Anda di halaman 1dari 18

KATA PENGANTAR

Assalamuallaikum.wr.wb
Alhamdulilah hirabbilalamin,dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT.
Atas berkat rahmat dan hidayahNya maka dengan ini kami dapat menyelesaikan makalah dengan
lancar.
Terselesainya makalah ini berkat kerja sama dari berbagai pihak untuk itu kami ucapkan
terimakasih kepada Ibu Masniah, S.Kep selaku dosen pembimbing kami serta rekanrekan yang
memberikan masukan dan gagasan tentang makalah yang kami susun.
Kami menyadari bahwa makalah kami banyak terdapat kekurangan dan kesalahan baik
dari sisi tulisan maupun sistem penulisan, maka dari itu saya mohon maaf dan mengucapkan
terima kasih atas kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.
Semoga apa yang kami sajikan pada makalah ini bisa bermanfaat bagi kita semua.
Pontianak, 28 Oktober 2011

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dokumentasi memiliki beberapa tujuan dalam jaringan yang rumit antara pasien, fasilitas,
pelayanan, pemberi perawatan, dan pembayaran.Yang terpenting adalah terdapatnya bukti
tertulis tentang komunikasi antara bidang pelayanan kesehatan, dokter, perawat, dan tenaga
profesional kesehatan lainnya. Bukti bahwa hak pasien sudah dilindungi juga merupakan hal
yang penting dengan dugaan potensi kecurangan, pengobatan yang salah atau penganiyaan.
Dokumentasi berperan sebagai bukti bahwa sudah diikutinya hukum, peraturan, regulasi,
panduan, statuta, kebijakan dan prosedur-prosedur yang berkaitan dengan praktek
keperawatan. Sebuah masalah dapat menjadi faktor penentu dalam klaim medis-hukum,
dilema etik, dan tindakan disipliner sebelum digunakannya state board of nursing.
Anak-anak bergantung pada perawat untuk mengantisipasi, mendeteksi,
mengkomunikasikan kebutuhan mereka yang unik. Pemantauan dan dokumentasi yang baik
merupakan aspek penting dalam perawatan pediatrik yang melindungi anak dari cedera dan
meminimalkan risiko tanggung jawab bagi perawat dilingkungan pediatrik.
Peran perawat pediatrik adalah berfokus dalam membantu anak-anak memperoleh tingkat
kesehatan yang optimal. Statistik Amerika terbaru menunjukkan bahwa populasi anak
dibawah usia 21 tahun lebih dari 63 juta. Kira-kira 30% dari seluruh populasi di AS terdiri
dari anak-anak. (U.S. Bureau of the Cencus, 1997)
Perawat pediatrik di unit keperawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak-anak tetapi
juga dengan keluarga. Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga memakai
nilai-nilai dan dinamika keluarga sebagai hal yang dipertimbangkan. Ketika membuat
rencana asuhan, perawat pediatrik harus mengkaji kesehatan anak dan keluarganya. Asuhan
keperawatan memberi upaya dengan memasukkan rutinitas keluarga untuk mendukung unit
keluarga secara lebih baik lagi. Oleh karena itu, kami tertarik untuk membahas tentang
dokumentasi pediatrik

B. Tujuan Penulisan
1.

Tujuan Umum:
Untuk mengetahui dan memahami Dokumentasi Pediatrik secara umum.

2.

Tujuan Khusus
a.

Mahasiswa dapat memahami konsep dokumentasi

b.

