LAPORAN KASUS

Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius

Sinistra Oblique Komplit Displace dan
Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris
Sinistra Segmental Comminuted Komplit
Displace

Oleh :
Reyjen
(406117069)
Pembimbing :
dr. Azir Artanto, Sp.BO, FICS
KEPANITERAAN ILMU BEDAH DAN ANESTESI
RSUD KUDUS-FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
2013

I. SUBYEKTIF
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. AS

Umur

: 62 th

Alamat

: Melati Kidul

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Status perkawinan : menikah

No RM

: 657433

Dirawat di

MRS

: 12-06-2013

Status

Cempaka 1
Pasien Umum kelas 3

II. PRIMARY SURVEY

Laki-laki umur 62 tahun dengan keluhan nyeri lengan kiri bawah post jatuh dari tangga
saat naik ke genting 1 hari yang lalu
Airway
Breathing

: Stridor (-), Gurgling (-), bicara spontan airway patent

: Sesak (-), RR: 24x/menit, Retraksi costae (-), Trakea ditengah , SPO2

98% breathing adekuat

Circulation : Nadi 78x/menit, Tekanan darah : 140/80 mmHg hemodinamik stabil
Disability : GCS E4M5V5 15
Exposure : Bengkak dan vulnus laceratum di antebrachii sinistra, pendarahan aktif
(-)

III. SECONDARY SURVEY

Dilakukan autoanamneis pada 12062013
Keluhan Utama : nyeri pada lengan kiri bawah
Keluhan tambahan : nyeri pada lengan kiri bawah dan tidak bisa digerakkan post jatuh
dari tangga saat naik ke genting 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 11 Juni 2013 pasien mengalami kecelakaan jatuh dari tangga saat
naik ke atas genting untuk membetulkan genting rumah pasien yang bocor pada pukul
03.00 sore dan datang ke RSUD Kudus pada tanggal 12 Juni 2013 pada pukul 7.15 pagi.
Pasien terjatuh karena tergelincir saat menaiki tangga kayu, pasien terjatuh dari tangga
dengan ketinggian 1 meter, dengan posisi tubuh miring ke kiri dengan tangan kiri pasien
menahan tubuh pasien dan dengan telapak tangan yang terbuka. Pasien merasakan nyeri
pada lengan kiri bawah pasien, bengkak, berdarah, dan tidak mampu digerakan karena
nyeri. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-),nyeri perut
(-), nyeri dada (-), sesak napas (-). Setelah jatuh terjadi luka lengan kiri bawah, bengkak
pada lengan kiri bawah (+), jari-jari masih dapat digerakkan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat gangguan perdarahan (-), batuk lama (-), sesak napas (-), asma (-), alergi
obat (-).
Riwayat jatuh dan bengkak pada lengan kiri bawah 28 tahun yang lalu (+), namun
tidak diperiksakan ke dokter, dan dibawa ke alternatif.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien berumur 62 tahun tidak bekerja, istri sebagai rumah tangga dan memiliki 4
orang anak.

II. OBYEKTIF
I.

PEMERIKSAAN FISIK (12 06 2013)

Keadaan Umum :

compos mentis

Tanda vital

T: 140/80 mmHg

N : 78 x/ mnt, reguler, i/t cukup

RR : 24 x / mnt

S : 36.4 C

SPO2 : 98 %
Kepala

normosefal, hematom (-), deformitas (-)

Mata

konjungtiva palpebra normal, pupil 3mm/3mm, refleks cahaya -/-

Leher

: hematom (-),gerakan leher normal (+),perbesaran KGB (-),nyeri

saat digerakkan (-)

Telinga

otorrheae (-/-), otorrhagia (-/-)

Hidung

rhinorrheae (-/-), rhinorrhagia (-/-)

Mulut

bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok

T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

Leher

jejas (-), trakea di tengah, JVP normal

Dada

retraksi (-), jejas (-), nyeri tekan (+) di midaxilaris sinistra.

Ictus cordis tak tampak

Pa

Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral LMCS

Pe

jantung dalam batas normal

Au

Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

simetris, tidak ada gerakan nafas yang tertinggal

Pa

stem fremitus kanan = kiri

Pe

sonor seluruh lapangan paru

Au

suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)

perut tampak mendatar

Cor

Pulmo

Abdomen

Urogenital

Pa :

supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tak teraba, ballotement ginjal (-)

Pe :

timpani di ke-4 kuadran

Au :

bising usus (+) normal

: Inspeksi: Tanda-tanda radang pada region CVA (-),tanda-tanda

radang pada genital (-)

Palpasi: Nyeri tekan pada CVA (-),teraba massa pada CVA dan
genitelia (-)
Anal perianal

: Inspeksi: Tanda-tanda radang (-), tanda-tanda massa (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba massa (-)

Ekstremitas

superior

inferior

Edema

-/+

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

II. STATUS LOKALIS

Antebrachii sinistra :
Look
: Bengkak (+), shortening (+), angulasi (+), hematom (+), rotasi (-),
Vulnus laceratum (pada medial) (+)
Luka (+) : tepi luka tidak teratur, ukuran luka 2 cm, dasar luka
Feel

jaringan halus, pendarahan pasif

: Nyeri tekan (+), hangat (+), pulsasi arteri radialis (+),pulsasi arteri
lunaris sulit dinilai, krepitasi tidak dapat dinilai

Move

: nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), Gerak jari-jari(+), gerakan
wrist joint (-) gerakan shoulder joint (+, minimal), gerakan Elbow joint
(+, minimal), ROM terbatas karena nyeri.

