraktilitas miokard )
c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler
pulmonal
d. Ansietas/ takut berhubungan dengan ancaman biologis yang actual atau potensial
e. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan
f. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume aktif
(perdarahan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Perubahan perfusi jaringan ( serebral, kardiopulmonal, perifer ) berhubungan dengan
penurunan curah jantung.
1) Tujuan
Perfusi jaringan dipertahankan dengan criteria:
Tekanan darah dalam batas normal
Haluaran urine normal
Kulit hangat dan kering
Nadi perifer >2 kali suhu tubuh
2) Rencana tindakan
Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan gangguan perfusi jaringan
Pertahankan tirah baring penuh (bedrest total) dengan posisi ekstremitas
memudahkan sirkulasi
Pertahankan terapi parenteral sesuai dengan program terapi, seperti darah lengkap,
plasmanat, tambahan volume
Ukur intake dan output setiap jam
Hubungkan kateter pada system drainase gravitasi tertutup dan lapor dokter bila
haluaran urine kurang dari 30 ml/jam
Berikan obat-obatan sesuai dengan program terapi dan kaji efek obat serta tada
toksisitas.
Pertahankan klien hangat dan kering
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan factor mekanis(preload, afterload dan
kontraktilitas miokard)
1) Tujuan
Klien memperlihatkan peningkatan curah jantung dengan criteria:
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Curah jantung dalam batas normal
Perbaikan mental
2) Rencana tindakan
Pertahankan posisi terbaik untuk meningkatkan ventilasi optimal dengan
meninggikan kepala tempat tidur 30-60 derajat
Pertahankan tirah baring penuh (bedrest total)
Pantau EKG secara kontinu
Pertahankan cairan parenteral sesuai dengan program terapi
Pantau vital sign setiap jam dan laporkan apabila ada perubahan yang drastic.
Berikan ooksigen sesuai dengan terapi
Pertahankan klien hangat dan kering
Auskultasi bunyi jantung setiap 2 sampai 4 jam sekali
Batasi dan rencanakan aktivitas ; berika waktu istirahat antar prosedur
Hindari konstipasi, mengedan atau perangsangan rectal
c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler
pulmonal
1) Tujuan
Klien memperlihatkan peningkatan ventilasi dengan criteria:
Klien bernafas tanpa kesulitan
Paru-paru bersih
Kadar PO
2
dan PCO
2
dalam batas normal
2) Rencana tindakan
Kaji pola pernapsan, perhatikan frekwensi dan kedalaman pernapasan
Auskultasi pparu-paru setiap 1-2 jam sekali
Pantau seri AGDA
Berkan oksigen sesuai dengan kebutuhan klien
Lakukan penghisap sesuai dengan indikasi
Bantu dan ajarkan klien batuk efektif dan nafas dalam
d. Ansietas/ takut berhubungan dengan ancaman biologis yang actual atau potensial
1) Tujuan
Ansietas/ rasa takut klien terkontrol dengan criteria:
Klien menungkapkan penurunan ansietas
Klien tenang dan rileks
Klien dapat beristirahat dengan tenang
2) Rencana tindakan
Tentukan sumber-sumber kecemasan atau ketakutan klien
Jelaskan seluruh prosedur dan pengobatan serta berikan penjelasan yang ringkas bila
klien tidak memahaminya
Bila ansietas sedang berlangsung, temani klien
Antisipasi kebutuhan klien
Pertahankan lingkungan yang tenang dan tidak penuh dengan stress
Biarkan keluarga dan orang terdekat untuk tetap tinggal bersamaklien jika kondisi
klien memungkinkan
Anjurkan untuk mengungkapkan kebutuhan dan ketakutan akan kematian
Pertahankan sikap tenang dan meyakinkan
e. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan
Kaji pola pernapsan, perhatikan frekwensi dan kedalaman pernapasan
Auskultasi pparu-paru setiap 1-2 jam sekali
Berikan posisi datar
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy O
2
5l/menit dengan masker
non rebreathing
f. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume aktif
(perdarahan
ukur tanda-tanda vital ( TD, S, RR, N)
pasang infuse dan berikan terapi cairan
pasang kateter
pasang NGT







ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tugu, Semarang
Diagnosa Medik : Perforasi uteri post curetage
Nomor Register : 10001234

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat aborsi sebelumnya. Juga tidak ada riwayat hipertensi, penyakit jantung
maupun gagal ginjal yang dapat memperburuk prognosis. Riwayat DM tidak diketahui di
antara keluarga.

b. Riwayat Penyakit Sekarang
Suami klien mengatakan 2 minggu yang lalu klien menjalani kuretage karena hamil
anggur, setelah kuretage perdarahan tidak berhenti dan semakin banyak dengan
karakteristik menggumpal-gumpal. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengalami
perdarahan pervaginam dengan karakteristik menggumpal sejumlah kurang lebih 500 cc.
3. Pengkajian Primer
Airway :
Jalan napas bersih, tidak ada sumbatan maupun bunyi abnormal.
Breathing :
Frekuensi napas 32 kali per menit, cepat dan dangkal. Ada sedikit retraksi otot aksesoris
pernapasan pada saat klien bernapas
Circulation :
Suhu 37,80C, Nadi 124 kali per menit teraba lemah di arteri radialis, nadi dorsalis pedis
teraba sangat lemah. Tekanan Darah 90/60 mmHg di tangan kiri, dalam posisi berbaring.
Akral teraba dingin dan lembab. Mukosa bibir, ujung-ujung jari dan kuku tampak pucat
dan kebiruan.
Disability :
GCS : E 2, V 3 dan M 4. Pupil isokor, dan refleks terhadap cahaya positif. Belum terjadi
midriasis pupil.
4. Pengkajian sekunder
Kepala : mesosefal, distribusi rambut merata, kebersihan cukup.
Mata : konjungtiva anemis, sklera agak ikterik.
Hidung : kebersihan cukup, tidak ada epistaksis.
Telinga : tidak ada kelainan bentuk.
Mulut : mukosa agak kering dan agak pucat-kebiruan (sianosis).
Thorax : pengembangan dada simetris, tipe pernapasan dada.
Abdomen :
Ekstrimitas : akral dingin dan berkeringat. Kuku jari terlihat pucat dan capilery refill lebih
dari 2 detik (3-5 detik). Turgor kulit menurun (sedang).
5. Terapi medik
a. Infus RL 2 jalur. Pada penanganan pertama diberikan cairan RL 1500 mL, dilanjutkan
dengan pemberian cairan dengan kecepatan 60 tetes per menit. Setelah selesai
diteruskan dengan cairan RL 20 tetes per menit.
b. Pasang Douwer catheter, evaluasi produksi urin
c. Pasang NGT untuk persiapan cyto operasi
d. Injeksi cefotaxime 1 gram per IV

B. ANALISA DATA
No Data fokus Masalah Penyebab
1





2
Ds : -
Do :
Pernapasan cepat dan dangkal
RR : 32 x/menit, cyanosis, penggunaan
otot bantu pernapasan

Ds : suami klien mengatakan 2 minggu yang
lalu klien menjalani kuretage karena hamil
anggur, setelah kuretage, perdarahan tidak
berhenti dan semakin banyak dengan
karakteristik menggumpal-gumpal
Do :
k/u lemah, kesadaran somnolen, GCS : 2 4 3,
akral lembab, dingin, turgor kulit sedang,
konjungtiva anemis, mukosa bibir kering dan
pucat kebiruan,
TD : 90/60 mHg, nadi 124 x/menit dan teraba
lemah di arteri dorsalis pedis dan arteri
radialis, suhu 37,8
o
C
Pola nafas tidak
efektif




Kekurangan volume
cairan dan elektrolit
Peningkatan
kebutuhan oksigen
jaringan



Kehilangan volume
aktif (perdarahan)

Berdasarkan analisa data di atas dapat diangkat diagnose keperawatan sebagai berikut:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan
2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume aktif
(perdarahan)

C. Intervensi keperawatan
Dx 1
Kaji pola pernapsan, perhatikan frekwensi dan kedalaman pernapasan
Auskultasi pparu-paru setiap 1-2 jam sekali
Berikan posisi datar
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy O
2
5l/menit dengan masker non
rebreathing
Dx 2
ukur tanda-tanda vital ( TD, S, RR, N)
pasang infuse dan berikan terapi cairan
pasang kateter
pasang NGT


