LAPORAN PENDAHULUAN KANKER HATI (CA.

HEPAR)
A. DEFINISI
Kanker hati adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi dan fibrosis hepar yang
mengakibatkan distorsi struktur hepar dan hilangnya sebagian besar fungsi hepar.

( Gips &

Willson :1989 )
Kanker hati adalah penyakit gangguan pada hati yang disebabkan karna hepatis kronik
dalam jangka panjang yang menyebabkan gangguan pada fungsi hati. ( Ghofar , Abdul : 2009 )
Kanker hati berasal dari satu sel yang mengalami perubahan mekanisme kontrol dalam sel
yang mengakibatkan pembelahan sel yang tidak terkontrol. Sel abnormal tersebut akan
membentuk jutaan kopi, yang disebut klon. Mereka tidak dapat melakukan fungsi normal sel hati
dan sel terus menerus memperbanyak diri. Sel-sel tidak normal ini akan membentuk tumor
(Anonim, 2004).
B.

ETIOLOGI
Kanker hati ( karsinoma hepatoseluler ) disebabkan adanya infeksi hepatis B kronis yang
terjadi dalam jangka waktu lama. ( ghofar, Abdul : 2009 )
Penyebab kanker hepar secara umum adalah infeksi virus hepatitis B dan C, cemaran
aflatoksin B1, sirosis hati, infeksi parasit, alkohol serta faktor keturunan. (Fong, 2002).
Infeksi virus hepatitis B dan C merupakan penyebab kanker hepar yang utama didunia,
terutama pasien dengan antigenemia dan juga mempunyai penyakit kronik hepatitis. Pasien lakilaki dengan umur lebih dari 50 tahun yang menderita penyakit hepatitis B dan C mempunyai
kemungkinan besar terkena kanker hepar. (Tsukuma dkk., 1993; Mor dkk., 1998).
Orang yang didiagnosis menderita kanker hati berusia diatas enam puluh tahun. Dari sebuah
survei di Kanada,setiap tahun sekitar 1800 orang didiagnosis menderita kanker hati, dan separuh

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

lebih adalah lelaki.

Faktor faktor yang dapat merusak hati dan penyebab kanker hati :
Cerosis Hepatis
Virus Hepatitis B dan Hepatitis C
Kontak dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen)
Kebiasaan merokok
Kebiasaan minum minuman keras (pengguna alkohol)
Aftatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal
Nitrosamin

C. KLASIFIKASI
Kanker hepar memiliki beberapa stadium perkembangan yaitu;

1.

Stadium 1, kanker berukuran tidak lebih dari 2 cm dan belum menyebar. Stadium ini pasien

kanker hepar dapat beraktivitas dan hidup secara normal.

2. Stadium 2, kanker mempengaruhi pembuluh darah di hepar atau terdapat lebih dari satu tumor di
hepar.
3. Stadium 3A, kanker berukuran lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke pembuluh darah di dekat
hepar.
4. Stadium 3B, kanker telah menyebar ke organ terdekat seperti lambung namun belum mencapai
limfonodus.
5. Stadium 3C, kanker berada dalam berbagai ukuran dan telah mencapai limfonodus.
6. Stadium 4, kanker telah menyebar ke organ yang jauh dari hepar misal paru-paru. Saat stadium
ini pasien kanker hepar sudah tidak dapat beraktivitas lagi (Fong, 2002; Bruix dan Sherman.,
2005).
D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi dini penyakit keganasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala seperti :
1. Gangguan nutrisi : penurunan berat badan yang baru saja terjadi, kehilangan kekuatan,
anoreksia, dan anemia.
2. Nyeri abdomen
3. Pembesaran hati yang cepat
4. Pada pemeriksaan fisik, palpasi teraba permukaan hati yang ireguler
a. Gejala ikterus, terjadi jika saluran empedu yang besar tersumbat oleh tekanan nodul malignan
b.

dalam hilus hati.

