Hipotesis Monro Kelly

Hubungan tekanan-volume antara tekanan intrakranial, volume cairan otak

(Cerebrospinal fluid/CSF), darah, jaringan otak dan tekanan perfusi serebral (Cerebral
Perfusion Pressure) dikenal sebagai doktrin Monro-Kellie atau hipotesis Monro-Kellie.
Konsep ini berpendapat bahwa tengkorak adalah kompartemen kaku yang berisi 3 komponen:
jaringan otak, darah arteri dan vena, dan cairan cerebrospinal (CSF). Dalam keadaan normal,
komponen ini seimbang dalam keadaan kesetimbangan dinamis. Jika terjadi peningkatan
volume relatif dari satu komponen, seperti jaringan otak, satu atau lebih volume dari
komponen lain harus dikurangi atau akan dihasilkan peningkatan tekanan intrakranial.
Di dalam otak yang mengalami penyakit atau luka, peningkatan ringan dari volume
dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang besar. Pada orang dewasa,
tekanan intrakranial yang normal adalah kurang dari 10 sampai 15 mm Hg. Hipertensi
intrakranial didefinisikan sebagai tekanan intrakranial yang lebih besar dari 20 mm Hg.
Hipertensi intrakranial tahap lanjut didefinisikan sebagai tekanan intrakranial yang lebih
besar dari 20 mmHg yang berlangsung selama 5 menit atau lebih. Tekanan intrakranial yang
tinggi biasanya mematikan jika terjadi berkepanjangan, tetapi anak-anak dapat mentolerir
tekanan yang lebih tinggi untuk waktu yang lebih lama. Hal ini disebabkan karena sutura
kranialis mereka belum menutup. Pada bayi, fontanel atau bagian terlunak dari kepala dimana
tulang tengkoraknya menyatu, menonjol ketika tekanan intrakranialnya tidak terlalu tinggi.
Pemeriksaan nervus optikus adalah salah satu cara untuk mengetahui peningkatan intra
kranial.

Patofisiologi
Peningkatan tekanan intrakranial ini sangat penting karena mereka dapat menurunkan
perfusi otak dan aliran darah. Otak membutuhkan 50 sampai dengan 55 mL darah per 100 g
jaringan otak untuk mempertahankan keadaan metabolisme yang normal. Peningkatan ringan
dari volume otak tidak menyebabkan peningkatan segera di tekanan intrakranial karena
kemampuan CSF untuk dapat dipindahkan ke kanalis spinalis, sebaik kemampuannya untuk
meregangkan falx cerebri diantara hemisfer-hemisfer dan tentorium diantara hemisfer dan
serebelum. Namun, setelah tekanan intrakranial telah mencapai sekitar 25 mmHg,
peningkatan ringan dari volume otak dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial
yang bermakna. Hal ini disebabkan oleh kegagalan kompensasi intrakranial.
Tekanan perfusi serebral (Cerebral perfusion pressure) adalah sebuah pendekatan
untuk aliran darah serebral global. Tekanan perfusi serebral (CPP) adalah tekanan darah yang
mengalir ke otak, biasanya cukup konstan untuk autoregulasi, tetapi untuk tekanan arteri rata-
rata (MAP) yang abnormal atau tekanan intrakranial yang abnormal , CPP dihitung dengan
mengurangi tekanan intrakranial dari tekanan arteri rata-rata: CPP = MAP - ICP . Salah satu
bahaya utama dari peningkatan tekanan intrakranial adalah bahwa hal itu dapat menyebabkan
iskemia dengan berkurangnya CPP. Ketika peningkatan tekanan intrakranial mencapai
jumlah yang sama dengan tekanan sistemik rata-rata, terjadi kegagalan perfusi serebral.
Respon tubuh terhadap penurunan CPP adalah dengan menaikkan tekanan darah sistemik dan
melebarkan pembuluh darah otak. Hal ini menyebabkan peningkatan volume darah otak,
yang meningkatkan tekanan intrakranial, semakin menurunkan CPP dan menyebabkan
lingkaran setan. Hal ini mengakibatkan pengurangan aliran darah yang besar di otak , yang
pada akhirnya menimbulkan iskemia dan infark otak.
Peningkatan tekanan darah juga dapat menyebabkan terjadinya perdarahan
intrakranial yang juga meningkatkan tekanan intrakranial. Tekanan perfusi serebral (CPP)
yang memadai sangat penting untuk mendukung perfusi otak. Banyak klinisi mendukung
tekanan perfusi serebral pada orang dewasa harus dipertahankan kurang dari 70 mmHg.
Robertson menyarankan tekanan perfusi serebral 60 sampai 70 mmHg merupakan tekanan
yang adekuat setelah cedera otak. Pasien dengan tekanan darah normal membutuhkan tekanan
intrakranial 25-40 mmHg untuk menjaga kewaspadaan. Hanya ketika tekanan intrakranial melebihi
40-50 mmHg dapat terjadi penurunan perfusi ke otak ke tingkat yang mengakibatkan kehilangan
kesadaran. Setiap peningkatan tekanan intrakranial lebih lanjut akan menyebabkan infark otak dan
kematian otak.

Penyebab
Penyebab peningkatan tekanan intrakranial dapat diklasifikasikan melalui mekanisme dimana
tekanan intra kranial meningkat :
1. Efek massa seperti tumor otak, infark dengan oedema, contusio, hematom subdural
atau epidural, atau semua abses yang cenderung merusak jaringan otak yang
berdekatan
2. Pembengkakan otak secara umum dapat timbul pada keadaan iskemik-anoxia, gagal
hati akut, hipertensi ensefalopati, pseudomotor serebri, hiperkarbia, dan sindrom reye
hepatoserebral. Kondisi-kondisi ini cenderung mengurangi perfusi ke serebral.
3. Obstruksi aliran CSF dan atau gangguan absorpsi terdapat pada hidrosefalus
(penyumbatan ventrikel atau ruang subarachnoid pada basis otak misalnya malformasi
Budd-chiari), gejala meningeal yang luas (infeksi,karsinoma, granulomatosa, atau
hemorhagik), atau obstruksi convexitas serebral dan sinus sagital superior
(mengurangi absorpsi)
4. Peningkatan produksi CSF dapat muncul pada meningitis, perdarahan subarachnoid
atau tumor plexus choroid
5. Idiopathic atau tidak diketahui penyebabnya