BAB I

PENDAHULUAN

Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi kirakira 15% pria. Beberapa pasien mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, dan
menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pada pria.1,2
Pada varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan
yang diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui
pemeriksaan fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis
pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk
diagnosis. Selain itu, varikokel terbagi atas varikokel ekstratestikuler dan varikokel
intratestikuler.3,4
Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil dibandingkan
dengan pria fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis,
sering menyebabkan kelainan pada parameter semen. Varikokel umum dijumpai pada
anak remaja dan pria dewasa, terdiagnosis pada 20-40% pasien infertil. Penegakan
diagnosis cepat dan tepat dari kelainan ini sangat penting karena pada sebagian besar
kasus, penatalaksanaan tepat waktu, biasanya dilakukan percutaneous sclerotherapy,
bisa menghasilkan peningkatan kualitas semen.3,5
Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif, relatif
mudah dan akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color
Doppler (CDUS) telah menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan sering
digunakan untuk mengevaluasi varikokel.2,3,6

Alasan penulisan referat ini adalah karena pentingnya pemahaman tehnik dan
memahami gambaran ultrasonografi varikokel sehingga dapat menyingkirkan
diagnosis bandingnya, dan juga pentingnya modalitas ini dalam penegakkan
diagnosis kelainan pada skrotum, khususnya varikokel dimana pada saat ini
merupakan pemeriksaan baku emas varikokel. Dengan penulisan referat ini
diharapkan kita dapat menambah pengetahuan serta memahami gambaran
ultrasonografi varikokel, sehingga dapat diterapkan dalam membantu penegakkan
diagnosis guna mendapatkan diagnosis dan tatalaksana yang cepat, tepat untuk
pasien.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

A.

Varikokel merupakan suatu dilatasi abnormal dan tortuous dari vena pada
pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Dilatasi abnormal
vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan katup pada
vena spermatik internal. 4,5,7,8,9

B.

Anatomi
Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ berbentuk

oval yang terletak didalam skrotum. Beratnya masing-masing kira-kira 10-12 gram,
dan menunjukkan ukuran panjang rata-rata 4 sentimeter (cm), lebar 2 cm, dan ukuran
anteroposterior 2,5 cm. Testis memproduksi sperma dan androgen (hormon seks
pria).10
Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh membran serosa,
tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum abdominal. Pada tunika
vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan lapisan visceral (bagian dalam)
yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa yang tebal, keputihan disebut
dengan tunika albuginea yang membungkus testis dan terletak pada sebelah dalam
lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas posterior testis, tunika albuginea
menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum testis. 10

Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum jaringan

konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus terpisah. Tiap-tiap
lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang sangat rumit, tipis dan
elongasi. Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel: (1) kelompok nondividing
support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ cells yang
terus menerus memproduksi sperma pada awal pubertas.10
Cavum yang mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial.
Dalam cavum intersisial ini terdapat sel-sel intersisial (sel leydig). Luteinizing
hormone menstimulasi sel-sel intersisial untuk memproduksi hormon disebut
androgen. Terdapat beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron.
Meskipun korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar
androgen dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa pubertas.10
Duktus dalam testis; rete testis merupakan suatu jaringan berkelok-kelok
saling terhubung di mediastinum testis yang menerima sperma dari tubulus
seminiferus. Saluran-saluran rete testis bergabung membentuk ductulus eferen. Kirakira 12-15 ductulus eferen menghubungkan rete testis dengan epididimis. Epididimis
merupakan suatu struktur berbentuk koma terdiri dari suatu duktus internal dan
duktus eksternal melingkupi jaringan konektif. Head epididimis terletak pada
permukaan superior testis, dimana body dan tail epididimis pada permukaan posterior
testis. Pada bagian dalam epididimis berisi duktus epididimis panjang, berkelok yang
panjangnya kira-kira 4 sampai 5 meter dan dilapisi oleh epitel berlapis silindris yang
memuat stereocilia (microvilli panjang).10
Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail
epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan duktus
dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula prostat.11
Testis diperdarahi oleh arteri testicular,

arteri yang bercabang dari aorta

setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan

suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak
superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua
pleksus beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada
spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical
inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum diperdarahi cabang
dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri pudendal eksternal cabang
dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster). Aliran vena
testis melalui pleksus vena pampiniformis, terbentuk pada bagian atas epididimis dan
berlanjut ke vena testikularis melalui cincin inguinal. Vena testikularis kanan
bermuara ke vena kava inferior dengan suatu acute angle, dimana vena testikularis
sinistra mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu right angle.11,12,13

C.