Acites timbul setelah nodul tersumbat vena porta atau bila jaringan tumor tertanam dalam
rongga peritoneal.

E. PATOFISIOLOGI
Berdasarkan etiologi dapat dijelaskan bahwa Virus Hepatitis B dan Hepatitis C, Kontak
dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen), Kebiasaan merokok, Kebiasaan
minum minuman keras (pengguna alkohol), Aftatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal,
dan Nitrosamin dapat menyebabkan terjadinya peradangan sel hepar.
Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul yang menyebabkan percabangan
pembuluh hepatik dan aliran darah pada porta yang dapat menimbulkan hipertensi portal.
Hipertensi portal terjadi akibat meningkatnya resistensi portal dan aliran darah portal karena
transmisi dari tekanan arteri hepatik ke sistem portal. Dapat menimbulkan pemekaran pembuluh
vena esofagus, vena rektum superior dan vena kolateral dinding perut. Keadaan ini dapat
menimbulkan perdarahan (hematemesis melena). Perdarahan yang bersifat masif dapat

menyebabkan anemia, perubahan arsitektur vaskuler hati menyebabkan kongesti vena mesentrika
sehingga terjadi penimbunan cairan abnormal dalam perut (acites) menimbulkan masalah
kelebihan volume cairan .
Pada waktu yang bersamaan peradangan sel hepar memacu proses regenerasi sel-sel hepar
secara terus menerus (fibrogenesis) yang mengakibatkan gangguan kemampuan fungsi hepar
yaitu

gangguan

metabolik

protein,

yang

menyebabkan

produksi

albumin

menurun

(hipoalbuminenia), sehingga tidak dapat mempertahankan tekanan osmotik koloid. Tekanan

osmotik koloid yang rendah mengakibatkan terjadinya acites dan oedema. Kedua keadaan ini
dapat menyebabkan masalah kelebihan volume cairan. Metabolisme protein menghasilkan
produk sampingan berupa amonia bila kadarnya meningkat dalam darah dapat menimbulkan
kerusakan saraf pusat (SSP) yang dapat menimbulkan rangsangan mual dan ensefalopati hepatik.
Kerusakan sel hepar juga mempengaruhi terganggunya metabolisme karbohidrat. Sel hati
tidak mampu menyimpan glikogen sedangkan pemakaian tetap bahkan meningkat akibat proses
radang, menyebabkan depot glikogen di hati menurun. Kurangnya asupan (perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan) akibat anoreksia menyebabkan turunnya produksi energi sehingga timbul
gejala lemas, perasaan sepat lelah yang dapat mengganggu aktivitas. Peradangan hati
menyebabkan pembesaran pada hati yang menimbulkan nyari. Nyeri yang tidak dapat ditoleransi
menimbulkan penurunan nafsu makan, asupan berkurang menyebabkan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh.
Berdasarkan sumber lain fatofisiologi Ca. Hepar ada yang menjelaskan bahwa :
1. Hepatoma 75 % berasal dari Sirosis hati yang lama / menahun. Khususnya yang disebabkan oleh
2.

alkoholik dan post nekrotik.

Pedoman diagnostik yang paling penting adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapat

dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati yang disertai pembesaran hati mendadak.
3. Tumor hati yang paling sering adalah metastase tumor ganas dari tempat lain. Matastase ke hati
dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian akibat kanker. Hal ini benar, khususnya untuk
keganasan pada saluran pencernaan, tetapi banyak tumor lain juga memperlihatkan
kecenderungan untuk bermestatase ke hati, misalnya kanker payudara, paru-paru, uterus, dan
pankreas.
4. Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai penyebaran tumor yang
sangat luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi.
F. PATHWAY

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium:
500 mg/dl, HbsAg positf dalam

serum,

Kalium,

SGOT,SGPT,LDH,CPK, Alfa fetoprotein.

