Samarinda, 19 Februari 2014

Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth,
Gubernur Provinsi Kalimantan Timur
diSamarinda
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat/tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat
No. Telp/HP
Lulusan/Tahun lulus
Nomor STR
Instansi

: dr. Anggi Inggriani Rahayu

: Pasir, 17 Januari 1989
: Perempuan
: Jl. Sepinggan Asri Utara V RT.81 No.7 Balikpapan KALTIM
: 085247376004 / 089688641313
: Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman/ 2012
: 64.2.1.100.1.13.140508
: Klinik Dio Ratu Medicalindo Penajam Paser Utara KALTIM

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi guna melanjutkan pendidikan pada

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Universitas
Airlangga Surabaya.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak / Ibu, bersama ini saya sertakan:
1. Fotokopi KTP (1 lembar)
2. Fotokopi Kartu Keluarga (1 lembar)
3. Fotokopi ijazah pendidikan program sarjana kedokteran (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah profesi kedokteran (1 lembar)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (1 lembar)
6. Data riwayat hidup
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan dan kerja samanya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Anggi Inggriani Rahayu