Untuk memenuhi mata ajar Dokumentasi Keperawatan

C. Metode Penulisan
Penulisan makalah ini menggunakan metode studi kepustakaan yang membahas tentang
dokumentasi pada pediatrik.
D. Ruang Lingkup
Dalam penyusunan makalah ini, kami hanya membahas tentang Dokumentasi Pada Pediatrik
E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan makalah ini terdiri atas tiga bab, yaitu:
BAB I : Pendahuluan, meliputi: Latar belakang, Tujuan penulisan, Metode penulisan,
Ruang Lingkup dan Sistematika penulisan
BAB II : Landasan Teoritis yang berisikan Dokumentasi, Dokumentasi Pediatrik dan
Dokumentasi dan Penyimpangan yang Umum Terjadi Pada Keperawatan Pediatrik
BAB III : PENUTUP yang berisikan kesimpulan dan saran
DAFTAR PUSTAKA

BAB II
Tinjauan Teoritis

A. Dokumentasi
1. Definisi
Dokumentasi

merupakan segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat

diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang ( Potter & Perry,
2005 )
Dokumentasi adalah salah satu aspek terpenting dari peran pemberi perawatan
kesehatan di area pelayanan kesehatan. Dokumentasi memiliki beberapa tujuan dalam
jaringan yang rumit antara pasien, fasilitas, pelayanan, pemberi perawatan, dan
pembayaran. Dokumentasi adalah bukti bahwa tanggung jawab hukum dan etika
perawat terhadap pasien sudah dipenuhi dan bahwa ada pasien menerima asuhan
keperawatan yang bermutu (Patricia, 2000)
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna bagi
individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab hukum
dan etika perawat.
2. Dokumentasi Proses Keperawatan
Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif:
a. Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi)
b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan
prosedur dalam catatan yang permanen.data yang masuk dituliskan pada lembar
pengkajian klien pada waktu yang khusus, misalnya setiap jam, setiap 4 jam atau
setiap 8 jam. Data tersebut meliputi observsi keadaan fisik klien atau
emosional,keputusan keperawatan,kegiatan keperawatan misalnya melaksanakan
perintah dokter atau kegiatan pembelajaran kepada klien. Tetapi, penulisan tiidak
hanya pada periode waktu tertentu, tetapi sewaktu-waktu terjadi masalah pada klien
khususnya pada waktu yang belum atau tidak direncanakan.
c. Dianosa keperawatan di susun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan
permanen
e. Observasi dicatat secara akurat,lengkap,dan sesuai urutan waktu
f. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama
dirawat,dirujuk,pulang,ataupun perubahan keadaan klien.Respon klien terhadap
tindakan intervensi keperawatan dan medis juga perlu dituliskan.

g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi,berdasarkan hasil yang diharapkan


dari klien.

3. Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi dipertimbangan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Dibawah ini adalah contoh penggunaan pola standar dokumentasi yang efektif:
a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumtasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan,
tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat
masuk.Pengukuran

keamanan, keperawatan khusus seperti hal-hal yang

berhubungan dengan perioperatif, catatan terjadinya kejadian perlukaan klien, dan


anjuran dokter harus mencerminkan peraturan dan prosedur pendokumentasianyang
berlaku.
b. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan perawat.perawat mempunyai kewenangan untuk
merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon
klien terhadap masalah kesehatan klien actual resiko/potensial.Pencatatan yang ada
menunjukkan bahwa perawat mempunyai keterampilan dalam memberikan asuhan
keperawatan

secara

professional,mempunyai

otoritas,sebagaimana

dokter

memepunyai otoritas dalam diagnosis dan pengobatan.


c. Peraturan tentang Praktik Keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan
krsehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan
interdependen. Diagnosa keperawatan secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa
masalah medis sebaliknya diagnose medis tidak terdapat pada catatan keperawatan.
Data yang dituliskan sering meliputi pengobatan dan program dokter,perawatan
luka dan aktifitas.Demikian juga catatan intervensi keperawatan meliputi rencana
tindakan keperawatan,pengukuran berkurangnya rasa nyeri,untuk mencegah
terjadinya infeksi, atau mengurangi/ mencegah kecemasan klien.
d. Pedoman akreditas harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang
kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keparawatan adalah

dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.Data
tersebut meliputi keadaan klien, pengobatan, tingkat kesadaran klien, tanda-tanda
vital mulai masuk, sampai keluar dari rumah sakit.
4. Tujuan Utama Dokumentasi
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan
tersebut dapat diartiakan sebagai suatu catatan bisnis dan hokum yang mempunyai
banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utam dari pendokumentasian adalah untuk:
a. Mangidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