2. Radiologi :
Ultrasonografi (USG), CT-Scan, Thorak foto, Arteriography.
3. Biopsi jaringan liver.

Kalsium,

Darah

lengkap

Pemeriksaan diagnostik untuk menetapkan adanya gangguan fungsi hepar meliputi pemeriksaan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

terhadap dan tindakan berupa :

Bilirubin terkonjugasi dan tak-terkonjugasi (meningkat)
Urobilinogen urine (meningkat)
Masa protrombin (memanjang)
Trombosit, eritrosit, leukosit (menurun)
Hipokalemia
Hiponatremia
Enzim-enzim serum : ALT, AST, LDH dan alkalin fosfatase (meningkat)
CT scan

H. PENATALAKSANAAN
1. Non Bedah .
a. Terapi Radiasi
Tujuan : Mengurangi nyeri dan gangguan rasa nyaman, gejala anoreksia, panas dan kelemahan.
Pelaksanaan metode radiasi meliputi :
Penyuntikan anti bodi berlabel isotop radio aktif secara intravena yang secara spesifik akan
menyerang antigen yang berkaitan dengan tumor.
Penempatan sumber radiasi perkutan intensitas tinggi untuk terapi radiasi interstisil.
b. Kemoterapi
Tujuan : Untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan memperpanjang kelangsungan
hidupnya.
Bentuk terapi ini juga dapat dilakukan sebagai terapi ajuan setelah dilakukan reseksi tumor hati.
Kemoterapi sistemik dan kemoterapi infus regional merupakan dua metode yang digunakan
untuk memberikan preparat antineoplastik kepada pasien tumor primer dan metastasis hati.
Untuk memberikan kemoterapi dengan kosentrasi yang tinggi kedalam hati melalui arteri
hepatika dipasang pompa yang dapat ditanam. Metode ini menghasilkan pemberian obat dengan
cara infus yang kontinyu, dapat di andalkan dan terkontrol yang dapat dilaksanakan sendiri
c.

dirumah.
Pendidikan Pasien dan Pertimbangan Perawatan di rumah
Tujuan :
Membantu pasien dan keluarganya untuk mengatasi gejala yang dapat terjadi serta prognosis
penyakit tersebut
Untuk mengidentifikasi dan mengimplementasikan strategi penanganan rasa nyeri serta
pendekatan terhadap penanganan masalah yang dapat terjadi.
Kepada pasien dan keluarganya diberitahukan tentang strategi penatalaksanaan dan peranan
mereka dalam kemoterapi. Mereka diminta untuk mengkaji sendiri dan melaporkan komlikasi
serta efek samping kemoterapi yang akan digunakan. Oleh karena itu, mereka harus
mendapatkan informasi yang benar tentang kerja kemoterapi dan efek yang di kehendaki serta

