https://www.scribd.

com/doc/241113493/ASUHAN-KEPERAWATANINTRANATAL senja tsamrotul

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
A. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dahulu) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lain, dengan bantuan
atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Persalinan normal adalah pervaginam tanpa
bantuan apapun tidak kurang dari 18 jam, tanpa adanya gangguan jalannya persalinan
(Manuaba, 2001).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
dapat hidup kedunia luar,dari lahir atau dengan jalan lain (Mochtar.R,MPH,2001).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus melalui vagina kedunia luar (Sarwono Ilmu kebidanan Edisi 3, 1999).
Adanya hormone estrogen dan progesterone dalam keadaan seimbang
sehingga kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan
progesterone menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh oleh hipofise parst
posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Broxton hicks. Broxton hicks
akan menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan dan oksitosin di duga
bekerja sama atau melalui prostaglandin yang makin meningkat mulai dari umur
kehamilan 15 minggu. Disamping itu faktor gizi ibu hamil dan keregangan otot rahim
dapat memberikan pengaruh penting untuk di mulainya kontraksi rahim.
B. Mekanisme persalinan
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan
pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan
pengeluaran.
1. Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
2. Decent, turunnya kepala janin ke PAP
3. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar
maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala

(oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala

janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan
lahir.
4. Internal rotation. Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan
posisi kepala janin dengan bentuk jalan lahir
5. Extentition. Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir
berturut sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu
6. External rotation. Putaran kepala mengikuti putaran bahu
7. Expultion. Pengeluaran bahu dan badan janin
C. Tahap- tahap persalinan
Terdapat empat tahap persalinan
1. kala I : Dimulai dari permulaan persalinan sampai dilatasi serviks secara
lengkap. Proses membukanya servik sebagai akibat his di bagi dalam 2 fase:
a. Fase laten: kurang lebih selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
b. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase lagi yaitu:
1) Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
2) Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm
3) Fase deselarisasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap
Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara primigravida dan multigravida.
Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu,
sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri
eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit
terbuka.ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran
serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah sendiri ketika
pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum
mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala 1 selesai apabila
pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala 1 berlangsung
kira-kira 13 jam , sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.
2. kala II : dari dilatasi serviks lengkap sampai kelahiran bayi

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit
sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ruang
panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar pangggul,
yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula
tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai
menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka
dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his.
Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi kepala janin tidak masuk lagi
diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin
dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka dan dagu
melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk
mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung
rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.
3. kala III : dari kelahiran bayi sampai kelahiran plasenta
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat
beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta
dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah
bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
4. kala IV : dari kelahiran plasenta sampai stabilisasi keadaan pasien, biasanya
pada sekitar 1 jam masa nifas
Seperti diterangkan di atas, kala ini dianggap perlu untuk mengamat-amati
apakah ada perdarahan postpartum.
D. Faktor- faktor yang mempengeruhi persalinan
Ada 5 faktor yang penting dalam persalinan yaitu;
1. Power. Tenaga, his, kontraksi otot dinding uterus, kontraksi diafragma pelvis /
2.
3.
4.
5.

kekuatan mengejan, ketegangan / kontraksi ligamentum rotundum.

Passanger. Faktor yang berasal dari janin dan plasenta.
Passage. Faktor yang berasal dari jalan lahir lunak ataupun jalan lahir keras.
Persiapan penolong
Psikis

Apabila ke 5 faktor di atas berjalan dengan baik tanpa adanya alasan

intervensi maka persalinan tersebut berjalan normal, tetapi apabila terjadi
penyimpangan pada kelima faktor diatas sehingga memerlukan bantuan dari luar.
E. Perubahan fisik setelah post partum
1. Kembalinya rahim kebentuk asalnya
Pada waktu hamil dapat terjadi perubahan besar pada otot rahim, yang
mengalami pembesaran ukuran karena pembesaran selnya (hipertrofi) dan
pembesaran ukuran karena pertambahan jumlah

selnya (hiperplasia).

Sehingga dapat menampung pertumbuhan dan perkembangan janin sampai

cukup bulan dengan berat lebih dari 2500 gram. Berta rahim menjadi
sekitar 1 kg, yang semula hanya 30 gram. Stelah persalinan terjadi proses
baliknya disebut involusi (kembalinya rahim keukuran semula) dimana
secara berangsur otot rahim mengecil kembali, sampai seberat semula pada
minggu ketujuh (42 hari). Proses ini berlansung cepat dengan perkiraan
urutan setelah persalinan : tempat implantasi plasenta segera tertutup epitel
sebagai proses penyembuhan, sehingga tidak terjadi sumber perdarahan
dan tempat masuknya infeksi. Liang senggama yang meregang karena
proses persalinan akan mengecil, sehingga seminggu setelah persalinan
hanya dapat di lalui satu jari. Robekan pada liang senggama, menyembuh
dengan sensirinya. Hanya robekan yang terdapat dalam mulut rahim
memerlukan perhatian, karena mungkin sukar sembuh dan dapat menjadi
luka menahun (kronis) sebagai sumber infeksi atau mengalami degenerasi
ganas.
2. Perubahan lokea
Lokea adalah cairan yang keluar dari liang senggama pada masa nifas.
Cairan ini dapat berupa darah atau sisa lapisan rahim. Urutan pengeluaran
lokea ini terjadi dimulai oleh keluarnya lokea rubra, berupa darah, agak
gelap, mungkin ada gumpalan darah terjadi antara 2 sampai 5 hari.
Macam- macam lokea :
a) Lokea rubra (hari 1-4): Jumlahnya sedang, berwarna merah, dan
terutama darah.