menyediakan: Bukti kualitas asuhan keperawatan


Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban kapada klien
Informasi terhadap pelindungan individu
Bukti apabila standar praktik keperawatan
Sumber informasi statistic untuk standard an risetbkeperawatan
Pengurangan biaya informasi
Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
Komunukasi konsep resiko tindakan keperawatan
Informasi untuk murid
Persepsi hak klien
Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab

etika

dan

mempertahankan kerahasiaan informasi klien


m. Suatu data keuangan yang sesuai
n. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan dating
5. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek:
a.

Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dank lien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi di perlukan sewakti-waktu.

Dokumentasi tersebuat dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.


Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan
ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat),tanggal,dan perlunya dihindari
adanya penulisan yang dapat menimbulkan intervensi yang salah.
b.

Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)


Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.Dan untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan diminitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu

c.

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.


Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadiakan pedoman dalam

memberikan asuhan keperawatan.


d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan.Semua tindakan keperawatan yang belum,
sedang, dan telah diberikab dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan
e.

sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.


Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis
dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau

f.

referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.


Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau

g.

obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.


Akreditas
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhann keperawatan kepada klien. Dengan
demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebuh lanjut.
Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu
perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

B.
1.

Dokumentasi Pediatrik
Definisi
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna
bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab
hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatrik.

2.

Faktor-faktor Dalam Merawat Klien Pediatrik


Pasien pediatrik merupakan tantangan khusus bagi perawat. Banyak klien pediatrik
yang tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya ataumengungkapkan rasa nyeri.
Perawat harus sangat sensitif terhadap bentuk-bentuk komunikasi non-verbal, seperti
tangisan posisi tubuh, dan kontak mata. Ketidakmampuan bayi untuk mengkomunikasi
berarti perawat harus mengantisipasi kebutuhan anak.
Secara fisiologis, anak-anak berbeda dari orang dewasa. Anak-anak menunjukkan laju
metabolisme yang lebih cepat. Rentang tanda-tanda vital berubah sejalan dengan
kematangan anak. Bayi menunjukkan frekuensi jantung dan pernafasan yang lebih cepat
serta tekanan arteri yang lebih rendah. Kebutuhan cairan, terutama bagi bayi lebih
sedikit. Meskipun kebutuhan cairan sehari-hari pada anak lebih besar per kilo gram
berat badan, tetapi jumlah cairan yang dibutuhkan lebih sedikit daripada yang
diperlukan orang dewasa.
Pemberian cairan yang berlebihan harus dihindari melalui pemantauan dan dokumentasi
asupan cairan yang cermat. Volume urin juga sedikit pada anak-anak, dan hal ini juga
memerlukan pengukuran yang cermat. Cairan tubuh bayi relatif lebih banyak (kira-kira
75%) jika dibandingkan dengan orang dewasa. Cairan ini terdirir dari cairan
ekstrseluler. Jika keseimbangan cairan ekstraseluler terganggu, akan terjadi dehidrasi
cepat. Sejumlah organ dan sistem tubuh tidak berkembang selama periode bayi dan
anak-anak awal. Lebih jauh lagi, beberapa penyakit seperti menginitis, cenderung lebih
banyak terjadi pada populasi pediatrik. Karena belum matangnya sistem imun anak,
mereka umumnya lebih rentan terhadap penyakit infeksi, terutam infeksi pernafasan dan
virus.

3.

