PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN TENGGARONG SEBERANG

KELURAHAN SEPARI
RUKUN TETANGGA (RT) 001

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

/ XI / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 001, Kecamatan Tenggarong Sebrang,
Kelurahan Separi, Kabupaten Kutai Kartanegara, menerangkan bahwa :

Nama

: DEDDY IRAMA

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat tanggal Lahir

: Separi, 05 Juni 1981

Pekerjaan

: Swasta

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Perjuangan RT. 001 Kelurahan Separi

Kecamatan Tenggarong Seberang
Kabupaten Kutai Kartanegara

Nama tersebut diatas benar adalah warga kami yang pada saat ini berdomisili di
Jalan Perjuangan, RT. 001, Kelurahan Separi, Kecamatan Tenggarong Seberang,
Kabupaten Kutai Kartanegara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Separi, 05 November 2014

Ketua RT. 001

ATI