Epidemiologi
Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada

pria fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada
pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada
sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah
kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang terjadi.
3,8,14

Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Varikokel
biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel yang teraba
diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria subfertil. Meskipun
varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja, varikokel jarang pada
kelompok usia ini. Pada suatu penelitian oleh Oster (1971) pada 1072 anak sekolah
laki laki di Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 188 anak laki-laki yang
berusia antara 6 sampai 9 tahun. Insidensi varikokel pada anak yang lebih tua (usia
10-25 tahun), bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan suatu rerata 16,3%.5,15,16

Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum terjadi,

dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular sebaliknya
suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana dilaporkan kurang
dari 2% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan gejala.17,18

D.

Etiologi
Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks

renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik,

neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom malposisi visceral, dan
pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum. Varikokel intratestikular
sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait kelainan parenkhimal,
tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu penyebab atau akibat dari
atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak selalu,
terjadi berkaitan dengan suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral.4,17

E. Patofisiologi

Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan vena

spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna merupakan mekanisme
pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan suatu kelainan
yang umum terjadi. Sebagian besar kasus asimptomatik atau berhubungan dengan
riwayat orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan nyeri. Varikokel
intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai oleh dilatasi vena
intratestikular.6

Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alasan
berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang; (b) vena testikular sinistra
memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; (c) arteri testikular sinistra pada
beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal sinistra;
dan (d) distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testikular
sinistra.9

F.

Manifestasi Klinis
Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan

pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel dipertimbangkan menjadi

suatu penyebab potensial infertilitas pria. Hubungan varikokel dengan fertilitas
menjadi kontroversi, namun telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan kualitas
sperma setelah terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel.2
Varikokel pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis
khususnya diperoleh saat pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang
karena adanya massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat atau rasa
nyeri setelah berdiri sepanjang hari.16
Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan asimptomatik,
dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan
subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular kebanyakan hadir dengan gejala
seperti varikokel ekstratestikuler, meskipun sering varikokel intratestikuler tidak
berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral. Manifestasi klinis paling
umum pada varikokel intratestikular adalah nyeri testikular (30%) dan
pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan berhubungan dengan peregangan
tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup infertilitas
(22%) dan epididimorchitis (11%).4,19

G. Diagnosis

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik harus dilakukan dalam
posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava.
Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi, CT
scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama
dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama Color Doppler
menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam mendiagnosis
varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai stuktur
serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter lebih dari 2 mm. Pada CT
scan dapat menunjukkan gambaran vena vena serpiginosa berdilatasi menyangat.
Pada MRI varikokel tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh
darah, biasanya berdekatan dengan caput epididimis. Spermatic canal melebar, dan
intrascrotal spermatic cord atau pleksus pampiniformis prominen. Spermatic cord
memiliki intensitas signal heterogen. Spermatic cord memuat struktur serpiginosa
dengan intensitas signal tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum
terbukti karena tidak cukupnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI.
Venografi dapat menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran
retrograde bahan kontras ke arah skrotum.2,6,15,20,21
Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan
diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan / atau vena. Varikokel
primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri, dimana setidaknya dijumpai 95%.
Sebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang mengkompresi atau
mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari peningkatan tekanan pada
vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit seperti hidronefrosis, sirosis,
atau tumor abdominal.9,20

Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis

yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3 menurut klasifikasi
Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena
spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis. 14
Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk
varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu
manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat 3:
varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi.8,22
Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia dapat
disebabkan oleh varikokel. Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan trias
oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-sel sperma
immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil dengan
varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas semen,
beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas

tatalaksana

pembedahan varikokel.23
H. Diagnosis Banding

Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan

gambaran mirip dengan gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu
spermatokel dan ektasia tubular.4
Spermatokel merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma.
Spermatokel umunya ditemukan pada kaput epididimis. Spermatokel banyak
ditemukan secara kebetulan pada saat skrining ultrasonografi pada pasien usia
pertengahan sampai usia tua. Ukuran spermatokel dapat bervariasi dari beberapa
millimeter sampai beberapa sentimeter. Sebagian besar spermatokel tidak
menyebabkan gejala, dan pasien bisa datang dengan teraba massa lunak pada bagian
dalam skrotum. Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena

efek massa. Etiologi spermatokel masih belum jelas. Sebagian besar penulis
mengarahkan bahwa suatu obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan
ini.24,25
Ektasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan
dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen.
Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, sering berhubungan dengan
spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum pasien
berusia lebih dari 45 tahun.18,26

I.

Komplikasi
Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis,

jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu varikokel
dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi pembentukan dan
motilitas sperma.27
Terdapat bukti yang baik dimana lamanya varikokel menyebabkan efek
merugikan yang progresif pada testis. Chehval dan Porcell (1992) melakukan analisis
semen pada 13 pria dengan varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen
pria tersebut 9 sampai 96 bulan kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan
pada follow up analisis semen mereka.16
Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi
biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu
resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu
atrofi testis. Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel
mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan.27

10

J.

Penatalaksanaan
Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi

karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis; 2)

pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3) pembedahan
memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil. Suatu varikokel
sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba; 2) pasangan dengan
infertilitas; 3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; 4) paling tidak satu
parameter semen abnormal.8
Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apakah
varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan pilihan yaitu antara
terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana tersedia seorang ahli radiologi
terlatih, embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini pertama, dengan
pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal dengan kateterisasi.22
Pada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan. Ketiga tehnik
tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligasi retroperitoneal. Ligasi
varikokel laparoskopi belum membuktikan superior terhadap operasi pembedahan
dan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel intratestikular
berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.4,22
Barbalies et al membandingkan ketiga tehnik pembedahan dengan embolisasi
perkutaneus pada suatu penelitian prospektif, acak. Terdapat angka rekurensi yang
sama dengan semua keempat tehnik. Sebagai tambahan, terdapat peningkatan
signifikan pada motilitas sperma pada semua kelompok, dengan ligasi inguinal secara
garis besar memperoleh hasil paling baik. Setelah prosedur untuk kembali ke aktivitas
normal, bagaimanapun secara signifikan lebih cepat setelah embolisasi dibandingkan
dengan pembedahan.22

