Konsep Askep Hipovolemik
Konsep Askep Hipovolemik
A.
PENGKAJIAN
Data-data yang dapat ditemukan pada saat pengkajian adalah:
a. Gelisah, ansietas, tekanan darah menurun
b. Tekanan darah sistolik <90 mmHg hipotensi
c. Tekanan ventrikel kiri peningkata tekanan akhir diastolic ventrikel kiri, peningkatan tekanan
atrium kiri, peningkatan tekanan baji atrium kiri, peningkatan tekanan baji arteri pulmonal
(PCWP)
d. Curah jantung 2,2 l/menit, penurunan fraksi ejeksi, penurunan indeks jantung.
e. Peningkatan tekanan vena sentral 1600 dyne/dtk/ cm-5
f. Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kanan, adanya distensi vena jugularis, peningkatan
CVP ( tekanan >15cm H2O), reflex hepatojugular meningkat.
g. Takikardia nadi radialis halus, nadi perifer tidak ada atau berkurang
h. Terdengar bunyi gallop S3,S4 atau murmur.
i. Distress pernapasan takipnea, ortoponea, hipoksia
j. Perubahan tingkat kesadaran apatis, letargi, semicoma, coma
k. Perubahan kulit pucat, dingin, lembab, sianosis
l. Perubahan suhu tubuh subnormal, meningkat
m. Sangat kehausan
n. Mual, muntah
o. Status ginjal haluaran urine di bawah 20 ml/jam, kreatinin serum meningkat, nitrogen urea
serum meningkat
p. Perubahan EKG perubahan iskemi, disritmia, fibrilasi ventrikel
q. Keyamanan nyeri dada, nyeri abdominal
B.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perubahan perfusi jaringan ( serebral, kardiopulmonal, perifer) berhubungan dengan
penurunan curah jantung
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan factor mekanis ( preload, afterload dan
kontraktilitas miokard )
c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler
pulmonal
d. Ansietas/ takut berhubungan dengan ancaman biologis yang actual atau potensial
e. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan
f. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume aktif
(perdarahan
C.
INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Perubahan perfusi jaringan ( serebral, kardiopulmonal, perifer ) berhubungan dengan
penurunan curah jantung.
1) Tujuan
Perfusi jaringan dipertahankan dengan criteria:
Tekanan darah dalam batas normal
Haluaran urine normal
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama
Usia
Agama
Pekerjaan
Alamat
Diagnosa Medik
Nomor Register
: Ny. K
: 32 tahun
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Tugu, Semarang
: Perforasi uteri post curetage
: 10001234
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat aborsi sebelumnya. Juga tidak ada riwayat hipertensi, penyakit jantung
maupun gagal ginjal yang dapat memperburuk prognosis. Riwayat DM tidak diketahui di
antara keluarga.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Suami klien mengatakan 2 minggu yang lalu klien menjalani kuretage karena hamil
anggur, setelah kuretage perdarahan tidak berhenti dan semakin banyak dengan
karakteristik menggumpal-gumpal. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengalami
perdarahan pervaginam dengan karakteristik menggumpal sejumlah kurang lebih 500 cc.
3. Pengkajian Primer
Airway :
Jalan napas bersih, tidak ada sumbatan maupun bunyi abnormal.
Breathing :
Frekuensi napas 32 kali per menit, cepat dan dangkal. Ada sedikit retraksi otot aksesoris
pernapasan pada saat klien bernapas
Circulation :
Suhu 37,80C, Nadi 124 kali per menit teraba lemah di arteri radialis, nadi dorsalis pedis
teraba sangat lemah. Tekanan Darah 90/60 mmHg di tangan kiri, dalam posisi berbaring.
Akral teraba dingin dan lembab. Mukosa bibir, ujung-ujung jari dan kuku tampak pucat
dan kebiruan.
Disability :
GCS : E 2, V 3 dan M 4. Pupil isokor, dan refleks terhadap cahaya positif. Belum terjadi
midriasis pupil.
4. Pengkajian sekunder
Kepala : mesosefal, distribusi rambut merata, kebersihan cukup.
Mata : konjungtiva anemis, sklera agak ikterik.
Hidung : kebersihan cukup, tidak ada epistaksis.
Telinga : tidak ada kelainan bentuk.
Mulut : mukosa agak kering dan agak pucat-kebiruan (sianosis).
B.
ANALISA DATA
No
1
Data fokus
Ds : Do :
Pernapasan cepat dan dangkal
RR : 32 x/menit, cyanosis, penggunaan
otot bantu pernapasan
Masalah
Pola nafas tidak
efektif
Penyebab
Peningkatan
kebutuhan oksigen
jaringan
Kekurangan volume
cairan dan elektrolit
Kehilangan volume
aktif (perdarahan)
Berdasarkan analisa data di atas dapat diangkat diagnose keperawatan sebagai berikut:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan
2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume aktif
(perdarahan)
C.
