TUGAS

STATUS PSIKIATRI

Dokter Pembimbing:

Dokter Pemimbing:
dr.Ismoyowati Putri Utami, Sp.KJ
Disusun oleh:
Lewita Yulita
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 26 Mei 2014 28 Juni 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
1

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN

Nama
: Lewita Yulita
Tanda Tangan
___________________________________________________________________________
Nim
: 11-2013-288

___
.
Dr. Pembimbing / Penguji : dr.Ismoyowati Putri Utami Sp.KJ
.......................
....
.
Nomor rekam medis

: 004383

Nama pasien

: Ny.I

Nama dokter muda

: Lewita Yulita

Masuk RS pada tanggal

: 30 Mei 2014

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar oleh keluarga pasien

Riwayat Perawatan

: Dirawat di ruang PICU tanggal

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.I

Tempat/Tanggal lahir

: Jakarta, 29 Januari 1976

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku bangsa

: Banten

Agama

: Islam

Pendidikan

: D3 Ekonomi

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Bogor

Masuk RSJSH

: 30 Mei 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :
2

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 4 Juni, 10 s/d 12 Juni 2014 di ruang

cempaka
Alloanamnesis
Rekam medis pasien

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa oleh keluarga karena mengamuk dengan suami beberapa jam sebelum
masuk Rumah Sakit
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Ny. I adalah seorang wanita berusia 38 tahun, sudah menikah, tinggal di Bogor
bersama dengan suami serta anaknya, 3 minggu yang lalu pasien baru saja melahirkan
putri ke dua. Pasien mengatakan sering merasa cemburu dengan suaminya, pasien
meyakini bahwa suaminya berselingkuh, hal tersebut muncul karena pasien
mengatakan ia sering melihat wanita mengirim sms kepada suaminya, seperti meminta
suaminya menjemput wanita tersebut di gang. Meskipun hal tersebut sudah pernah
jelaskan oleh suaminya bahwa suaminya tidak berselingkuh atau memiliki hubungan
dengan wanita lain, namun pasien tetap meyakini bahwa suaminya berselingkuh.
Kata adik sepupu pasien dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sudah
menunjukkan sering mengoceh sendiri tentang masalah suami dan anaknya. Pasien
sering melempar kaca rumah tetangga karena pasien menganggap tetangga sirik
dengan pasien dengan apa yang dia punya, dengan tanah sambil tidak berbusana dan
memukul tetangganya. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengamuk kepada
suaminya karena suaminya tidak pulang selama 3 hari. Pasien meyakini bahwa
suaminya sedang berjalan dengan wanita lain. Sehingga pasien mengamuk dan
melempar TV dirumah menggunakan batu.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:
1.

Gangguan psikiatrik.
Pada tahun 1994 pasien mempunyai riwayat pernah berobat alternatif di serang
,banten karena pasien susah tidur dan pasien berbicara kacau. Keluhan ini dirasakan
setelah pasien mempunyai masalah dengan seorang pria yaitu masih ada hubungan
keluarga dengan pasien tetapi tanpa sepengetahuan keluarga kedua orang ini (pasien
+pria) pernah melakukuan hubungan intim . Kemudian pria ini meninggalkan pasien
dengan menikah dengan wanita lain. Setelah tahun 1994 sampai dengan 2002 pasien
3