yang tidak di kehendaki. Perawat harus menekankan pentingnya kunjungan tindak lanjut untuk
memungkinkan pengkajian yang sering terhadap respon pasien dan tumor yang diderita setelah
dilakukan kemoterapi, kondisi tempat pompa di pasang dan terjadinya efek yang bersifat toksik.
Pasien didorong untuk melanjutkan kembali semua aktivitas rutinya untuk menghindari aktivitas
yang dapat merusak pompa tersebut.
d. Drainase Bilier Perkutan
Digunakan untuk melakukan pintasan saluran empedu yang tersumbat oleh tumor hati, pankreas
atau saluran empedu pada pasien tumor yang dianggap beresiko. Dengan bantuan fluroskopi,
sebuah kateter dimasukan melalui dinding abdomen dengan melewati lokasi obstruksi kedalam
deudenum. Sebagai hasil prosedur ini pasiem merasa lebih nyaman, dan kualitas hidup hidup
serta kelangsungan hidupnya meningkat. Selama beberapa hari setelah dipasang kateter tersebut
dibuka untuk drainase eksternal. Cairan empedu yang mengalir keluar di observasi dengan ketat
untuk mengetahui jumlah , warna dan adanya darah serta debris.
2. Penatalaksanaan Pembedahan
Lobektomi hepatik dapat dilakukan jika tumor hepatik primer adalah setempet atau jika
tempat primer dapat dieksisi secara keseluruhan dan metastasis dapt di batasi. Dengan
kemampuan kapasitas pada regenerasi sel-sel hepar, 90% hepar telahg dapat diangkat dengan
berhasil. Adanya sirosis menyebabkan keterbatasan kemampuan hepar untuk beregenerasi.
II.
KONSEP DASAR ASKEP CA HEPAR
A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu prosesyang
sistematis dalam pengumpulan data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
pasien (Iyer et.al., 1996 dalam Nursalam, 2001 : 17).
Dalam pengumpulan data ada 2 tipe data yang ada pada pengkajian yaitu data subyektif dan
data obyektif (Nursalam, 2001 : 19).
Data Subyektif
Data Subyektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian. Data subyektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk
persepsi pasien, perasaan dan ide tentang status kesehatan (Nursalam, 2001 : 19).
Data Subyektif yang biasanya muncul pada pengkajian dengan Ca. Hepar adalah Keluhan berupa
nyeri abdomen, kelemahan dan penurunan berat badan, anoreksia, rasa penuh setelah makan
terkadang disertai muntah dan mual. Bila ada metastasis ke tulang penderita mengeluh nyeri
tulang.
Data Obyektif

Data Obyektif adalah dan diukurata yang dapat diobservasi dan diukur (Iyer, et.al., 1996,
dalam Nursalam, 2001 : 19). Data Obyektif yang dapat dikaji pada pasien dengan Ca. Hepar
adalah : penurunan tonus otot, distensi abdomen (hepatomegali, Splenomegali, asites),
penurunan BB atau peningkatan (cairan), edema, kulit kering, ikterik, ensefalopati hepatik,
takipnea, demam, hipoksia, pernapasan dangkal, perubahan mental, ekspansi paru terbatas,
peningkatan suhu tubuh, dan sebagainya.
Menurut Doengoes, 1999 hasil pemeriksaan fisik pada pasien kanker hati adalah:
1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan terlalu lelah.
Tanda : Letargi (gelisah), penurunan massa otot/tonus (atropi)
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat GJK kronis, perikanditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal hati).
3. Eliminasi
Gejala : Flatus
Tanda :Distensi abdomen (hepotomegali, splenomegali, asites), penurunan/tak adanya bising
usus, melena (pendarahan), urine gelap, pekat
4. Makanan/Cairan
Gejala :Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat mencerna, mual/muntah
Tanda : Penurunan berat badan atau peningkatan (cairan), penggunaan jaringan, edema
umumnya pada jaringan, kulit kering, turgor buruk, ikterik angioma spider, napas berbau/fetor
hepatikus, pendarahan guso
5. Neurosensori
Gejala : Orang terdekat dapat melaporkan perubahan kepribadian, penurunan mental
Tanda : Peruhan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat/tak jelas, asterik (ensefalofati
hepatic)
6. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran kanan atas
Tanda : Prilaku berhati-hati/distraksi, fokus pada diri sendiri
7. Pernapasan
Gajala : Dispepneu (henti napas)
Tanda : Takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan, ekspansi paru terbatas (asites),
hipoksia
8. Keamanan
Gejala :Pruritas (gatat)
Tanda :Demam (lebih umum pada sirosis alkoholik), Ikterik, ekimosis, petekie
9. Seksualitas
Gejala : Gangguan menstruasi, impotent
Tanda : Atrafi testis, ginekomastia, kehilangan rambut (dada, bawah lengan pubis)
Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan :

1.
2.
3.
4.

