PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No. KF: 15.0113
Berhubungan dengan surat Saudara:---------------------------------------------------------------------Nama: Supar, Pangkat: AIPTU, NRP: 73060554, Jabatan: Petugas TPTKP. Tertanggal: 9 Maret
2015, Perihal: Permintaan Visum et Repertum Mati, yang kami terima pada tanggal 9 Maret
2015.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Maka kami---------------------- dr. Mustika C. S.------------------------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Senin, tanggal 9 Maret 2015
pukul 20.45 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas jenazah yang menurut surat Saudara: -----------------------------------------------------Nama
: Mr. X--------------------------------------------------------------------------Jeniskelamin
: Laki-laki----------------------------------------------------------------------Umur
: 40-45 Tahun------------------------------------------------------------------Warga negara
:----------------------------------------------------------------------------------Agama
:----------------------------------------------------------------------------------Alamat
:----------------------------------------------------------------------------Korban pengendara sepeda pancal disenggol truk dari arah belakang kemudian korban terjatuh.
Kejadian terjadi pada pukul 16.30 WIB. Jenazah kemudian dibawa ke rumah sakit Muhamad
Soewandhie dan dilakukan perawatan oleh dokter dan dinyatakan meninggal pada pukul 19.30
WIB. Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Soetomo pada
pukul 20.30 WIB dan dilakukan pemeriksaan luar pada pukul 20.40 WIB. --------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar----------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah laki-laki, dengan usia antara empat puluh tahun sampai empat puluh lima tahun,
berat badan empat puluh satu kilogram, panjang badan seratus senam
puluh tujuh sentimeter. Warna kulit sawo matang. Status gizi kurang. ------------2. Properti jenazah : kain putih dengan ukuran seratus sembilan puluh sentimeter kali seratus
dua puluh dua sentimeter. Kaos hitam berkerah warna hijau tanpa merk berukuran L dan
bertuliskan NR Kur by DDCE di dada kiri bagian depan dan tulisan Dr. Draile Coiffur
Exclusive pada bagian belakang. Kaos tanpa lengan berwarna oranye dengan garis berwarna
abu-abu tanpa merk dan ukuran, bertuliskan Kantukan pada dada sebelah kiri. Celana
dalam tanpa ukuran dan tanpa merk, berwarna abu-abu dengan garis hitam bertuliskan
Barcelona pada karet celana. Dua buah tasbih masing-masing berwarna hitam dan kuning.
Dua buah korek api masing-masing berwarna hijau dan biru. Satu buah batang rokok. Tiga
buah cincin besi berwarna putih, dua tanpa batu, dan satu cincin berbatu akik.------------------3. Jenazah dengan SPVR, tanpa label dan segel.--------------------------------------------------------4.
Ditemukan lebam mayat pada punggung berwarna merah keunguan
yang hilang pada penekanan. Tidak ditemukan kaku mayat. Tidak
ditemukan tanda-tanda pembusukan.--------------------------------------------------5. Kepala: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------a. Bentuk: lonjong, simetris. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-----------b. Rambut: warna hitam keabu-abuan, panjang rata-rata lima sentimeter.- - c. Dahi: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------1
KF 15.0113