Berkomunikasi Dengan Anak dan Keluarga


Karena keluarga bertindak sebagai sistem pendukung anak, mereka harus diperlakukan
sebagai satu kesatuan. Untuk itu, menciptakan komunikasi dengan semua anggota
keluarga merupakan hal yang esensial. Komunikasi efektif adalah komunikasi yang
jelas, konsisten, dan sering. Membentuk hubungan dengan keluarga harus berdasarkan
pada kekhawatiran tentang anak dan sistem pendukungnya. Pembentukan rasa percaya
harus dilakukan dengan cepat dilingkungan perawatan akut. Infoormasi-informasi yang
diperlukan untuk merumuskan tentang asuhan keperawatan anak harus dikumpulkan
dan didokumentasikan dengan cara yang efisien dan komprehensif. Wawancara awal
adalah alat untuk membentuk hubungan profesional dengan keluarga. Strategi berikut
ini dapat digunaka untuk mempermudah pengambilan riwayat keperawatan dan
membuat hubungan terapeutik dengan keluarga.
a. Sebelum interaksi, tentukan siapa yang akan diwawancarai. Perawat harus berhatihati untuk tidak beranggapan bahwa orang dewasa yang menemani anak adalah
orangtuanya. Tentukan perlu tidaknya anak diwawancarai secara terpisah
b. Pilih tempat yang tenang dan pribadi melakukan wawancara. Hhal ini memastikan
bahwa wawancara merupakan satu-satunya fokus perhatian selama interaksi ini
belangsung.
c. Mulai wawancar dengan memperkenalkan diri perawat pada anak dan keluarga.
Nama perawat, gelar, dan perannya harus dijelaskan. Tanyakan nama panggilan
setiap anggota keluarga.
d. Jelaskan alasan dan lamanya wawancara, serta dapatkan izin verbal untuk
melanjutkan
e. Gunakan teknik pertanyaan terbuka untuk mengarahkan fokus dari sesi tersbut.
Pertanyaan tertutup dapat dipergunakan untuk memperoleh informasi spesifik
f. Libatkan anak dengan pertanyaan yang sesuai usia untuk menunjukkan ketertarikan
pada anak. Berikan aktivitas yang tenang pada anak untuk menyibukkan dirinya
sementara pengasuhnya sedang diwawancarai
g. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
h. Tunjukkan empati, ketulusan, dan perhatian untuk membentuk rasa percaya
i. Observasi petunjuk-petunjuk nonverbal, seperti ekspresi wajah, postur tubuh, dan
keengganan untuk menjawab pertanyaan

Berkomunikasi dengan anak harus mencerminkan tingkat perkembangan mereka. Tabel


2.1 memberikan tips yang berkaitan dengan berkomunikasi dengan anak
Sekalipun pada tahun pertama kehidupannya, bayi sudah dapat berkomunikasi melalui
dua bentuk interaksi. Kebutuhan bayi didokumentasikan malalui vokalisasi dan perilaku
nonverbal. Pada akhir tahun pertama kehidupanna, anak sudah dapat menucapkan
beberapa kata
Tabel 2.1
Pedoman Untuk Berkomunikasi Dengan Anak
Usia 0-1 tahun

Gendong, timang, dan bicara dengan bayi, terutama ketika ia sedang

marah atau ketakutan


Gunakan suara yang lembut dan pelan
Dekati bayi dengan perlahan dan hindari gerakan yang menakutkan

Usia 2-5 tahun

Berikan instruksi yang singkat dan jelas


Izinkan anak berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan (jika

perlu)
Bersikap jujur dan beri tau anak jika prosedur itu menyakitkan

Usia 6-12 tahun

Libatkan anak dalam berdiskusi dengan bersama orang tua


Beri kesempatan pada anak untuk berpartisipasi melalui bermain pperan

atau mendongeng
Izinkan anak untuk memilih hadiah yang akan diterimanya setelah
pelaksanaan prosedur

Remaja

Beri kesempatan untuk mewawancarai anak tanpa kehadiran orang tua


Pertahankan sikap yang tidak menghakimi
Gunakan pertanyaan terbuka dan teknik pengulangan