b) Lokea serosa (hari 4-8): Jumlahnya berkurang dan berwarna merah

muda (hemoserosa).
c) Lokea alba (hari 8-14): Jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir
tidak berwarna.
3. Perubahan kulit
Pada waktu hamil terjadi pigmentasi kulit pada beberapa tempat karena
proses hormonal. Pigmentasi ini berupa kloasma gravidarum pada pipi,
hiperpigmentasi kulit sekitar payudara, hiperpigmentasi dinding perut
(striae

gravidarum).

Setelah

persalinan,

hormonal

berkurang dan

hiperpigmentasi menghilang. Pada dinding perut akan menjadi putih

mengkilap yaitu striae albican
4. Perubahan dinding perut
Otot dinding perut memanjang sesuai dengan besarnya

pertumbuhan

hamil. Setelah persalinan dinding perut kendor, dan lebih kendor sesuai
dengan jumlah kehamilan. Tetapi kendornya dinding perut dapat dikurangai
dengan jalan melakukan latihan dinding perut melalui senam kesegaran
jasmani.
5. Buang air besar dan berkemih
Pada persalinan normal masalah berkemih dan buang air besar tidak
mengalami hambatan apapun. Buang air besar akan biasa setelah sehari,
kecuali ibu takut pada luka episiotomi. Bila sampai 3 hari belum buang air
besar sebaiknya dilakukan klisma untuk merangsang buang air besar
sehingga tidak mengalami sembelit dan mengakibatkan jahitan terbuka.
Tentang berkemih, sebagian besar mengalami pertambahan air seni, karena
terjadi pengeluaran air tubuh berlebih, yang disebabkan oleh pengenceran
(hemodilusi) darah pada waktu hamil. Keadaan demikian adalah normal
bila air seni seret, perlu dilakukan evaluasi penyebabnya.
F. Perubahan psikologis ibu post partum
1. Dependent : taking in
Fokus kediri ibu: pemenuhan kebutuhan, 24 jam pertama(1-2 hari),
Gembira dan banyak bicara dengan pengalaman persalinannya, Ingin
menceritakan pengalaman bersalin.

2. Dependent- independent : taking hold

Mulai hari 2-3,berakhir hari ke 10/ beberapa minggu, Ibu fokus pada
perawatan bayi dan kemampuan menjadi seorang ibu, Mengatasi
ketidaknyamanan fisik dan perubahan emosional
3. Interdependent : letting go
Fokus : perubahan ke keluarga sebagai kesatuan dan interaksi dengan
anggota keluarga lain, Penyesuaian diri dengan ketergantungan bayi,
Keinginan merawat diri dan pasangan peran, Memulai hubungan dengan
pasangan/suami.
G. Tahap Pertama Persalinan
TAHAP PERTAMA PERSALINAN
Proses persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan di akhiri
dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika wanita melaporkan hal-hal
seperti awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, kekuatan his, frekuensi dan
durasi semakin meningkat, bloddy show serta selaput ketuban pecah spontan.

1. Pengkajian
Pengkajian dimulai saat pertama kali kontak dengan klien. Pertama yang
dikaji apakah wanita tersebut sudah mengalami persalinan sejati dan harus
masuk ke rumah sakit.
Perbedaan Persalinan Sejati Dan Persalinan Palsu adalah:
Persalinan sejati

Persalinan palsu

Kontraksi:

Kontraksi:

a. Berlangsung teratur, semakin kuat,

lama dan semakin sering
b. Intensitas meningkat saat ibu berjalan
c. Dirasakan di punggung bawah,
menjalar ke bagian bawah abdomen
d. Terus berlangsung meskipun berbagai
cara dilakukan untuk membuat wanita
nyaman

a. Berlangsung tidak teratur atau menjadi

teratur hanya untuk sementara
b. Dirasakan pada bagian belakang atau
pada abdomen diatas pusat
c. Sering kali berhenti saat ibu berjalan
atau mengubah posisi
d. Seringkali dapat dihentikan jika
dilakukan tindakan untuk membuat

wanita menjadi nyaman

Serviks:

Serviks:

a. Menunjukkan perubahan yang

progresif ( melunak, menipis dan
dilatasi di tandai dengan pengeluaran
darah yang banyak)
b. Semakin bergerak ke posisi anterior,
tidak dapat ditentukan tanpa
pemeriksaan dalam

a. Mungkin lunak, tapi tidak ada

perubahan signifikan dalam penipisan
atau dilatasi atau tidak ada bukti
bloddy show
b. Sering berada pada posisi posterior,
tidak dapat diketahui tanpa
pemeriksaan dalam