tidak ada keluhan lagi. Sampai pada akhirnya tahun 2002, 3 hari setelah idul fitri
pasien kambuh lagi dengan gejala susah tidur dan teriak-teriak.
Pasien sakit pertama kali 11 tahun yang lalu, yaitu pada bulan Maret tahun 2003. Saat
itu pasien mengamuk, berbicara ngaco, suka bernyanyi-nyanyi dan teriak-teriak
sendiri. Pasien menyatakan saat itu ia merasa sangat sedih karena tidak bisa seperti
siswa lain yang merupakan anak orang berada, sedang ia adalah anak orang miskin.
Pasien dibawa berobat ke alternatif, setelah 1 bulan akhirnya membaik. Pasien
akhirnya bisa melanjutkan sekolahnya dan lulus dengan nilai rata-rata.
Pada tahun 2003 OS dibawa ke rumah sakit jiwa oleh keluarganya karena mengamuk,
berbicara ngaco, suka bernyanyi-nyanyi dan teriak-teriak sendiri. Pada tahun 2005
berdasarkan rekam medis pasien dibawa ke rumah sakit jiwa oleh keluarganya karena
pasien mengamuk lagi.
Riwayat masuk RSJ.Soeharto Heerdjan:
-

6 Maret 2003

1 Mei 2005

29 Mei 2005

30 Mei 2014

2. Riwayat gangguan medik.

OS tidak memiliki penyakit sitemik lainnya.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Pasien tidak ada riwayat penggunaan rokok, alkohol/minuman keras, dan juga
NAPZA.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
Selama masa kehamilan, ibu OS tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. OS
lahir cukup bulan, dalam keadaan normal dan ditolong oleh bidan. Selama kelahiran
4

tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. Pertumbuhan dan perkembangan OS
sewaktu bayi sesuai dengan usianya. Tidak pernah ada riwayat demam kuning, demam
campak maupun kejang demam. OS merupakan anak kelima dari lima bersaudara.
Riwayat perkembangan kepribadian :
A) Masa kanak-kanak (0-11 tahun):
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. WBS merupakan anak
yang suka bermain dengan teman- teman, seperti bermain kelereng. WBS pun
bermain dengan saudara- saudaranya. Pada usia 10 tahun WBS di asuh dengan
bibinya, selama pindah ke lingkungan rumah bibinya, WBS merupakan anak yang
pandai bergaul, WBS mengenali orang- orang yang berada dilingkungannya. Pada
umur pasien 9 bulan ayah pasien meniggal dan pada saat usia 9 tahun ibu pasien
meninggal karena sakit jantung.
B) Masa remaja (12-18 tahun) :
Pasien mempunyai banyak teman, suka bermain dan bukan anak nakal yang suka
berkelahi. Pada saat di sekolah SMP pasien senang dengan kegiatan tataboga seperti
diajarkan membuat nasi goreng, omelet. Saat SMEA sering menjadi petugas saat
upacara disekolahnya. Pasien mulai di bilang aneh oleh tetangganya.

C) Masa dewasa (> 18 tahun):

Setelah lulus SMEA pasien melanjutkan mencari pekerjaan kerja 2 tahun di pabrik
sepatu, lalu pasien melanjutkan ke jenjang kuliah jurusan akuntansi di AMIK serang
,banten. Pasien lulus dari AMIK pada tahun 2004.

2. Riwayat pendidikan :

SD

: OS menyelesaikan pendidikannya di SD tanpa pernah tinggal kelas. Prestasi

sekolahnya baik .

SMP : OS menyelesaikan pendidikannya di SMP tanpa pernah tinggal kelas. Prestasi

sekolahnya baik

SMEA : OS menyelesaikan pendidikannya di SMEA dengan jurusan akuntansi tanpa

pernah tinggal kelas. Prestasi sekolahnya baik
5

Diploma Ekonomi

: OS menyelesaikan pendidikan D3nya dengan baik pada tahun

2001-2004
3.

Riwayat pekerjaan :

OS mengaku pertama kali bekerja di sebuah pabrik sepatu di daerah Jakarta.

Pada tahun 1995 dan sempat bekerja selama kurang lebih 2 tahun. Lalu OS

keluar dari tempat pekerjaan karena lelah terlalu sering lembur.