4. Resiko Hukum Perawatan Pediatrik


Perawat yang merawat pasien pediatrik diharuskan memiliki satndar perawatan yang
terampil yang lebih tinggi karena pasien muda memerlukan lebih banyak perhatian
(calloway, 1986)
Karena pasien-pasien ini tidak bisa mnejaga diri, maka mereka mengandalkan (perawat)
untuk mengantisipasi, mendeteksi, mendokumentasikan, dan bahkan mengomunikasikan
tanda-tanda samar penyakit yang mengancam atau yang menyebabakan komplikasi.
Keinginan dan kemampuan perawat untuk memenuhi peran advokasi pasien berarti
perbedaan antara hasil positif dan negatif (DiCoztanzo, 1996). Bagi perawat, istilah
perlindungan diri, berarti semakin kecil usia pasien, semakin besar risikonya (Greve,
1990). Pada tahun-tahun terakhir terdapat kecendrungan manjatuhkan tuntutan kriminal
kepad perawat, terutama yang merawat lansia atau anak-anak yang masih sangat kecil,
untuk penyimpangan yang tidak disengaja tetapi termasuk dalam kelalaian. Dalam 2 tahun
terakhir, tiga perawat yang bekerja sama dikenakan tuntutan kriminal pembunuhan akibat
kelalaian atas kematian bayi yang di injeksi obat sebanyak 10 kali dosis yang diresepkan
dengan rute pemberian yang salah (Venture, 1997)
a. Alat Dokumentasi yang digunakan di Lingkungan Pediatrik
Lembar alur mudah diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan unik dilingkungan
pelayanan kesehatan, oleh karena itu format tersebut juga dapat disesuaikan untuk
memenuhi kebutuhan populasi pediatrik. Format-format tersebut sangat berguna dalam
situasi ketika pemantauan yang sering merupakan hal yang esensial. Lembar alur
aktivitas sering digunakan dilingkungan pediatrik. Aktivitas seperti makan, hygiene,
dan status pernafasan atau neurologis dipantau secara periodik menggunaka lembar
tersebut.

b. Tips Pencatatan Berkaitan Dengan Pasien Pediatrik yang Masuk Rumah Sakit
Berikut ini adalah informasi yang harus didokumentasikan pada saat pasien pediatrik
masuk rumah sakit :

1) Nama anggota keluarga yang ada hubungannya dengan anak


2) Orienttasi keluarga di ruang rawat (mis: letak telepon, jam berkunjung, serta
lokasi dapur, dan kafetari rumah sakit) dan juga dikamar anak ((mis: bel panggil,
3)
4)
5)
6)
7)
8)

penghalang tempat tidur)


Pemakaian gelang identitas
Penjelasan rutinitas unit, termasuk waktu makan, waktu tidur
Pengissian format riwayat keperawatan
Berat badan dan usia anak serta adanya alergi terhadap makanan atau obat
Pengkajian detail terhadap kondisi anak pada saat masuk
TTV dan pengukuran pertumbuhan (mis: tinggi atau panjang badan, lingkatr

kepala)
9) Materi tertulis yang diberikan kepada keluarga
10) Respons anak dan keluarga terhadap proses penerimaan dan orientasi
11) Temuan yang diperoleh keluarga berkaitan dengan hasil pemeriksaan
laboraturium, kebutuhan diet, dan prosedur
12) Alasan penghapusan informasi dari daftar riwayat masuk
13) Nomer telepon orang yang dapat dihubungi jika tejadi kegawatan
14) Mainan spesial yang digunakan anak
c. Masalah Dokumentasi Kritis di Lingkungan
1) Penggunaan Restrein
Penggunaan restrein

di

semua

lingkungan

kesehatan

masih

kontroversial.

Dokumentasi pemakaian restrein harus dilakukan dengan snagat cermat. Berdasarkaan


penelitian terbaru, sebauh tinjauan literatur menyatakan tidak ada satupun dukungan
empiris terhadap pemakaian restrein. Bahakan pedoman Joint Commission yang
membolehkan penggunaan restrein yang paling aman tetapi paling tidak restriktif
tidak membantu dalam penetapan kebijakan mengenai restrein pada pasien pediatrik
karena pedoman tersebut terbatas pada situasi darurat dan perilaku yang berbahaya