Intervensi keperawatan
Dx 1
Kaji pola pernapsan, perhatikan frekwensi dan kedalaman pernapasan
Auskultasi pparu-paru setiap 1-2 jam sekali
Berikan posisi datar
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy O2 5l/menit dengan masker non
rebreathing
Dx 2
D.
Implementasi
No
Tgl/jam
1
05 Mei 2012
09.30
implementasi
1. mengkaji pola napas
respon
S: O: Pernafasan cepat dan
dangkal, penggunaan
otot
Bantu pernafasan, RR : 32
x/mnt
S: O: -
3. berkolaborasi dengan dokter S: untuk pemberian therapy O2 O: 5 l/menit dengan asker non
rebreathing
2
05 Mei 2012
09.30
TTD
E.
Evaluasi
No
1
Tgl
05 Mei 20120
10.00 wib
Evaluasi
S:O:
pasien terpasangkanul nasal 5 lpm
RR : 28 x/menit, pemakaian otot bantu
pernapasan
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji pola napas
2. Beri posisi ekstensi
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therapy oksigen
05 Mei 2012
10.00 wib
Paraf
PEMBAHASAN
Pengkajian
memenuhi suplay O2. Namun karena distribusi yang terbatas, maka seberapapun upaya
bernapas yang dilakukan tidak akan memenuhi keseimbangan antara suplay dan
kebutuhan akan oksigen.
Yang menjadi issue menarik pada pengkajian ini adalah diagnosa medis : perforasi post
curretage yang dilakukan 2 minggu yang lalu. Kalau diagnosis ini benar, seharusnya ada
data tentang nyeri hebat yang terjadi tiba-tiba akibat kerusakan otot rahim, kram
abdomen dan terjadi penimbunan darah dalam rongga abdomen. Syok dapat terjadi
setiap saat, tidak menunggu sampai 2 minggu.
Hipotesis tentang kemungkinan lain terjadinya syok hipovolemik yang kami ajukan
adalah tidak sempurnanya kuretase yang dilakukan 2 minggu yang lalu sehingga terjadi
perembesan darah ke dalam rahim. Akibat dari his yang lemah rembesan ini tidak
berhenti dan terus-menerus keluar selama 2 minggu sedangkan upaya rehidrasi tidak
dilakukan. Karena itulah jarak antara kuretasi dan syok cukup jauh (2 minggu).
Statement ini diperlukan sebab akan mempengaruhi penanganan yang dilakukan di meja
operasi nantinya.
Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang harus segera diatasi pada pasien ini adalah defisit
volume cairan akibat adanya kehilangan volume aktif. Pada kasus Ny.K diagnosa
keperawatan yang muncul adalah 2 diagnosa keperawatan yaitu pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksegen jaringan dan kekurangan volume
cairan berhubungan dengan kehilangan volume aktif (perdarahan). Perbedaan ini karena
pendekatan yang digunakan Doenges berfokus pada masalah aktual yang menjadi dasar
utama kegawatan pada syok hipovolemik, sedangkan pada kasus Ny. K diagnosa
diangkat berdasarkan respon yang ditampilkan oleh pasien saat dilakukan asuhan
keperawatan.
Intervensi
Intervensi yang dilakukan pada kasus Ny. K difokuskan untuk rehidrasi cairan yang
hilang sehingga pola napas dapat kembali efektif. Pemberian cairan 1500 cc dengan
diguyur adalah usaha untuk mengembalikan volume vaskuler dan meningkatkan curah
jantung sehingga memperbaiki perfusi jaringan seluruh tubuh. Pemasangan NGT
dipersiapkan untuk menjalani operasi cyto dan mencegah aspirasi cairan lambung ke
saluran pernapasan selama pasien mengalami penurunan status kesadaran. Pemasangan
NGT dilakukan untuk mengevaluasi produksi urin sebagai manifestasi dari membaiknya
perfusi ke ginjal.
Masih ada tindakan lain yang harus dilakukan disini, misalnya melakukan pemeriksaan
laboratorium untuk mengetahui kadar Hb dan Ht untuk menilai sejauh mana kebutuhan
untuk tranfusi dan jenis cairan apa yang dibutuhkan nantinya.
Usaha yang dilakukan tetap disesuaikan dengan sumber daya yang tersedia di lapangan
namun tetap mengacu pada intervensi pada kasus syok hipovolemik secara teoritis.
Implementasi
Tindakan yang direncanakan sebagian telah dilaksanakan, namun ada beberapa tindakan
yang belum dilakukan yaitu kolaborasi dengan dokter dan tim laborat untuk
pemeriksaan darah rutin cito dan pemberian cairan RL guyur karena keadaan gawat
darurat klien yang membutuhkan operasi cito sehingga intervensi yang belum
dilaksanakan didelegasikan pada perawat ruang operasi untuk dilanjutkan.
Evaluasi