d. Mata:---------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan: selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak pucat.
Selaput pelangi mata berwarna coklat. Selaput bening mata tampak
jernih. Manik mata diameter nol koma tujuh sentimeter.---------------- Kiri: selaput lendir kelopak mata atas tampak pucat. Selaput pelangi
mata berwarna coklat. Selaput bening mata tampak jernih. Manik
mata diameter nol koma tujuh sentimeter. Tidak ditemukan kelainan dan
tanda kekerasan.-----------------------------e. Pipi : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-------------------f. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------g. Telinga: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------h. Mulut: selaput lendir bibir tampak pucat. Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan------------------------------------------------------------------------i. Gigi: kesan gigi tidak lengkap. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan-------------------------------------------------------------------------------------------j. Dagu: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------6. Leher: ditemukan lebam mayat pada leher bagian belakang. Tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan-------------------------------------------------------7. Dada: Simetris. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------8. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------9. Punggung:-------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan : Ditemukan luka memar berwarna keunguan yang berukura empat belas
sentimeter kali lima sentimeter terletak pada punggung bawah sebelah kanan, tujuh
sentimeter dari garis tengah tubuh tiga puluh enam sentimeter dari bahu sebelah kanan. - Kiri : Ditemukan luka memar berwarna keunguan dengan ukuran tujuh sentimeter kali
empat sentimeter terletak pada punggung bawah sebelah kiri, delapan sentimeter dari
garis tengah tubuh dan empat puluh sentimeter dari bahu kiri. --------------------------------10. Panggul:------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan: Ditemukan luka memar berwarna merah kebiruan berukuran sepuluh sentimeter
kali empat sentimeter terletak pada panggul kanan, sepuluh sentimeter dari garis tengah
tubuh, empat puluh delapan sentimeter dari bahu kanan.--------------------------------------- Kiri: ditemukan luka memar merah kebiruan berukuran delapan sentimeter kali lima
sentimeter terletak pada panggul kiri, sebelas sentimeter dari garis tengah tubuh, tiga
belas sentimeter dari garis mendatar melalui pusar. Pada perabaan ditemukan derik tulang.
11.Anggota gerak atas: -------------------------------------------------------------------------------------- Kanan:Ditemukan luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran tiga sentimeter kali
delapan sentimeter terletak pada lengan atas bagian sisi luar.--------------------------------- Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------12. Anggota gerak bawah------------------------------------------------------------------------------------- Kanan: Ditemukan luka lecet berwarna kemerahan berukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter terletak pada paha atas sisi luar, tiga belas sentimeter dari garis tengah tubuh.
Ditemukan luka lecet berwarna kemerahan berukuran empat sentimeter kali tiga
sentimeter terletak tepat pada mata kaki. Pada perabaan ditemukan derik pada pangkal
tulang paha atas.--------------------------------------------------------------------------------------- Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan---------------------13. Alat kelamin: Jenis kelamin laki-laki, sudah dikhitan. Tidak ditemukan kelainan dan tandatanda kekerasan. ------------------------------------------------------------------------------------------14. Pantat: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------- Kanan: Ditemukan luka memar berwarna kemerahan berukuran sepuluh sentimeter kali
empat sentimeter terletak pada pantat kanan. Ditemukan luka memar berwarna kemerahan
berukuran tujuh sentimeter kali satu sentimeter terletak pada pantat kanan, empat
sentimeter dari garis tengah tubuh.----------------------------------------------------------------- Kiri: ditemukan luka memar berwarna kemerahan berukuran tujuh sentimeter kali satu
sentimeter terletak pada pantat kiri, tiga sentimeter dari garis tengah tubuh.----------------15. Dubur: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------2
KF 15.0113

Pemeriksaan dalam :Tidak dilakukan ---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
1. Jenazah laki-laki, dengan usia antara empat puluh tahun sampai empat puluh lima tahun,
berat badan empat puluh satu kilogram, panjang badan seratus enam
puluh tujuh sentimeter. Warna kulit sawo matang. Status gizi kurang.------------2. Pemeriksaan luar ditemukan:---------------------------------------------------------------------------a. Luka lecet pada lengan kanan dan kaki kanan. ---------------------------------------------------b. Luka memar pada punggung, pinggul, dan pantat.-----------------------------------------------c. Patah tulang tertutup pada tulang panggul dan patah tulang pada tulang paha bagian atas- Kelainan-kelainan di atas merupakan akibat kekerasan benda tumpul. - - - 3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dengan pasti karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam (otopsi), namun patah tulang tertutup pada tulang panggul dapat menyebabkan
kematian.--------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surabaya, 9 Maret 2015

Dokter Pemeriksa,

dr. Mustika C. S

3
KF 15.0113