Tic facialis

Richard / 11-2013-087
Pembimbing: dr. Noviandi Herlambang Sp.S
M.Si,Med
Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 23 September 25 Oktober 2014
Departemen Neurologi Rumah Sakit Mardi
Rahayu, Kudus

Identitas Pasien
Nama

: Tn. IS
Umur
: 49 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Notaris
Agama
: Katolik
Alamat : Jati Indah Perum 143, Jati,
Kudus

Pasien datang ke Poliklinik

Berjalan, dengan keluarga
Autoanamnesis

4 Oktober 2014 pukul : 11.30 WIB

KELUHAN UTAMA
Kedutan pada

mata dan bibir

sebelah kiri

Riwayat penyakit sekarang

6 bulan yang lalu, os merasa mulai ada

kedutan pada mata kiri

Bibir bagian kiri mulai berkedut kurang lebih 3
bulan ini
OS tidak mengeluhkan rasa nyeri pada daerah
wajah bagian kiri
Pada saat os mandi dan makan pedas kedutan
pada mata dan bibir kiri dirasakan menghilang
sesaat, tetapi setelah beberapa lama muncul
kembali
Kedutan ini sangat mengganggu aktivitas
sehari-hari OS

Riwayat penyakit sekarang (2)

OS tidak mengeluh leher kiri terasa mengencang dan

pegal
Demam disangkal OS, OS tidak sakit kepala, tidak
mengalami mual ataupun muntah
OS juga mengaku tidak ada gangguan pada
pendengaran dan juga pengecapan, tidak ada
gangguan keseimbangan, tidak ada gangguan pada
penglihatan, os dapat menutup mata dan membuka
mata dengan baik
OS mengaku sering bergadang karena banyaknya
pekerjaan yang ada
OS belum pernah berobat untuk gejala yang dialaminya
OS tidak pernah mengalami ini sebelumnya

Riwayat penyakit dahulu

OS tidak memiliki riwayat

trauma pada bagian wajah

ataupun kepala
OS tidak memiliki riwayat
kencing manis
OS tidak memiliki riwayat stroke
OS tidak memiliki riwayat darah
tinggi

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga OS tidak memiliki

riwayat kencing manis

Keluarga OS tidak memiliki
riwayat stroke
Keluarga OS tidak memiliki
riwayat darah tinggi

Riwayat sosial dan ekonomi

Sosial

: Baik
Ekonomi : menengah ke atas
Pribadi
: wajar

Status presens
Kesadaran

: Compos Mentis
GCS
: E4 M6 V5
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,30 C
Tinggi badan
: 162 cm
Berat badan
: 42 Kg
BMI
: 18.2
Numeric pain scale : 2/10

Status presens (2)

Kepala

: Normocephal, CA -/-, SI -/Leher : Tidak terdapat pembesaran

KGB dan tiroid
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Perut: Supel, BU (+) normal, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat
(+)

Status psikikus
Cara berpikir : Wajar
Perasaan hati : Euthymic
Tingkah laku : Baik
Ingatan

: Baik
Kecerdasan : Sesuai dengan
tingkat pendidikan

Status neurologis
Kepala
Bentuk

: normocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi :(+/+) a.temporalis, bruit (-/-)
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)

Nervus kranialis
N. I (Olfactorius) kanan kiri
Subjektif
baik
baik
Dengan bahan (kopi) baik
baik
N. II (Optikus)
kanan kiri
Tajam penglihatan
> 6/60 > 6/60
Lapangan penglihatan normal normal
Melihat warna
normal normal
Fundus okuli
tidak dilakukan

Nervus kranialis (2)

N.VI (Abdusen) kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral normal
normal
Diplopia tidak ada tidak ada
N.VII (Fasialis) kanan kiri
Mengerutkan dahi normal normal
Menutup mata normal ada kedutan
Memperlihatkan gigi Pipi kiri ada kedutan
Mencucukan bibir normal normal
Perasaan lidah bagian depan tidak dilakukan

