Anda di halaman 1dari 3

CLINICAL PATHWAY FORM

Vertigo
No. RM

Tgl.Masuk

Jam

Tgl.Keluar

Jam

Nama Pasien

BB

Jenis Kelamin

TB

Umur/Tanggal
Lahir

Diagnosa Masuk
RS

Penyakit Utama

Kode ICD

Lama hari rawat :

Penyakit Penyerta

Kode ICD :

Rencana rawat

Komplikasi

Kode ICD :

R.rawat/Kelas :

Tindakan

Kode ICD :

Rujukan : Ya / Tidak

hari

Kode ICD :

KEGIATAN

URAIAN
KEGIATAN

HARI KE
1

1. PEMERIKSAAN
KLINIS

KETERANGAN
5

Dokter IGD atau


Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI
4. KONSULTASI
5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

7. PENGISIAN FORM

Darah Lengkap
GDS
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Thorax Foto
Dokter saraf
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co.Dokter/dr.Ruangan
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Rencana Terapi

Usia > 40 th

Visite
Atas Indikasi

8. PROSEDUR
ADMINISTASI

9. TERAPI /
MEDIKAMENTOSA
Injeksi
Cairan Infus
Obat Oral
10. DIET / NUTRISI
11. TINDAKAN
12. MONITORING
Perawat

Dokter Ruangan
Dokter DPJP
13. MOBILISASI

Lembar Edukasi
Informed Consent
Administrasi
Keuangan
Penjadwalan
Tindakan

Ranitidine
Ringer Laktat
Betahistin
Makan Lunak
Makan Biasa

Monitoring Tanda
Vital
Monitoring 14
Kebutuhan Pasien
Monitoring Tanda
Vital
Monitoring Tanda
Vital
Tirah baring

Duduk di tempat tidur


Aktivitas harian
mandiri
14. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama Rawat
15. RENCANA
PULANG /
EDUKASI

Di TTD Keluarga
Pasien, Dokter

Pusing berputar
Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
perkembangan
penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Penjelasan diet yang
diberikan sesuai
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar
kontrol

Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien

Bandar Lampung,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Perawat Penanggung Jawab

Pelaksana Verifikasi

Keterangan :

Anda mungkin juga menyukai