LAPORAN KASUS

MIELOPATI

Di susun oleh :
septiana Citradewi

Pembimbing :
Dr. Susanto. Sp.S

BAGIAN/SMF SARAF RSUD CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2011

STATUS PASIEN
IDENTITAS

Nama

: Tn.M

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 43 tahun

Alamat

: Cianjur

Status

: Menikah

Agama

: Islam

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Lumpuh pada kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak
1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2
bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang
dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama
makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal
pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS.
Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi
berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang nyeri pada
bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada perbaikan, malah bertambah
buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri
menjalar sampai tungkai sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari,
belum BAB sejak 1 minggu.
Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat penyakit kencing manis dan hipertensi disangkal.

Tidak ada riwayat trauma.

 Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung, hipertensi ataupun kencing
manis tidak diketahui.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sudah berobat ke mantri untuk keluhan ini tetapi tidak ada
perbaikan.
Riwayat Psikososial
Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital
- Nadi

: 82 x/menit, reguler, kuat

- Pernapasan

: 20 x/menit, reguler

- Suhu

: 37 0C

- TD

: 130/ 80 mmHg

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-)

Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

Mulut

Terlihat mencong kesebelah kanan

Mukosa bibir kering (+), sianosis (-),

Lidah : asimetris deviasi kekanan, tremor (-)

Leher

Tidak terlihat pembesaran KGB.

Toraks :

Inspeksi :

Pergerakan dinding dada simetris.

Retraksi intercostal (-/-).

Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

Palpasi :

Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

Vokal fremitus dextra-sinistra sama.

Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.

Perkusi :

Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi :

Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

Palpasi

: Datar

Nyeri tekan

: Tidak ada

Hepar

: Tidak teraba

Splen

: Tidak teraba

Ballotement

:-/-

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) N

Ekstremitas :

Edema -/-

Akral hangat +/+

Sianosis -/-

RCT < 2 s

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Rangsang meningeal

Kaku kuduk

(-)

Lasaque

> 70

Kerniq

> 130

Burdzinski I

(-)

Burdzinski II (-)

Burdzinski III (-)

Saraf otak

Nervus I (Olfaktorius)

Dextra

Sinistra

Dextra

Sinistra

Daya penglihatan

Lapangan pandang

Refleks cahaya

Daya pembau
Nervus II (Optikus)

Nervus III (Okulomotorius)

Dextra

Sinistra

Medial

Atas

Bawah

Ukuran pupil

3mm

3mm

Bentuk pupil

bulat

bulat

Ptosis
Gerak mata ke :

Nervus IV (Trokhlearis)
Gerak mata ke medial bawah
Strasbismus konvergen
Diplopia

Dextra

Sinistra

Negatif

Negatif

Negatif

negatif

Nervus VI (Abdusen)
Gerak mata ke lateral
Strasbismus konvergen

Diplopia

Nervus V (Trigeminus)

Dextra

Sinistra

Menggigit

Membuka mulut

Atas

Tengah

Bawah

Refleks kornea

Refleks bersin

Sensibilitas muka :

N. VII ( Fasialis )
Mengangkat dahi
Meringis
Menutup mata
Mengembungkan pipi

Dextra

Sinitra

Sudut nasolabialis (+)

sempurna

sempurna

Daya kecap 2/3 ant

Nervus VIII (akustikus)

Dextra

Sinistra

mendengar suara berbisik

mendengar detik arloji

tes Rinne

tes Weber
tes Schwabach

Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Sama

Sama

Dextra

Sinistra

Tidak deviasi

Tidak deviasi

daya kecap lidah 1/3 belakang

reflek muntah

Nervus IX (Glosofaringeus)
arkus farings

Nervus X (Vagus)

Dextra

Sinistra

Arkus farings

Tidak deviasi

Tidak deviasi

Nervus XI (Aksesorius)

Dextra

Sinistra

Memalingkan kepala

Sikap bahu

Mengangkat bahu

Menelan

Nervus XII (Hipoglosus)