Standar restrein ditulis sedemikian rupa sehingga kebijakan individu dapat


dirumuskan, tetapi kebijakan tersebut juga harus mencakup hal-hal tersebut :
a) perlindungan terhadap hak, harga diri, dan kesejahteraan pasien selama pemakaian
restrein
b) digunkan berdasarkan pengkajian kebutuhan pasien
c) keputusan tentang metode yang paling tidak restriktif
d) pemasangan dan pelepasan restrein oleh anggota staf yang kompeten

e) pemantauan dan pengkajian ulang terhadap pasien selama pemakaian restrein


f) batas waktu instruksi
g) dokumentasi
Standar tersebut juga memungkinkan pemberian instruksi pemakaian ekstrein tidak
hanya oleh dokter tetapi juga oleh praktisi berlisensi mandiri (JCAHO,1996).
Restrein sering diperlukan di lingkungan pediatric untuk melindungi pasien
selama prosedur,untuk membatasi gerakan tubuh,melindungi area tertentu,atau untuk
menjaga agar suatu alat tidak tersumbat.perawat diminta untuk memberikan penilaian
tentang perlunya pemakaian restrein dalam situasi tersebut. Keputusan sering dibuat
berdasarkan kasus per kasus(Celloway,1986).
Perawat harus mewaspadai penggunaan restrein yang tidak benar atau ceroboh atau
tehnik restrein yang berdampak buruk.
2) Penganiayaan dan Pengabaian Anak
Pada 1991 new jersey division of youth and family services menerima 53.750
laporan penganiayaan dan pengabaian,36% di antaranya dibenarkan. 43% dari kasus
berkaitan dengan pengabaian ( Hansen, 1993). Cidera akibat penganiayaan anak
merupakan salah satu utama anak masuk rumah sakit,terutama diunit gawat darurat.
Klaim malpraktik di UGD merupakan salah satu kategori klaim yang berkembang
sangat cepat. Hampir 30% dari catatan UGD di rumah sakit anak metropolitan di tinjau
secara hokum karena adanya permintaan salinan catatan tersebut dari luar (schoenfeld,
1991).
Perawat harus mewaspadai adanta factor resiko pemganiayaan jika ditemukan
cidera baik dilaporkan maupun yang diobservasi. Jika terdapat satu factor atau lebih,
pertimbangkan untuk melakukan kekhawatiran anda tersebut. Tanda-tanda terpenting
harus didokumentasikan dalam rekam medis. Tinjauan catatan dan observasi pasien
dapat memunculkan hal-hal berikut (boyco, melhorn, vargo, 1996) :
1) perbedaan laporan atau dari 1 pemeriksa dengan pemeriksa lain tentang bagaimana
2)
3)
4)
5)
6)

cidera itu terjadi, apakah karena tindakan anak atau tindakan pengasuh
pertentangan informasi dari anak dan orang tua tentang terjadinya cidera
terlambatan dalam mencari pengobatan
riwayat cidera atau kecurigaan cidera yang tidak dapat dijelaskan
cidera yang tidak konsisten dengan riwayat anak atau tingkat perkembangan anak
cidera lebih lama dari waktu terjadinya

7) orang tua yang terpisah atau seseorang yang tidak berusaha mengamankan anak
8) diagnosis reterdasi mental atau kelambatan perkembangan
Orang tua dengan kemarahan hebat diidentifikasi dengan mudah ketika anaknya
(usia pra sekolah) mengalami cidera ketika tidak mendapatkan perhatian sementara
(Hansen, 1993). Kebijakan institusi sering mencakup factor lain untuk dikaji, berikut ini
adalah factor resiko terjadinya pengabaian (Helberg, 1983) :
1)
2)
3)
4)

keterlambatan dalam mencari pengobatan


diagnosis retardasi mental atau keterlambatan pengobatan
kurangnya pengetahuan pemberi perawatan utama tentang perawatan anak
respons anak yang tidak wajar terhadap kontak yang dilakukan orang tua atau

respons orang tua yang tidak wajar terhadap kontak yang dilakukan anak
5) ketidakmampuan anak untuk melakukan test perkembangan sesuai dengan usia
6) berat badan anak yang jauh dari proporsinya terhadap tinggi badan atau lingkar
kepala, yang mengindifikasikan pengabaian nutrisi
7) anak yang berusia dibawah 10 tahun tinggal sendiri di rumah

