Vertigo
No. RM
Tgl.Masuk
Jam
Tgl.Keluar
Jam
Nama Pasien
BB
Jenis Kelamin
TB
Umur/Tanggal
Lahir
Diagnosa Masuk
RS
Penyakit Utama
Kode ICD
Penyakit Penyerta
Kode ICD :
Rencana rawat
Komplikasi
Kode ICD :
R.rawat/Kelas :
Tindakan
Kode ICD :
Rujukan : Ya / Tidak
hari
Kode ICD :
KEGIATAN
URAIAN
KEGIATAN
HARI KE
1
1. PEMERIKSAAN
KLINIS
KETERANGAN
5
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI
4. KONSULTASI
5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI
7. PENGISIAN FORM
Darah Lengkap
GDS
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Thorax Foto
Dokter saraf
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co.Dokter/dr.Ruangan
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Rencana Terapi
Usia > 40 th
Visite
Atas Indikasi
8. PROSEDUR
ADMINISTASI
9. TERAPI /
MEDIKAMENTOSA
Injeksi
Cairan Infus
Obat Oral
10. DIET / NUTRISI
11. TINDAKAN
12. MONITORING
Perawat
Dokter Ruangan
Dokter DPJP
13. MOBILISASI
Lembar Edukasi
Informed Consent
Administrasi
Keuangan
Penjadwalan
Tindakan
Ranitidine
Ringer Laktat
Betahistin
Makan Lunak
Makan Biasa
Monitoring Tanda
Vital
Monitoring 14
Kebutuhan Pasien
Monitoring Tanda
Vital
Monitoring Tanda
Vital
Tirah baring
Di TTD Keluarga
Pasien, Dokter
Pusing berputar
Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
perkembangan
penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Penjelasan diet yang
diberikan sesuai
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar
kontrol
Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien
Bandar Lampung,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Pelaksana Verifikasi
Keterangan :