Dextra

Sinistra

sikap lidah

Tidak ada deviasi

Artikulasi

Tidak terganggu

tremor lidah

menjulurkan lidah

atrofi otot lidah

fasikulasi lidah

Motorik

Sensorik

Anestesi

Fungsi Vegetatif
Miksi Anuri

: Positif sejak 15 hari

Defekasi

: belum BAB sejak 7 hari yang lalu

Reflek Fisiologis
Reflex Biceps

: +/+

Reflex Trisep

: +/+

Reflex Patella

: -/-

Reflex Achilles

: -/-

Refleks Patologik

Dextra

Sinistra

Babinski

Chaddocck

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Rossolimo

Mendel-Bechterew

STATUS LOKALIS

Ulkus dekubitus

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan
Hematologi
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil

Satuan

Normal

11.6
9.900
35
190

gr%
/ mm3
%
Ribu/mm3

14,7-17,5
5000-10000
40-54
200-400

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Hasil foto rontgen vetebro thorako-lumbal didapatkan :

-

Allignment dari vertebra thorakal kurang kifosis

Terdapat spur di daerah Vertebro Th 9

RESUME PASIEN
Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai
sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai
sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal
yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin
lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan
baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS. Sebelum kaki lumpuh
pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai
sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari, belum BAB sejak 1 minggu.
Pemeriksaan fisik didapatkan semua dalam batas normal. Status neurologis
-

Kekuatan otot pada ekstremitas tungkai bilateral (0)

Sensibilitas : terdapat anastesi di kedua tungkai setinggi Th 8

Reflek fisiologis : KPR -/- , APR -/-

Reflek patologis : Babinzsky -/- , chadok -/-

Status Lokalis

Ulkus dekubitus

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis Myelopati Thorakalis Setinggi Medula spinalis Thl 8,

lesi Thorakal 7 + Ulkus dekubitus

Diagnosis banding

PENATALAKSANAAN

Terapi Cairan
Infus RL 30 tts/mnt

Terapi Farmakologis

DulcolaxSupp

Cefotaxim 2 x 1 gr

Terapi Rehabilitasi

Terapi Non-Farmakologi

Pemasangan kateter

Debridement untuk ulkus dekubitus

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Myelopathy adalah istilah yang berarti bahwa ada sesuatu yang salah dengan saraf
tulang belakang itu sendiri. Ini biasanya merupakan tahap berikutnya penyakit
tulang belakang leher, dan sering pertama terdeteksi sebagai kesulitan berjalan
karena kelemahan umum atau masalah dengan keseimbangan dan koordinasi.
Tingkatan Mielopati berdasarkan Nurick
System Nurick myelopathy grade dari 0-5, dengan 5 menjadi yang paling
berat.perubahan karakteristik terjadi pada masing- masing

tingkatan sebagai

berikut:

Grade 0: signs and symptoms of root involvement but without evidence of

spinal cord disease.

Grade 1: signs of spinal cord disease but no difficulty in walking.

Grade 2: slight difficulty in walking but does not prevent full-time

employment.

Grade 3: severe difficulty in walking that requires assistance and prevents

full-time employment and avocation.

Grade 4: ability to walk only with assistance or with the aid of a frame.

Grade 5: chairbound or bedridden.

Myelopati Dengan Skala klasifikasi Frankel

Grade A: complete motor and sensory involvement.

Grade B: complete motor involvement, some sensory sparing including sacral

sparing.

Grade C: functionally useless motor sparing.

Grade D: functional motor sparing.