Pengukuran : Acromion Processus Styloideus Radii Dextra = 55 cm

Acromion Processus Styloideus Radii Dextra = 52 cm

Lingkar Antebrachii Distal Dextra = 16 cm
Lingkar Antebrachii Distal Sinistra = 20 cm
DIAGNOSA SEMENTARA :
FRAKTUR TERBUKA 1/3 DISTAL RADIUS SINISTRA DAN FRAKTUR
TERBUKA 1/3 DISTAL ULNARIS SINISTRA
DIAGNOSA BANDING:
FRAKTUR COLLES

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG (10 -06-2012)

PEMERIKSAAN
Ureum
Creatinin
Cholestrol
H.D.L Cholestrol
L.D.L Cholestrol
Trigliserida
S.G.O.T
S.G.P.T
Uric Acid
Bleeding time
Clotting time
Golongan darah
Rhesus
WBC
RBC
Hematocrit
PCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Limfosit
Monosit
Granulosit
Limfosit
Monosit
Granulosit

HASIL
25.5
0.9
192
42
128.0
110
19
11
5.4
2
4
B
+
7.0
4.32
38.3
115
89
33.1
37.4
12.7
7.2
11.4
1.5
0.4
5.2
22.4
5,7
71.9

X-rays Antebrachii sinistra AP/L :

SATUAN
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
U/l
U/l
Mg/dl
Menit
Menit
10/ mm
100/ mm
%
%
m
Pg
g/dl
5
m
%
10/ mm
L 10/ mm
10/ mm
Diff count
%
L%
H%

NORMAL
11.0 55.0
0.6 1.36
s/d 200
>35
<150
<37
40 165
<41
2.6 7.2
14
26
3,5 10
3,80 5,80
35.0 50.0
.100 .500
80 97
26,5 33,5
31,5 35
10 15
6,5 11
10 18
1,2 3,2
0,3 0,8
1,2 6,8
17 48
4 10
43 76

KESAN

: - Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace

- Fraktur 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit
Displace

IV. RESUME
Pada tanggal 11 Juni 2013 pasien mengalami kecelakaan jatuh dari tangga saat naik ke atas
genting untuk membetulkan genting rumah pasien yang bocor pada pukul 03.00 sore dan datang
ke RSUD Kudus pada tanggal 12 Juni 2013 pada pukul 7.15 pagi. Pasien terjatuh karena
tergelincir saat menaiki tangga kayu, pasien terjatuh dari tangga dengan ketinggian 1 meter,
dengan posisi tubuh miring ke kiri dengan tangan kiri pasien menahan tubuh pasien dan dengan
telapak tangan yang terbuka. Pasien merasakan nyeri pada lengan kiri bawah pasien, bengkak,
berdarah, dan tidak mampu digerakan karena nyeri. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat
pingsan (-), mual (-), muntah (-),nyeri perut (-), nyeri dada (-), sesak napas (-). Setelah jatuh

terjadi luka lengan kiri bawah, bengkak pada lengan kiri bawah (+), jari-jari masih dapat
digerakkan. Pada pemeriksaan TTV didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg , nadi 78 x/ mnt,
reguler, RR 24 x / mnt , suhu 36.4 C, SPO2 98 %. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan
edema, hematom, shortening, angulasi, dan vulnus laseratum pada lengan kiri bawah dan
gambaran Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan Fraktur 1/3 Distal
Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit Displace.

III. ASSESMENT
Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace
Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit Displace

IV. PLANNING
1.

Non farmakologis :
Moinitor vital sign
Imobilisasi daerah yg sakit
Pemeriksaan lab rutin
Rencana orif plate and screws dalam GA
Puasa 6 jam sebelum OP

2.

Farmakologis :
Infus Ringer Laktat 20 tetes/ menit
Cefotaxime inj 2x1 g iv
Tramadol inj 2x100 mg iv

V. PROGNOSIS
ad vitam

: dubia at bonam

ad fungsionam

: bonam

ad sanationam

: dubia at bonam

VI. FOLLOW UP
13 Juni 2013
S : post jatuh hari ke-3, pasien mengeluh nyeri pada lengan kiri bawah
O : lemah, pasien tampak kesakitan, edema lengan kiri bawah
A : Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan
Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit
Displace
P : ORIF plate and screws
14 Juni 2013
S : post jatuh hari ke-3, pasien mengeluh nyeri pada lengan kiri bawah
O : lemah, pasien tampak kesakitan, edema lengan kiri bawah
A : Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan
Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit
Displace
P : ORIF plate and screws