11

BAB III
PEMBAHASAN

Varikokel merupakan dilatasi abnormal dan turtous dari vena-vena pada

pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Varikokel terjadi

12

akibat dari ketidakmampuan atau tidak adanya katup dari vena spermatik. Varikokel
lebih sering terjadi pada sebelah kiri. Manifestasi paling umum yaitu seperti massa
lunak atau pembengkakan yang menjadi lebih prominen dengan sikap tubuh berdiri
tegak atau mengejan. Varikokel secara signifikan lebih sering pada kelompok pria
infertil (40%) dibanding pada kelompok normal (15%). Varikokel ekstratestiskuler
terjadi pada 8 20% pria dewasa, sedangkan varikokel intratestikuler sangat jarang,
dimana dilaporkan kurang dari 2% pada pria simptomatik yang menjalani sonografi
testis. Varikokel merupakan salah satu dari penyebab umum infertilitas pria.
Diagnosis varikokel secara tepat dan cepat sangat penting, dimana sebagian besar
kasus dengan tatalaksana tepat waktu menghasilkan peningkatan kualitas semen.
Penegakan diagnosis varikokel penting karena merupakan penyebab infertilitas pria
yang paling sering dapat dikoreksi. Diagnosis dapat dengan mudah ditegakkan saat
varikokel teraba atau tampak pada saat pemeriksaan, namun dapat lebih menantang
saat kelainan ini subklinis.4,5,6,13,28,29,37
Varikokel merupakan suatu kelainan penting yang menyebabkan gejala
signifikan pada beberapa pasien dan berhubungan dengan subfertilitas pada pasien
lainnya. Diagnosis akurat penting karena diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat
menyebabkan hilangnya gejala dan peningkatan jumlah sperma pada pasien
subfertil.22
Mekanisme dimana varikokel mempengaruhi fungsi testis tetap belum jelas.
Hipotesis paling umum diterima adalah varikokel mengakibatkan suatu peningkatan
temperatur testis yang memsupresi spermatogenesis. Pendapat lainnya karena refluks
metabolit adrenal dan ginjal, dan penurunan aliran darah dengan stasis. Sembilan
puluh persen dari semua varikokel terjadi pada sebelah kiri, 25% varikokel terjadi
bilateral.8,28
Adanya suatu varikokel klinis ditentukan oleh palpasi dan observasi pada
posisi berdiri sebelum dan selama manuver valsava. Klasifikasi menurut WHO: 0

13

(tidak varikokel), derajat I (teraba selama manuver valsava), derajat II (teraba tanpa
manuver valsava), dan derajat III (tampak melalui kulit skrotal). Varikokel subklinis
diklasifikasikan sebagai tidak teraba, tetapi dengan refluks retrograde pada manuver
valsava yang dapat ditunjukkan dengan CDU.1
Ultrasonografi diagnostik merupakan tehnik pencitraan yang paling sering
digunakan untuk melengkapi pemeriksaan fisik skrotum dan ultrasonografi
merupakan suatu alat yang akurat dalam mengevaluasi banyak kelainan skrotum.
Massa intraskrotal dapat terdeteksi dengan sensitifitas hampir 100% dengan
pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografi penting pada evaluasi massa skrotum
karena memiliki akurasi 98% sampai 100% dalam membedakan kelainan
intratestikular dari ekstratestikular. Perbedaan ini penting dalam tatalaksana penyakit
karena massa ekstratestikular paling banyak jinak, tetapi lesi intratestikular sebagian
besar ganas. Ultrasonografi color Doppler (CDUS) merupakan metode penting untuk
diagnosis penyakit skrotal karena kemampuannya menggambarkan anatomi dan
perfusi pada waktu yang sesungguhnya.30,31
Salah satu indikasi dari pemeriksaan ultrasonografi skrotum adalah untuk
mendeteksi varikokel. USG skrotum dilakukan dengan pasien dalam posisi supine
dan skrotum disangga oleh sebuah kain/handuk yand ditempatkan diantara paha.
Hasil optimal diperoleh dengan suatu transduser linear dengan frekuensi tinggi 7-10
MHz. Kedua testis harus diperiksa dalam potongan tranversal dan sagital. Ukuran
dan ekhogenisitas tiap testis dan epididimis dibandingkan dengan testis sebelahnya.
Ketebalan kulit skrotum dievaluasi. Color Doppler dan parameter pulsed Doppler
dioptimalkan untuk memperlihatkan kecepatan aliran rendah, menunjukkan aliran
darah pada testis dan struktur sekeliling skrotum. USG Power Doppler dapat juga
digunakan untuk memperlihatkan aliran intratestikular pada pasien dengan suatu
kelainan skrotum akut, sisi asimptomatik harus diperiksa terlebih dahulu supaya set
grey-scale dan Color Doppler memperoleh kondisi untuk memberi perbandingan
dengan sisi yang sakit. Gambar tranversal dengan bagian masing-masing testis pada