D. Implementasi
No Tgl/jam implementasi respon TTD
1













2
05 Mei 2012
09.30












05 Mei 2012
09.30





1. mengkaji pola napas





2. memberikan posisi datar


3. berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian therapy O
2

5 l/menit dengan asker non
rebreathing

4. mengukur tanda-tanda vital
(TD, S, RR, N)



5. Memasang infuse dan
memberikan terapi cairan
6. Memasang kateter

7. Memasang NGT
S: -
O: Pernafasan cepat dan
dangkal, penggunaan otot
Bantu pernafasan, RR : 32
x/mnt

S: -
O: -

S: -
O: -



S : -
O :
TD : 90/60 mmhg
S : 37,8 C
N : 124 x/mnt
RR : 32 x/mnt
S : -
O : -
S : -
O : -
S : -
O : -






E. Evaluasi
No Tgl Evaluasi Paraf
1











2
05 Mei 20120
10.00 wib










05 Mei 2012
10.00 wib
S : -
O :
pasien terpasangkanul nasal 5 lpm
RR : 28 x/menit, pemakaian otot bantu
pernapasan
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji pola napas
2. Beri posisi ekstensi
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therapy oksigen

S: -
O: K/u lemah, TD : 100 mmHg, N: 120 x/menit,
RR : 28 x/menit, suhu : 37
o
C, akral dingin,
mukosa bibir kering, turgor kulit sedang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV
2. Jaga keamanan pasien
3. Kolaborasi pemberian RL 2 flaboth lagi
4. Kolaborasi dengan dokter dan tim
laboratorium untuk pemriksaan darah
rutin cito
5. Pendelegasian kepada perawat ruang
operasi untuk persiapan operasi cito
histerktomi




PEMBAHASAN
Pengkajian

Berdasarkan hasil pengkajian tentang airway pada Ny. K tidak ditemukan
sumbatan jalan nafas. Untuk pengkajian breathing pola nafas klien cepat dan dangkal,
terdapat penggunaan otot bantu pernafasan dan frekuensi RR 32 kali/ menit. Pada
pengkajian circulation terdapat perdarahan dari jalan lahir dengan karakteristik berupa
gumpalan kurang lebih 500 cc, akral dingin, turgor kulit sedang, konjungtiva anemis,
keadaan umum lemah, kesadaran somnolen.
Data ini menunjukkan telah terjadi kehilangan volume intra vaskuler selama pasien
berada di rumah dan tidak segera ditindaklanjuti dengan rehidrasi dan upaya
menghentikan sumber perdarahan. Perdarahan aktif diasumsikan akan menurunkan
kadar hemoglobin darah dan meningkatkan konsentrasi hematokrit sehingga jumlah O2
yang dapat diikat oleh Hb untuk didistribusikan ke seluruh jaringan juga terbatas.
Mekanisme kompensasi yang terjadi adalah peningkatan upaya bernapas untuk
memenuhi suplay O2. Namun karena distribusi yang terbatas, maka seberapapun upaya
bernapas yang dilakukan tidak akan memenuhi keseimbangan antara suplay dan
kebutuhan akan oksigen.
Yang menjadi issue menarik pada pengkajian ini adalah diagnosa medis : perforasi post
curretage yang dilakukan 2 minggu yang lalu. Kalau diagnosis ini benar, seharusnya ada
data tentang nyeri hebat yang terjadi tiba-tiba akibat kerusakan otot rahim, kram
abdomen dan terjadi penimbunan darah dalam rongga abdomen. Syok dapat terjadi
setiap saat, tidak menunggu sampai 2 minggu.
Hipotesis tentang kemungkinan lain terjadinya syok hipovolemik yang kami ajukan
adalah tidak sempurnanya kuretase yang dilakukan 2 minggu yang lalu sehingga terjadi
perembesan darah ke dalam rahim. Akibat dari his yang lemah rembesan ini tidak
berhenti dan terus-menerus keluar selama 2 minggu sedangkan upaya rehidrasi tidak
dilakukan. Karena itulah jarak antara kuretasi dan syok cukup jauh (2 minggu).
Statement ini diperlukan sebab akan mempengaruhi penanganan yang dilakukan di meja
operasi nantinya.