Ascites
Ikterus
Hipoalbuminemia
Splenomegali, Spider nevi, Eritoma palmaris, Edema.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Secara umum pengkajian keperawatan pada klien dengan kasus kanker hati, meliputi :
Gangguan metabolisme
Perdarahan
Asites
Edema
Hipoproteinemia
Jaundice/icterus
Komplikasi endokrin
Aktivitas terganggu akibat pengobatan

B.

DIAGNOSA
Diagnosa yang dapat muncul pada pasien dengan Ca. Hepar yaitu :
1. Tidak seimbangan nutrisi berhubungan dengan anoreksia, mual, gangguan absorbsi,
metabolisme vitamin di hati.
2. Nyeri berhubungan dengan tegangnya dinding perut ( asites ).
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai O2 dengan
kebutuhan
4. Resiko terjadinya gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus,edema dan asites

C. INTERVENSI
N
o
D
x
1.

Diagnosa

Tujuan

Ketidakseimba1.
ngan

Intervensi

Mendemontrasikan
1.

nutrisi BB

Pantau

Rasional

masukan
1.

Keefektifan penilaian

stabil, makanan setiap hari, diet individual dalam

berhubungan

penambahan

BB beri

pasein

dengan

progresif

kearah harian

anoreksia,

tujuan

dengan makanan

mual,

normalisasi

gangguan

laboratorium

absorbsi,

batas

buku penghilangan
tentang pascaterapi.

nilai sesuai Indikasi

dan

tanda-tanda

mual
Pasien

harus mencoba untuk

menemukan
solusi/kombinasi
terbaik.

metabolisme

malnutrisi
2.
2.
Penanggulangan
vitamin di hati.
2. Dorong pasien untuk
pemahaman pengaruh
makan deit tinggi
individual
pada
kalori kaya protein
masukan adekuat .
dengan
masukan
Kriteria hasil:
a.
Bertambah berat cairan
adekuat.

Kebutuhan

metabolik ditingkatkan
begitu

juga

dan

edema suplemen

produksi

sisa

Suplemen

).
dapat

peranan

dan penting

pembentukan makanan

asites.
b.

cairan

( untuk menghilangkan

tanpa memperlihatkan Dorong penggunaan memainkan

penambahan

jaringan

sering

dlm

/ mempertahankan

lebih sedikit yang masukan

kalori

dan

Melaporkan

dibagi bagi selama protein adekuat.

peningkatan
selera
3.
Mual/muntah paling
sehari.
makan dan rasa sehat.3. Berikan antiemetik menurunkan
pada jadwal reguler kemampuan dan efek
sebelum
dan
pemberian

selama samping

psikologis

setelah kemoterapi

yang

agent menimbulkan stess.

antineoplastik yang
2.

Nyeri

1.

Mendemontrasikan1.

sesuai .
Tentukan riwayat
1. Memberikan data dasar

berhubungan

penggunaan

dengan

keterampilan relaksasi lokasi , frekwensi, kebutuhan / keefektifan

tegangnya

dan aktivitas hiburan durasi dan intensitas intervensi

dinding

nyeri

misalnya untuk

perut sesuai indikasi nyeri.

( 0-10 ) dan tindakan
2.
Melaporkan
(asites ).
penghilang
rasa
penghilangan
nyeri
nyeri
misalkan
maksimal / kontrol
berikan posisi yang
dengan
pengaruh
duduk
tengkurap
minimal
pada
dengan dialas bantal
AKS
pada daerah antara
Kriteria hasil:
a.
Mempertahankan perut dan dada.
2. Berikan tindakan
tirah
baring
dan

mengevaluasi

mengurangi aktivitas kenyamanan

b.

dasar
2. Meningkatkan relaksasi

ketika nyeri terasa.

misalnya
reposisi, dan
membantu
Menggunakan
gosok punggung.
memfokuskan kembali
antipasmodik
dan3. Kaji tingkat nyeri /
perhatian
sedatif sesuai indikasi kontrol nilai
3.
Kontrol
nyeri
dan

resep

yang

diberikan.
c.

maksimum

dengan

pengaruh
Melaporkan

pengurangan

minimum

pada AKS.

rasa

nyeri dan gangguan

rasa

nyaman

pada

abdomen.
d. Melaporkan rasa nyeri
dan
e.

gangguan

rasa

nyaman jika terasa.