14

gambar yang sama sebaiknya diperoleh dalam mode grey scale dan Color Doppler.
Struktur dalam kantung skrotum diperiksa untuk mendeteksi massa ekstratestikuler
atau abnormalitas lainnya. Tehnik tambahan seperti penggunaan manuver valsava
atau posisi berdiri dapat digunakan jika diperlukan untuk evaluasi vena. Pasien
dengan varikokel, pemeriksaan ultrasonografi harus dilakukan pada posisi supine dan
berdiri.9,12
Ultrasonografi telah mendapat pengakuan dalam mendiagnosis varikokel,
karena avaibilitasnya, non invasif, murah dan khususnya menghasilkan temuantemuan dengan tanpa efek merugikan. Ultrasonografi telah menunjukkan menjadi
suatu metode yang mudah dan akurat dalam mendiagnosis varikokel klinis dan
subklinis. Ultrasonografi Color Doppler merupakan suatu metode diagnostik
terpercaya dan non invasif yang dapat digunakan dalam evaluasi varikokel testis
untuk memutuskan apakah akan di operasi atau tidak. Seluruh prosedur mencakup
indentifikasi pembuluh darah, ukuran diameter dan kalkulasi kecepatan aliran dapat
diselesaikan dalam beberapa menit.29,32,33
Perfusi testis dapat dievaluasi dengan Color Doppler, Power Doppler dan
spectral Doppler. Ultrasonografi Color Doppler dapat diandalkan menggambarkan
aliran intratestikular. Ultrasonografi Power Doppler menggunakan daya yang
digabungkan dari signal untuk menggambarkan adanya aliran darah. Perolehan daya
lebih tinggi lebih mungkin dengan ultrasonografi Power Doppler dibanding dengan
ultrasonografi Color Doppler standar, menghasilkan peningkatan sensitivitas terhadap
deteksi aliran darah.9
Varikokel merupakan dilatasi abnormal vena-vena pada spermatic cord dan
varikokel biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan katup pada vena spermatika
interna. Hal ini mengakibatkan kegagalan drainase darah ke vena-vena spermatic
cord saat pasien mengambil posisi berdiri atau selama manuver valsava. Diameter
normal vena pleksus pampiniformis

15

berkisar dari 0,5 sampai 1,5 mm, dengan

diameter main draining vein sebesar 2 mm. Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri
dari struktur tubular, anechoic (lingkaran cacing), multipel, turtuos, ukuran
bervariasi dengan diameter lebih dari 2 mm yang biasanya paling baik tampak pada
superior dan / lateral testis. Ketika besar, suatu varikokel dapat meluas secara
posterior dan inferior testis. Terkadang, internal ekho level rendah dapat terdeteksi
pada vena-vena yang berdilatasi ini, akibat tidak langsung dari aliran lambat. Venavena yang berdilatasi mudah terkompresi oleh transduser. Ukuran vena meningkat
saat pasien berdiri atau melakukan manuver valsava. Aliran tampak dapat terlihat
dalam varikokel besar pada ultrasonografi konvensional. Pada Color Doppler aliran
tampak dengan mudah dalam varikokel dan meningkat dengan manuver valsava.
Ultrasonografi Color Doppler akan memperlihatkan pembuluh darah terisi dengan
aliran darah balik dan secara khas meningkat pada manuver valsava atau posisi
berdiri dalam waktu lebih dari dua detik. Ultrasonografi Color Doppler telah
memperlihatkan peningkatan kemampuan diagnostik dari deteksi aliran balik pada
vena inkompeten. Refluks diukur permanen, intermiten atau singkat. Refluks
permanen signifikan untuk suatu varikokel. Refluks intermiten merupakan area
perdebatan dan biasanya tidak signifikan jika tidak terdapat varikokel yang teraba.
Menurut Sarteschi, varikokel dapat dibagi kedalam lima derajat sesuai dengan
karakteristik refluks dan lamanya, dan perubahan selama manuver valsava.
Klasifikasi CDU varikokel tersebut yaitu derajat 1: penemuan refluks memanjang
(lebih dari dua detik) pada pembuluh darah di saluran inguinal hanya selama manuver
valsava, sedangkan varicosity skrotal pada pemeriksaan grey-scale sebelumya tidak
terbukti; derajat 2: ditandai oleh suatu varicosity posterior kecil mencapai pole
superior testis dan diameternya bertambah setelah manuver valsava. Evaluasi CDU
dengan jelas menunjukkan adanya suatu refluks vena pada regio supratestikular
hanya selama manuver valsava; derajat 3: ditandai oleh pembulah darah yang tampak
melebar pada pole inferior testis saat pasien diperiksa dalam posisi berdiri, sementara
tidak ada ectasia terdeteksi jika pemeriksaan dilakukan pada posisi supine. CDU
menunjukkan suatu refluks yang jelas hanya pada manuver valsava; derajat 4:

16

didiagnosis jika pembuluh darah tampak melebar, meskipun pasien diperiksa dalam
posisi supine; dilatasi meningkat pada posisi berdiri dan selama manuver valsava.
Peningkatan refluks vena setelah manuver valsava merupakan kritera yang memenuhi
perbedaan antara derajat ini dari derajat sebelum dan berikutnya. Hipotrofi testis
umum pada derajat ini; derajat 5: ditandai oleh suatu ektasia vena yang jelas bahkan
pada posisi berdiri. CDU menunjukkan adanya suatu refluks vena penting yang tidak
meningkat setelah manuver valsava.5,9,12,20,22,23,28
Gambaran sonografi varikokel intratestikuler sama dengan gambaran
varikokel ektratestikuler. Sonografi gray-scale menunjukkan struktur tubular atau
oval, lurus atau berkelok, anechoic, yang menyebar dari mediastinum testis ke
parenkhim testikuler dengan diameter lebih dari 2 mm dan manuver valsava positif,
memastikan berasal dari vena. Varikokel intratestikuler dapat subkapsuler atau
mediastinal.

Color

flow

Doppler

juga

memudahkan

visualisasi

varikokel

intratestikuler. Manuver valsava sangat penting seperti pembuluh darah yang tidak
dapat memperlihatkan aliran spontan. USG Color Doppler memperlihatkan suatu
pola aliran vena dengan suatu

gelombang spektral vena khas, yang meningkat

dengan manuver valsava.6,17,18, 19,34

Kriteria diagnosis varikokel yaitu (a) pada USG gray-scale diameter vena
berukuran lebih dari 2 mm pada posisi supine atau diameter berukuran lebih dari 3
mm pada posisi berdiri; (b) ukuran bertambah lebih dari 1 mm pada maneuver
valsava; (c) pada USG color Doppler refluks lebih dari 2 detik pada manuver valsava.
Kombinasi (a) dan (b) atau (c) merupakan kriteria yang dipakai. Penilaian varikokel
berdasarkan refluks doppler pada valsava: tingkat 1: refluks statis (< 2 detik); tingkat
2: refluks intermittent (>2 detik); dan tingkat 3: refluks terus menerus atau refluks
selama respirasi normal.35
Sistem penilaian CDU pada diagnosis varikokel mencakup diameter vena
maksimum (mm), pleksus / jumlah diameter vena, dan perubahan kecepatan aliran

17

pada manuver valsava (tabel 1). Total nilai 0-9, dimana total nilai empat atau lebih
menetapkan adanya varikokel dengan CDU.36
Walaupun aliran spontan tidak dapat ditunjukkan juga pada kondisi aliran
rendah Color atau Power Doppler, meminta pasien untuk batuk, menarik nafas
dengan cepat atau melakukan manuver valsava yang kesemuanya efektif dalam
menghasilkan deteksi aliran. Pasien dengan posisi berdiri