N.VIII (Kokhlearis) kanan

kiri

Gesekan rambut terdengar terdengar

Suara berbisik terdengar terdengar
Weber tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan
Schwabach tidak dilakukan

N.IX (Glossofaringeus) kanan

Perasaan lidah belakang
Reflek muntah

kiri

tidak dilakukan
tidak dilakukan

N.X (Vagus) kanan

kiri

Arcus pharynx
normal
normal
Uvula
normal, letak di tengah
Menelan
normal, tidak tersedak
Fonasi
baik, suara jelas tidak sengau

N.XI (Aksesorius)kanan

kiri

Mengangkat bahu baik

baik
Menolehkan kepala
baik
baik

N.XII (normoglossus)kanan
kiri
Menjulurkan lidah
normal, tidak ada
deviasi
Tremor lidah
tidak ada tremor
Kekuatan lidah
normal
Artikulasi
normal

Badan
Motorik
Respirasi: simetris dalam

keadaan statis dan dinamis

Duduk: simetris
Bentuk columna vertebralis:
simetris, lurus pada garis median
Pergerakan columna vertebralis:
Bebas

Sensibilitas kanan

kiri

Taktil
: normal
normal
Nyeri
: normal
normal
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

Refleks
Refleks kulit perut atas

: tidak

dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak
dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak

Anggota gerak atas

Motor

kanan
kiri
Pergerakan bebas
bebas
Kekuatan
5555 5555
Tonus
normotonus
normotonus
Trof
normotrof
normotrof
Bentuk
normal
normal

Sensibilitas

Kanan
Kiri
Taktil
baik
baik
Nyeri
(+)
(+)
Suhu
tidak dilakukan
Diskriminasi
tidak dilakukan
Refleks
Biceps
+
+
Triceps
+
+
Radius
+
+
Ulna
+
+
Tromner-hoffman (-)
(-)

Anggota gerak bawah

Motorik

kanan
kiri
Pergerakan Bebas
Bebas
Kekuatan
555
555
Tonus
normotonus
normotonus
Atrof
normotrof
normotrof
Bentuk
normal
normal

 Sensibilitas

kanan
kiri
Taktil
+
+
Nyeri
+
+
Suhu
tidak dilakukan
Diskriminasi
tidak dilakukan
Refleks
Patella
+
+
Achilles
++
++
Babinski
Chaddock
Oppenheim
-

 Refleks
Gordon
Schaefer

Mendel-Bechterew
Bing
Rossolimo
Klonus Paha
Klonus Kaki
-

Gonda

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg

: normal
: normal
Disdiadokokinesia : normal
Ataksia
: tidak ada
Rebound phenomen : tidak ada
Dismetri
: tidak ada

Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
Alat vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik

RINGKASAN: Subjektif
Seorang laki-laki berusia 49 tahun

datang ke poliklinik syaraf Rumah Sakit

Mardi Rahayu dengan keluhan spasme
pada mata kiri 6 bulan SMRS
Lalu bibir bagian kiri ikut spasme kurang
lebih 3 bulan ini
Spasme ini dirasakan saat pasien
kelelahan dan bergadang
Keluhan ini menghilang sementara saat
pasien mandi atau makan makanan
pedas

Objektif
Inspeksi: kedutan pada mata kiri

dan bibir sebelah kiri

Numeric rating scale : 2/10

Diagnosis
Diagnosis klinik

: Tic facialis

sinistra
Diagnosis topik: Nervus facialis
sinistra
Diagnosis etiologi : Entrapment
Nervus facialis sinistra

Pemeriksaan penunjang
EMG
EEG

Rencana awal
Masalah

: Kedutan mata kiri dan bibir sebelah kiri

Assesment : Tic facialis
Terapi:
Medika Mentosa :
Haloperidol 2 x 0.5 mg
THP 2 x 0.5 mg
Non-medika mentosa :
Istirahat yang cukup
Hindari kelelahan dan stress
Edukasi :
Menghindari pencetus untuk mencegah kekambuhan

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

THANK YOU