OS bekerja di pabrik pembuatan obat-obatan herbal di daerah Jakarta. Pada
tahun 2009 OS bekerja kurang lebih selama 2 tahun. Lalu OS keluar dari

tempat pekerjaan karena lelah terlalu sering lembur

Os bekerja di pabrik kerupuk di daerah serang Banten pada tahun 2012
4. Kehidupan beragama :
OS seorang penganut agama Islam. Namun, selama ini dia kurang patuh melakukan
ibadah yang sepatutnya dilakukan oleh seorang muslim seperti solat lima waktu sejak dirawat
di RSJSH karena fasilitas yang tidak memadai, OS mulai memiliki keinginan untuk beribadah
tetapi belum terlaksana. Sebelum dirawat OS rajin menjalankan sholat dan juga OS mengikuti
pengajian di dekat rumahnya.
5. Kehidupan sosial dan perkawinan :
Os memiliki seorang suami dan 2 orang anak perempuan yang berusia 1 tahun 7 bulan dan
anak kedua 3 minggu. OS mengaku memiliki hubungan yang sudah tidak baik dengan
suaminya dikarenakan suami OS berselingkuh dengan seorang wanita yang memiliki 1
anak yang bertempat tinggal di bandung. OS juga mengeluhkan bila OS tidak bisa tidur ia
memikirkan suaminya yang berselingkuh.

E. RIWAYAT KELUARGA :
OS adalah anak ke-3 dari lima bersaudara
Pohon keluarga:

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan

= Gangguan jiwa

atau

= Pasien
= Meninggal

Keterangan:
D. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
OS tinggal di Bogor bersama suaminya. Anak-anak OS tinggal bersama orang tua OS
yang rumahnya tidak jauh dari rumah OS. Kegiatan OS sehari-hari di rumah yakni mencuci
piring, mencuci baju, mengepel lantai dan kegiatan rumah tangga lainnya. OS memiliki hobby
yaitu menonton sinetron bila dirumahnya.
III.STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan :
OS perempuan berusia 38 tahun dengan penampilan fisik yang sesuai dengan usianya.
OS bersikap ramah,tenang namun terlihat bersemangat. Postur tubuh astenikus, kulit
sawo matang, rambut berwarna hitam pendek, menggunakan anting. Pada saat
wawancara, OS berpakaian santai, memakai kaos berwarna hitam tangan panjang,
celana panjang hutam tanpa menggunakan alas kaki, kebersihan diri OS cukup terjaga.
2.

Kesadaran: Compos mentis

a. Kesadaran sensorium / neurologik : Kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu (OS memiliki halusinasi)

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara : OS sedang bercanda bersama temannya di ruang
cempaka. OS nampak tenang berbicara dengan temannya.
b. Selama wawancara : OS tenang, bersemangat, dapat menjawab pertanyaan
dengan baik, konsentrasi tidak terganggu, banyak bicara.
7

c. Sesudah wawancara : OS masih tampak ramah, tenang dan baik dan

bersalaman.
4.

Sikap terhadap pemeriksa : OS kooperatif (menjawab pertanyaan dengan baik).

5. Pembicaraan :
a. Cara berbicara : Spontan, jelas, dan lancar.
b. Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : hipertimik
2. Afek ekspresi : luas
3. Keserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
a. Halusinasi auditorik : ada, pada waktu dia hamil anak pertama dan kedua yaitu
mendengar suara alm.ibu nya yang menanyakan kenapa dia tidak kembali
kerumah dia waktu kecil dulu.
b. Halusinasi visual : ada, melihat bayangan kedua orang tuanya dan pasien
merespon ke bayangan tersebut dengan melambaikan tangannya.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1.
2.
3.
4.
5.