menambah pembuluh

darah tampak prominen.37

Gambaran ultrasonografi yang memberikan gambaran mirip dengan varikokel
dan menjadi diagnosis banding yaitu spermatokel dan ektasia tubular dimana
gambaran ektasia tubular memberikan gambaran ultrasonografi yang mirip dengan
gambaran varikokel intratestikular. Spermatokel merupakan suatu jenis umum dari
kista ekstratestikuler dan menggambarkan dilatasi kistik tubulus dari ductulus eferen
pada caput epididimis. Spermatokel biasanya unilokular tetapi bisa juga multilikolar
dan bisa berkaitan dengan vasektomi sebelumnya. Spermatokel umumnya ditemukan
pada kaput epididimis. Ukuran spermatokel bisa bervariasi dari beberapa millimeter
hingga beberapa sentimeter. Spermatokel akibat dari dilatasi tubulus epididimis. Kista
berisi cairan serosa jernih dimana spermatokel terisi dengan spermatozoa, debris
selular. Gambaran khas ultrasonografi spermatokel adalah struktur anekhoik
berdinding tipis, batas tegas, unilokuler atau multilokuler, ukuran bervariasi dalam
kaput epididimis yang mendeviasi testis ipsilateral. Secara khas, struktur tersebut
berisi internal echoes. Lesi kistik ini terkadang dengan septasi. Spermatokel dapat
hiperekhoik dan tampak solid karena produk protein yang membentuk kristal. Pada
USG Color Doppler tanda turun salju dapat digunakan untuk memperkuat diagnosis
suspek spermatokel. Tanda ini dapat didefinisikan sebagai pergerakan internal
echoes, menggambarkan partikel partikel solid, dalam suatu lesi kistik superfisial
yang arahnya menjauhi transduser setelah aplikasi ultrasonografi Power atau Color
Doppler. Spermatokel intratestikuler merupakan suatu lesi kistik intraparenkhim yang
melekat dengan mediastinum pada daerah rete testis.24,25,34,38

18

Gambaran ultrasonografi ektasia tubular atau juga dikenal sebagai

transformasi kistik rete testis yaitu tampak sebagai lesi anekhoik, multipel, struktur
avaskular dalam mediastinum

dan sering berhubungan dengan spermatokel

ipsilateral. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, dan sering teridentifikasi
oleh lokasinya yang khas pada atau sekitar mediastinum testis. Temuan dilatasi kistik
pada atau sekitar mediastinum testis dan adanya kista epididymal merupakan
karakteristik dari ektasia tubular. Pada pemeriksaan Doppler tidak menunjukkan
aliran vaskuler dalam mediastinum testis yang membedakaanya dari suatu varikokel
intratestikuker.9,18
Spermatokel memiliki gambaran ultrasonografi berupa struktur anekhoik
berdinding tipis, batas tegas, unilokuler atau multilokuler, ukuran bervariasi dalam
kaput epididimis yang mendeviasi testis ipsilateral, berisi internal echoes, terkadang
dengan septasi. Spermatokel dapat hiperekhoik dan tampak solid. Pada USG color
doppler tanda turun salju dapat digunakan untuk memperkuat diagnosis suspek
spermatokel. Spermatokel intratestikuler merupakan lesi kistik intraparenkhim yang
melekat dengan mediastinum pada daerah rete testis. Perbedaannya dengan varikokel
yaitu ukuran diameter lebih dari dua millimeter, bentuk lingkaran cacing, tidak ada
septasi, ukuran meningkat pada manuver valsava, pada pemeriksaan CDU akan
tampak refluks aliran darah.25,34,38
Ektasia tubular memiliki gambaran ultrasonografi sebagai lesi anekhoik,
multipel, struktur avaskular pada atau sekitar mediastinum testis, sering bilateral dan
asimetris, adanya kista epididimal. Sering berhubungan dengan spermatokel
ipsilateral. Pada pemeriksaan doppler tidak menunjukkan aliran vaskuler dalam
mediastinum testis. Perbedaanya dengan varikokel ekstratestikular dan varikokel
intratestikular yaitu pada pemeriksaan Doppler menunjukkan aliran vaskuler, tidak
berhubungan dengan spermatokel.9,18