Mengurangi asupan
natrium
sesuai

dan

cairan

kebutuhan

hingga tingkat yang

diinstruksikan
f.

untuk

mengatasi asites.
Merasakan
pengurangan

rasa

nyeri.
g.

Memperlihatkan
pengurangan

rasa

nyeri.
3.

Intoleransi

Dapat

aktivitas

aktivitas

berhubungan

melakukan
1. Dorong pasein untuk
1.

Meningkatkan

sesuai melakukan apa saja kekuatan / stamina dan

kemampuan tubuh.
bila
mungkin,
Kriteria hasil:
dengan ketidak
misalnya
mandi,
a.
Dapat beraktifitas
seimbangan
bangun dari kursi/
secara normal
antara suplai
b.
Suplai O2 dapat tempat
tidur,

memampukan
menjadi

lebih

pasein
aktif

tanpa kelelahan yang

berarti.

O2

dengan seimbang
c.
Respon
kebutuhan
terhadap
baik.

berjalan. Tingkatkan
fisiologi
aktivitas
2.

aktivitas

sesuai

kemampuan.
Pantau
respon
fisiologi

terhadap

aktivitas

misalnya;

perubahan pada TD/

2.
frekuensi jantung /
pernapasan.
3.

Teloransi

sangat

tergantung pada tahap

proses penyakit, status

Beri oksigen sesuai

indikasi

nutrisi,

keseimbangan

cairan

dan

reaksi

terhadap

aturan

terapeutik.
3.

Adanya

hipoksia

menurunkan kesediaan
O2

untuk

ambilan

seluler
4.

Resiko

1.

Mengedentifikasi
1.

Kaji kulit terhadap

1.

dan

memperberat keletihan.
Efek kemerahan atau

terjadinya

fiksi intervensi yang efek samping terapi reaksi

gangguan

tepat untuk kondisi kanker.

Perhatikan terjadi

integritas kulit kusus.

kerusakan
atau
2. Berpartisipasi dalam
berhubungan
perlambatan
tehnik
untuk
dengan
penyembuhan.
mencegah
2. Mandikan dengan
pruritus,edema
komplikasi
/ air hangat dan sabun.
dan asites
3. Dorong pasien untuk
meningkatkan
2.
menghindari
penyembuhan
menggaruk
dan
Kriteria hasil:
menepuk kulit yang
a.
Memperlihatkan
kering dari pada
turgor kulit yang

radiasi

dapat

dalam

area

radiasi.

Deskuamasi

kering dan ulserasi.

Mempertahankan
kebersihan
mengiritasi kulit.

tanpa

normal
ekstremitas
batang tubun.
b.

pada menggaruk.
3. Membantu mencegah
4.
Balikkan / ubah
dan
friksi atau trauma fisik.
posisi dengan sering.
Tidak

memperlihatkan luka
pada kulit.
5.
c.
Memperlihatkan
jaringan yang normal
tanpa gejala eritema,
perubahan warna atau
peningkatan suhu di
daerah

Anjurkan
untuk

4.
pasein

menghindari

krim kulit apapun

,salep

dan

bedak

kecuali seijin dokter

5.

tonjolan

tulang.
d.
Mengubah

Untuk meningkatkan
sirkulasi dan mencegah
tekanan

pada

kulit/

jaringan

yang

tidak

perlu.
Dapat meningkatkan
iritasi atau reaksi secara
nyata.

posisi

dengan sering.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2013.Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Jakarta:EGC
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Perawatan
Pasien. Jakarta : EGC
Enggram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Nanda International.2011. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi 2012Penerbit buku kedokteran. Jakarta : EGC

2014.