Grade E: no neurologic involvement

KLASIFIKASI
Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet
berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi
Tabel. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet
Karakteristik

Lesi Komplet

Lesi Inkomplet

Motorik

Hilang di bawah lesi

Sering (+)

Protopatik (nyeri, suhu)

Hilang di bawah lesi

Sering (+)

Propioseptik(joint position, vibrasi) Hilang di bawah lesi

Sering (+)

Sacral sparing

negatif positif

Ro. vertebra

Sering fraktur, luksasi, Sering normal

atau listesis

MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien Hemoragi (54%),

Edema (62%),

cedera medula spinalis; 28 komplet, Kompresi (25%),

Kontusi (26%),

27 inkomplet)

normal (15%)

Kontusi (11%)

Pemeriksaan Tabel 3. Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal

Otot (asal inervasi)

Fungsi

M. deltoideus dan biceps brachii (C5)

Abduksi bahu dan fleksi siku

M. extensor carpi radialis longus dan Ekstensi pergelangan tangan

brevis (C6)
M. flexor carpi radialis (C7)

Fleksi pergelangan tangan

M. flexor digitorum superfisialis dan

Fleksi jari-jari tangan

profunda (C8)
M. interosseus palmaris (T1)

Abduksi jari-jari tangan

M. illiopsoas (L2)

Fleksi panggul

M. quadricep femoris (L3)

Ekstensi lutut

M. tibialis anterior (L4)

Dorsofleksi kaki

M. extensor hallucis longus (L5)

Ekstensi ibu jari kaki

M. gastrocnemius-soleus (S1)

Plantarfleksi kaki

Sensoris Dermatom

Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinali

Karakteristik Central Cord

Anterior Cord

Brown Sequard Posterior Cord

Klinik

Syndrome

Syndrome

Syndrome

Syndrome

Kejadian

Sering

Jarang

Jarang

Sangat Jarang

Biomekanika Hiperekstensi Hiperfleksi

Penetrasi

Hiperekstensi

Motorik

Kelemahan

Gangguan

anggota

bervariasi,

Gangguan
bervariasi

Sering paralisis
; komplet(ggn

jarang paralisis tractus

gerak ipsilateral ggn

tractus

komplet

desenden);

lesi; ggn traktus descenden

biasanya

desenden (+)

ringan

bilateral
Protopatik

bervariasi

Sering

hilang Sering

hilang Gangguan

Gangguan

tidak khas

total(ggn

tractus total (ggn tractus bervariasi

ascenden);bilateral ascenden)

biasanya

Kontralateral
Propioseptik Jarang sekali

Biasanya utuh

terganggu

ringan

Hilang

total Terganggu

ipsilateral;

ggn

tractus ascenden
Perbaikan

Sering

nyata Paling

dan

diantara

cepat;

khas Lainnya

buruk Fungsi

buruk, NA

namun
independensi

kelemahan

paling

tangan dan jari

Baik

menetap

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah

Pemeriksaan radiologis.

Dianjurkan

melakukan

pemeriksaan

posisi

standar

(anteroposterior, lateral) untuk vertebra servikal, dan posisi ap dan

lateral untuk vertebra thorakal dan lumbal.

Pada

kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan radiologis,

pemeriksaan lanjutan dengan ct scan dan mri sangat dianjurkan. Magnetic

resonance imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk
mendeteksi lesi di medula spinalis akibat cedera/trauma

TATALAKSANA

Terapi

pada

cedera

medula

spinalis

terutama

ditujukan

untuk

meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien

dengan cedera medula spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk

kembali normal.

Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula

spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan
sebagai standar terapi

Kajian oleh Braken dalam Cochrane Library menunjukkan bahwa

metilprednisolon dosis tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik
yang terbukti efektif pada uji klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk
digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika.

Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan

pasien cedera medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder
training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin.

Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of

Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otototot yang ada.

Lesi medula spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72

jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk.

Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang

lebih baik. Apabila fungsi sensoris di bawah lesi masih ada, maka
kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50%

Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk

cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National
Institute of Health di Amerika serikat.

Terapi

okupasional

terutama

ditujukan

untuk

memperkuat

dan

memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan

aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living (ADL).

Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program

rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi,
penatalaksanaan

gangguan

kandung

elektroterapi, psikoterapi,
kemih

dan

saluran

cerna)

meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita

cedera medula spinalis

PROGNOSIS

Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa ratarata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding
populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan
beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas
neurologik yaitu : pneumonia, septikemia, dan gagal ginjal

Penelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis

traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan
bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan
perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna dalam 12
bulan pertama.