Taraf pendidikan : Tamat D3

Pengetahuan umum :
Kecerdasan : Baik
Konsentrasi : Baik
Orientasi :
a. Waktu : Baik (OS dapat menyebutkan pemeriksaan pada siang hari namun OS
salah menyebutkan tanggal wawancara (14 Juni 2010))
b. Tempat : Baik (OS tahu sekarang sedang berada di RSJSH)
c. Orang : Baik (OS dapat membedakan dokter, suster, laki-laki, perempuan.)
8

d. Situasi : Baik (OS tahu dokter muda sedang wawancara untuk mencari tahu
kondisi penyakitnya)
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
Jangka panjang : Buruk (OS tidak dapat mengingat tanggal lahir)
Jangka pendek : Baik (OS ingat menu makan malamnya kemarin)
Segera
: Baik (OS dapat menyebutkan seseorang yang baru lewat
dan juga nama dokter muda yang sedang mewawancarai)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif :Baik (OS dapat mengerti arti kata tangan panjang, ringan tangan,
dan membedakan buah jeruk dengan tomat)
8. Visuospasial : Buruk (OS tidak dapat menggambarkan jam dan waktu sesuai diminta,
Jam 10 dan jam 12) dilampirkan

9. Bakat kreatif : Baik (OS dapat menggambar ) di lampirkan

10.

Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (OS dapat makan, mandi sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir :
o Produktifitas
: Baik, inkoherensi (-), flight of ideas (-)
o Kontinuitas
: Koheren
o Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir :
o Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
o Waham : Tidak ada
o Obsesi : Tidak ada
o Fobia : Tidak ada
o Gagasan rujukan : Tidak ada
o Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara OS dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala
yang agresif.

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai

: Baik (OS mau bekerja sama pada masa perwatan)

: Baik (OS mengatakan bahwa bunuh diri adalah hal yang tidak

baik)
3. Daya nilai realita : Tidak terganggu

H. TILIKAN
Derajat 4, OS tahu bahwa dirinya sakit dan sedang berobat di RSJSH.

I. RELIABILITAS
secara umum dan secara keseluruhan dapat dipercaya
1. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
a) Keadaaan Umum

: Baik

b) Kesadaran

: Compos Mentis

c) Frekuensi nafas

d) Nadi

e) Tinggi Badan & Berat : 42 kg

f) Bentuk Badan

: Astenikus

g) Sistem kardiovaskular : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

h) Sistem Respiratorius

: Vesikuler, Rhonki-/-, Wheezing-/-

i) Sistem Gastrointestinal : Bising usus normal, melemah.

j) Sistem muskuloskeletal: Tidak tampak adanya kontraktur, ataupun tremor.
B. Status Neurologik
Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada
Refleks Fisiologis
: Positif normal
Refleks Patologis
: Tidak ada

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Terakhir dilakukan pada tahun 2005 dan tidak ditemukan kelainan.

10

VII. FORMULA DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pasien dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan kejiwaan, berupa: Adanya penderitaan (distress) dan hendaya (disability).
Pada kasus ini terdapat distress dan disability pada fungsi psikososial.
2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Organik F0 karena:
a. Terdapat disorientasi waktu
b. Terdapat faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya (mola hidatidosa dan keguguran yang dialami).
3. Gangguan jiwa ini bukan Gangguan Mental dan Perilaku akibat Zat F1 karena : OS
hanya tidak memiliki riwayat menggunakan rokok, alkohol atau minuman keras dan
juga NAPZA.
4. Berdasarkan PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk Skizofrenia Paranoid karena
memenuhi kriteria diagnostik, dimana ditemukannya gejala-gejala:
a. Halusinasi auditorik
b. Halusinasi visual
c. Ditemukan adanya gejala positif (halusinasi auditorik) dan gejala negatif
(mengurung diri dan sedikit berbicara)
d. Sudah terjadi lebih dari satu tahun
e. Ditemukan adanya gangguan afektif mood depresi
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : Terdapat mola hidatidosa atau massa di uterus
Aksis IV : masalah dalam rumah tangga yaitu suami OS yang selingkuh dan anak-anak
OS yang tidak mau tinggal dengan dirinya, dan masalah dengan lingkungan sosial yaitu
sering bercekcok dengan tetangganya.
Aksis V :
Global Assement Functioning Scale (GAF)
Skala GAF pada saat dievaluasi : 51-60 (gejala sedang, disabilitas sedang) : 55
Skala GAF 8 tahun sebelumnya : 41-50 (gejala berat atau serius, disabilitas berat) : 42
VIII.EVALUASI MULTIAKSIAL
11