Diagnosa keperawatan

Masalah keperawatan yang harus segera diatasi pada pasien ini adalah defisit
volume cairan akibat adanya kehilangan volume aktif. Pada kasus Ny.K diagnosa
keperawatan yang muncul adalah 2 diagnosa keperawatan yaitu pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksegen jaringan dan kekurangan volume
cairan berhubungan dengan kehilangan volume aktif (perdarahan). Perbedaan ini karena
pendekatan yang digunakan Doenges berfokus pada masalah aktual yang menjadi dasar
utama kegawatan pada syok hipovolemik, sedangkan pada kasus Ny. K diagnosa
diangkat berdasarkan respon yang ditampilkan oleh pasien saat dilakukan asuhan
keperawatan.
Intervensi
Intervensi yang dilakukan pada kasus Ny. K difokuskan untuk rehidrasi cairan yang
hilang sehingga pola napas dapat kembali efektif. Pemberian cairan 1500 cc dengan
diguyur adalah usaha untuk mengembalikan volume vaskuler dan meningkatkan curah
jantung sehingga memperbaiki perfusi jaringan seluruh tubuh. Pemasangan NGT
dipersiapkan untuk menjalani operasi cyto dan mencegah aspirasi cairan lambung ke
saluran pernapasan selama pasien mengalami penurunan status kesadaran. Pemasangan
NGT dilakukan untuk mengevaluasi produksi urin sebagai manifestasi dari membaiknya
perfusi ke ginjal.
Masih ada tindakan lain yang harus dilakukan disini, misalnya melakukan pemeriksaan
laboratorium untuk mengetahui kadar Hb dan Ht untuk menilai sejauh mana kebutuhan
untuk tranfusi dan jenis cairan apa yang dibutuhkan nantinya.
Usaha yang dilakukan tetap disesuaikan dengan sumber daya yang tersedia di lapangan
namun tetap mengacu pada intervensi pada kasus syok hipovolemik secara teoritis.
Implementasi
Tindakan yang direncanakan sebagian telah dilaksanakan, namun ada beberapa tindakan
yang belum dilakukan yaitu kolaborasi dengan dokter dan tim laborat untuk
pemeriksaan darah rutin cito dan pemberian cairan RL guyur karena keadaan gawat
darurat klien yang membutuhkan operasi cito sehingga intervensi yang belum
dilaksanakan didelegasikan pada perawat ruang operasi untuk dilanjutkan.

Evaluasi

Pada kasus Ny. K intervensi yang dilakukan ditujukan untuk mengurangi
keluhan dan mencegah komplikasi dan kegawatan yang lebih buruk. Setelah mendapat
tindakan di ruang IGD klien dibawa ke ruang operasi untuk segera dilakukan operasi
histerektomi agar perdarahan bisa diatasi, dengan tidak mengabaikan upaya untuk
mengevaluasi perubahan hemodinamika dan komponen darah dengan pemeriksaan
laboratorium darah rutin.
Faktor Pendukung dan Penghambat
Selama melakukan asuhan keperawatan pada Ny. K dengan syok hipovolemik ini,
setidaknya ada beberapa hal yang menunjang pelaksanaan tindakan, antara lain sikap
perawat dan dokter yang bertugas di UGD sangat respek terhadap mahasiswa praktikan
sehingga membuat kami merasa percaya diri untuk melakukan diskusi dan mengambil
inisiatif dalam melakukan tindakan keperawatan.
Namun demikian masih ada hal-hal yang masih dirasakan menghambat selama
pelaksanaan asuhan keperawatan seperti banyaknya jumlah keluarga yang
mengantarkan pasien ke rumah sakit membuat suasana kerja menjadi lebih tegang.
Selain itu keterbatasan pengetahuan dan pengalaman kami sebagai mahasiswa
seringkali membuat kami tidak respek terhadap perubahan sekecil apapun pada pasien
sehingga ada beberapa data pengkajian yang tidak utuh sehingga analisis yang kami
lakukan kurang mendalam dan hipotesis yang kami kemukakan kurang kuat.