19

Jika hanya memakai pemeriksaan fisik, hanya hingga 40% varikokel kecil
dapat teridentifikasi. Varikokel subklinis yang tidak dapat terdiagnosa dengan
pemeriksaan fisik memiliki peranan besar pada infertilitas, oleh karena itu terapi
varikokel berukuran kecil dimana dapat terdeteksi hanya dari penilaian radiologis
bisa memiliki efek sangat besar pada spermatogenesis. Oleh karena itu penggunaan
alat diagnostik dan kriteria untuk mendeteksi varikokel subklinis sama pentingnya
dengan varikokel klinis. Walaupun banyak peneliti memakai venografi sebagai suatu
metode baku emas untuk mendiagnosis varikokel, venografi merupakan metode yang
invasif dan mahal, memerlukan peralatan khusus dan berhubungan dengan
morbiditas, karenanya tidak tepat untuk skrining rutin. Ultrasonografi dan terutama
sekali CDS tampil menjadi metode paling terpecaya dan praktis untuk mendiagnosis
varikokel. Karena ketidakinvasifannya, ultrasonografi Color Doppler menggantikan
baku emas terdahulu venografi. Dalam penelitiaanya Giovanni et al menganjurkan
pemeriksaan fisik dan CDU bisa menjadi baku emas dalam investigasi varikokel
karena CDU tidak invasif dan ditolerir dengan baik oleh pasien.1,5,15
Gonda et al melaporkan sensitivitas 95% dengan batas diameter vena 2 mm.
Tetapi diameter vena sendirian tidak cukup untuk menunjukkan varikokel. Dalam
penelitiannya Chio et al melaporkan sensitifitas 93% dan spesifitas 85% untuk CDS
menggunakan kriteria baru (kombinasi diameter vena, durasi dan amplitude
perubahan aliran pada manuver valsava) dalam membandingkan dengan pemeriksaan
fisik. Dalam penelitian ini disebutkan refluks terdeteksi pada beberapa pasien dan
suatu penungkatan velocity aliran pada pasien lainnya dan peneliti menyatakan
pentingnya peningkatan ini untuk skoring varikokel. Mereka menerima velocity
aliran lebih dari 2 cm / detik signifikan.15
Dalam penelitian Kocakoc et al menunjukkan suatu korelasi signifikan antara
volume aliran dan diameter vena. Jadi, mereka mempertimbangkan suatu peningkatan
resiko kerusakan testis terkait dengan varikokel yang dapat lebih umum dialami pada
pasien yang memiliki diameter vena lebih besar.15

20

21

BAB. IV
KESIMPULAN

Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dan tortuous dari vena pada
pleksus pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial
infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang umum terjadi,
sebaliknya varikokel intratestikular merupakan kelainan yang jarang.
Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan analisis semen.
Ultrasonografi dan terutama sekali Color Doppler tampil menjadi metode paling
terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. Diagnosis varikokel secara
tepat dan cepat sangat penting, dimana pada sebagian besar kasus dengan diagnosis
dan tatalaksana yang tepat dapat menghasilkan peningkatan kualitas semen.
Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, anekhoik
(lingkaran cacing), multipel, turtuos, ukuran diameter lebih dari 2 mm yang
biasanya paling baik tampak pada superior dan / lateral testis, manuver valsava
positif. Gambaran sonografi varikokel intratestikuler yaitu struktur yang menyebar
dari mediastinum testis ke parenkhim testikuler. Sistem penilaian CDU pada
diagnosis varikokel mencakup diameter vena maksimum, pleksus / jumlah diameter
vena, dan perubahan kecepatan aliran pada manuver valsava. Sedangkan gambaran
ultrasonografi spermatokel dan ektasia tubular menjadi diagnosis banding gambaran
varikokel. Gambaran yang dapat dibedakan dengan varikokel diantaranya pada
spermatokel berdinding tipis, pada kaput epididimis, kadang dengan septasi, dapat
hiperekhoik dan tampak solid, USG color doppler tampak tanda turun salju, dan

22

pada ektasia tubular yaitu struktur avaskular pada mediastinum, sering bilateral dan
asimetris, adanya kista epididimal.

23