Aksis I : Gangguan skizofrenia paranoid (F20.0)

Aksis II : Tidak ditemukan gangguan keperibadian dan tidak terdapat retardasi mental
Aksis III : Terdapat massa di uterus dan keguguran
Aksis IV : Masalah rumah tangga, keluarga, dan masalah sosial.
Aksis V : Skala GAF pada saat dievaluasi : 51-60 (gejala sedang, disabilitas sedang): 55
Skala GAF 8 tahun sebelumnya: 41-50 (gejala berat atau serius,disabilitas berat):42
IX. PROGNOSIS
Dubia ad malam
Indikator prognosis baik:
Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga OS
Terdapat perbaikan/respon terhadap pengobatan di RSJSH
Indikator prognosis buruk:
Terdapat riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga OS (ayah OS)
OS memiliki riwayat gangguan jiwa sebelum masuk RS (pada tahun 2006)
OS masih memikirkan suaminya yang berselingkuh
Adanya hendaya fungsi sosial dan pekerjaan

X. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
b. Psikologis
c. Sosial/Keluarga

: Mola hidatidosa atau massa pada uterus

: Halusinasi auditorik
: Masalah rumah tangga dan masalah di lingkungan sosialnya

yaitu dengan tetangganya.

XI. TERAPI
a) Farmakoterapi
1. Haloperidol tab 1 x 5mg p.o (pagi)
2. Triheksilfenidil tab 2 x 5mg p.o
Efek terapi: Obat golongan anti-muskarinik. Mengurangkan efek samping
extrapiramidal (akatisia, distonia, parkinsonisme) yang diakibatkan pemakaian
obat antipsikotik.
Triheksilfenidil diberikan karena untuk mengatasi timbulnya efek samping dari
haloperidol yang tidak diinginkan seperti Parkinson. Diberikan bersamaan dengan

12

haloperidol dengan tujuan untuk mencegah timbulnya parkinson disease yang

timbul secara mendadak saat OS tidak dalam pengawasan.
3. Domperidone

b) Psikoterapi
Psikoedukasi
Terapi individual :

Memberikan informasi dan edukasi kepada OS mengenai penyakitnya agar

OS dapat memahami gangguannya lebih lanjut serta hal-hal apa yang dapat
mencegah dan mencetuskan penyakit OS sehingga dapat memperpanjang
remisi dan mencegah kekambuhan.

Memberikan

informasi

dan

edukasi

kepada

OS

mengenai

cara

pengobatannya, pentingnya minum obat secara teratur, adanya efek samping

yang bisa timbul dari pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan
rekomendasi dokter.

Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri

individu, perbaikan fungsi dan kualitas hidup yang baik

Memotivasi dan memberikan dukungan kepada OS agar tidak merasa putus

asa dan agar tetap meiliki semangat untuk menjalani kehidupannya sehari-hari

Psikoterapi suportif

Diberikan terapi aktivitas kelompok, yang bertujuan untuk meningkatkan

kemampuan OS dalam pengendalian impuls saat memberikan respons
terhadap stimulus dari luar. Selain itu juga agar OS belajar berkomunikasi
verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat, membantu OS untuk
meningkatkan orientasinya terhadap realitas dan memotivasi OS agar dapat
bersosialisasi dengan sehat.

c) Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang di sekitar OS tentang
penyakit OS agar lebih memaklumi dan mengerti keadaan OS sehingga dapat

13

memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif yang

dapat membantu proses penyembuhan OS selanjutnya.
Follow Up
10 Juni 2014

14