5. Pengkajian dan Penampilan Umum pada Anak


Penampilan umum anak adalah kesan subjektif dan kumulatif penampilan fisik
anak, status nutrisi, perilaku, kepribadian, interaksi denagn orang tua dan perawat (juga
saudara kandung jika ada), postur tubuh, perkembangan, dan kemampuan berbicara.
Walaupun penampilan umum dicatat pada awal pemeriksaan fisik, ini mencakup semua
observasi terhadap anak tersebut selama wawancara dan pengkajian fisik.
Perhatikan mimik wajah, ekpresi wajah dan penampilan anak. Sebagai contoh, mimik
wajah memberikan petunjuk pada anak yang sedang merasa nyeri: sulit bernafas, merasa
ketakutan, merasa tidak puas atau merasa bahagia; mengalami defisiensi mental, atau
sedang mengalami penyakit akut.
Observasi postur, posisi, dan tipe pergerakan tubuh. Anak yang kehilangan fungsi
pendengaran atau penglihatan ditandai dengan mengangkat kepala dalam posisi yang

kaku untuk mendengar atau melihat lebih baik. Anak yang sedang mengalami nyeri
mungkin menyokong bagian tubuhnya yang sakit. Anak dengan harga diri rendah atau
merasa ditolak dapat menunjukkan pose atau postur tubuh yang bungkuk, tidak hati-hati,
dan apatis. Sebaliknya, anak dengan rasa percaya diri, memiliki perasaan bahwaa dirinya
berharga, dan rasa aman biasanya memilki postur tubuh yang tinggi, tegak, dan
seimbang. Ketika mengobservasi bahasa tubuh, jangan menginterpretasikannya terlalu
bebas tetapi catatlah secara objektif.
Perhatikan higiene anak terkait kebersihannya; bau tubuh yang tidak biasa;
kondisi rambut, leher,kuku, gigi, dan kaki: dan kondisi pakaian. Observasi tersebut
merupakan petunjuk yang sangat baik tentang kemungkinan adanya pengabaian, sumber
finansial yang tidak adekuat, kesulitan dalam perumahan (misalnya tidak ada air yang
mengalir), atau kurangnya pengetahuan tentang kebutuhan anak.
Penampilan umum termasuk kesan secara keseluruhan tentang status nutrisi anak. Kesan
ini lebih dari sekedar pernyataan yang menggambarkan berat badan atau tinggi badan,
seperti kurus dan tinggi, Penilaian ini merupakan suatu perkiraan kualitas, juga
kuantitas asupan nutrisi anak.
Perilaku termasuk kepribadian anak, tingkat aktivitas, reaksi terhadap stress, permintaanpermintaannya, rasa frustasi, interaksi dengan orang lain (terutama orang tua dan
perawat), tingkat kesadaran, dan respons terhadap stimulus. Beberapa pertanyaan mental
yang berfungsi sebagai pengingat untuk mengobservasi perilaku meliputi: Bagaimana
kepribadian anak secara keseluruhan? Apakah anak memiliki rentang perhatian yang luas
atau perhatiannya sangat mudah dialihkan? Dapatkah anak mengikuti dua atau tiga
perintah dengan baik tanpa perlu diulangi? Bagaimana respons anak yang lebih kecil pada
lambatnya pemberian pujian atau keadaan frustasi? Apakah kontak mata digunakan
selama percakapan? Apa reaksi anak terhadap perawat dan anggota keluarganya? Apakah
anak cepat atau lambat dalam mengerti suatu penjelasan??

C.

Dokumentasi dan Penyimpangan yang Umum Terjadi Pada Keperawatan Pediatrik

Perawat umumnya dituntut karena sejumalah tindakan rutin perawatan pediatric ketika anak
cidera, kesalahan pemberian obat, keslahan pemberian terapi IV, dan luka bakar.
1. Kesalahan pemberian obat
Informasi yang harus ada di semua catatan pediatric, kardeks, dan catatan pemberian
obata adalah berat badan pasien saat masuk rumah sakit, yang harus diperbaharui sesuai
instruksi atau kebutuhan.
2. Terapi intaravena
Karena tubuh bayi dan anak-anak lebih banyak mengandung air daripada orang dewasa
(tubuh bayi mengandung 75% cairan tubuh, yang menurunkan sampai 45% ketika masa
dewasa), anak-anak dapat mengalami cidera yang lebih besar karena kehilangan atau
kelebihan cairan yang tiba-tiba ( Whaley, Wong, 1995).
3. Luka Bakar
Perawat jarang sekali dapat menghindari tanggung jawab ketika anak mengalami luka
bakar. Kebanyakan cedera luka bakar pada pasien pediatrik adalah akibat ketidaktahuan
perawat tentang peralatan, menggunakannya dengan tepat, serta gagal memperhatikan
dan mematuhi peringatan atau petunjuk penggunaannya.
4. Penghalang tempat tidur dan jatuh
Area lain yang memungkinkan terjadinya cedera pada anak merupakan tanggung jawab
perawat meliputi pengawasan anak di ruang bermain. Anak yang tidak ditemani tidak
boleh mengunjungi ruang bermain karena kemungkinan terjadinya jatuh, pingsan,
muntah dan aspirasi, atau cedera karena anak yang lain. Dokumentasikan kapan anak
pergi ke ruang bermain dan dengan siapa.
5. Distres Emosional
Ketika anak mengalami cedera, kemungkinan tidak hanya tuntutan hukum saja yang
terjadi atas nama anak, namun orangtua juga berhak mengajukan tuntutan atas distres
emosional yang mereka alami. Orang tua dapat menuntun secara distres emosional
dengan dua cara. Pertama, orang tua dapat menuntun karena distres mereka disebabkan
oleh ketidaksengajaan atau kesembronoan tindakan perawat. Cara kedua, orang tua dapat
pulih dari distres emosional adalah dengan mengajukan tuntutan bahwa mereka
menderita ketika menyaksikan kematian atau memburuknya kondisi anak, sekalipun
hanya dokter yang melakukan kelalaian.
6. Masalah Komunikasi
Dokumentasi adalah salah satu cara untuk mengkomunikasikan informasi penting tentang
pasien kepada anggota tim kesehatan lain. Berkomunikasi secara efektif dengan pasien

anak dan keluarganya serta membantu rasa percaya merupakan hal yang sama
pentingnya, menjadi landasan bagi semua tugas lain yang harus dilakukan perawat untuk
memperbaiki atau mempertahankan kesehatan anak. Semakin tinggi rasa saling percaya
antara perawat dan keluarga pasien, semakin berkurang kecenderungan keluarga
mengajukan tuntutan hukum.

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna bagi
individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab hukum dan
etika perawat khusus untuk klien pediatrik.
Perawat pediatrik di unit keperawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak-anak tetapi
juga dengan keluarga. Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga memakai
nilai-nilai dan dinamika keluarga sebagai hal yang dipertimbangkan. Ketika membuat
rencana asuhan, perawat pediatrik harus mengkaji kesehatan anak dan keluarganya. Asuhan
keperawatan memberi upaya dengan memasukkan rutinitas keluarga untuk mendukung unit
keluarga secara lebih baik lagi
B. Saran
Setelah membaca makalah ini, diharapkan mahasiswa dapat mengerti dan mengaplikasikan
Dokumentasi Pada Pediatrik.

DAFTAR PUSTAKA
Lyer, Patricia. 2005. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. EGC.
Jakarta
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan konsep dan Praktik. Salemba Medika.
Jakarta
Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta

https://www.scribd.com/doc/43626491/Dokumentasi-Pada-Keperawatan-Pediatrik#download

Anda mungkin juga menyukai