Janin:

Janin:

Bagian presentasi biasanya telah masuk Bagian presentasi biasanya belum masuk
ke dalam panggul sering disebut janin kedalam panggul.
jatuh ( lightening ). ini membuat wanita
lebih mudah bernapas dan pada saat yang
sama, kandung kemih tertekan akibat
tekanan ke bawah oleh bagian presentasi
Pengkajian merupakan prioritas utama. Perawat akan mengkaji system
secara rinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan pemeriksaan
laboratorium untuk menentukan status persalinan wanita sehingga memberi
perawat arahan untuk memperoleh informasi penting dari seorang wanita
yang akan melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari :
a. Catatan prenatal
Perawat meninjau kembali catatan prenatal untuk mengidentifikasi
kebutuhan dan resiko individual ibu. Apabila ibu tidak menjalani
perawatan prenatal, gali alasan yang mendasari hal tersebut. Apabila ibu
merasa tidak nyaman, perawat sebaiknya mengajukan pertanyaan di antara
kontraksi, ketika wanita itu dapat berkonsentrasi dengan lebih baik.
Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan pertama, penting
bagi ibu untuk mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya.
b. Wawancara
Keluhan atau alasan utama ibu datang ke rumah sakit di tentukan dalam
wawancara. Keluhan utama dapat berupaketuban pecah dengan atau

tanpa kontraksi. ibu di minta untuk mengingat kembali peristiwa pada hari
sebelumnya. Ibu diperiksa untuk melihat tanda prodromal persalinan dan
awal terjadinya kontraksi yang teratur. Ia diminta untuk menjelaskan halhal berikut :
1) Frekuensi dan lama kontraksi
2) Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (misalnya
sakit pinggang, rasa tidak enak pada suprapubis)
3) Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu
berjalan atau berbaring
4) Keberadaan dan karakter show dari vagina
5) Status membran amnion, misalnya rembesan cairan apabila diduga
cairan amnion telah keluar, tanyakan tanggal dan jam pertama kali
cairan keluar, tanyakan juga warna cairan. Seringkali pemeriksaan
dengan speculum steril dan tes nitrazin (PH) atau tes pakis (fern test)
dapat memastikan membrane telah pecah atau belum.
Bloddy show dibedakan dari pendarahan karena show berwarna merah
muda dan terasa lengket karena berlendir. Mula-mula show yang keluar
sedikit, lama kelamaan bertambah banyak seiring penipisan dan dilatasi
serviks.
Untuk mengetahui status pernapasan wanita perawat menanyakan apakah
wanita menderita pilek atau gejala-gejala yang berkaitan dengan
pernapasan, hidung tersumbat sakit tenggorok atau batuk. Kaji kembali
adanya alergi terhadap obat yang diberikan secara rutin seperti meperidin
( Demerol ) atau lidokain ( Xylocaine ). Respon alergi dapat menyebabkan
pembengkakan selaput lender pada system pernapasan. Muntah dapat
menyebabkan komplikasi pada suatu persalinan normal.
Perawat juga perlu menyiapkan wanita untuk menghadapi kemungkinan
perubahan rencana . permintaan pada rencana persalinan dapat berupa
memilih orang yang akan menemaninya pada saat bersalin, mengenakan
pakaian sendiri, membawa bantal, mendengar musik, membuat video
persalinan dan melahirkan, memilih metode pereda nyari, posisi

melahirkan, membiarkan ayah memotong tali pusat, dan segera menyusui

bayi setelah melahirkan ( Myles, 1989 ).
c. Faktor-faktor psikososial
1) Interaksi verbal
Apakah ibu bertanya, meminta apa yang diperlukan, berbicara pada
orang-orang yang mendukungnya, berbicara dengan bebas atau hanya
berespon saja.
2) Kemampuan persepsi
Apakah ibu memahami apa yang perawat katakan? hambatan dalam
bahasa? dapatkah ia mengulang kembali apa yang disampaikan? dsb.
3) Tingkat ketidaknyamanan
Sejauh mana wanita itu mengekspresikan apa yang dialami? reaksinya
terhadap kontraksi, tanda-tanda non verbal dari nyeri yang dialami.
4) Stres dalam persalinan
Tanggungjawab perawat terhadap wanita yang sedang bersalin adalah
menjawab pertanyaan atau berupa mencari jawaban untuknya, memberi
dukungan , merawat klien bersama dengan orang yang diinginkan
wanita itu menjadi penasihatnya.
d. Faktor budaya
Penting untuk mengetahui latar belakang etnik/budaya ibu untuk
mengantisipasi intervensi perawatan yang mungkin perlu ditambahkan atau
duhilangkan dalam rencana perawatan individu. Tingkat kecemasan ibu
selama bersalin akan meningkat jika ia tidak memahami apa yang terjadi
pada dirinya atau yang disampaikan kepadanya. Ini dapat dan sering terjadi
pada ibu yang tidak berbahasa Indonesia (Bentz, 1980). Hal ini
menimbulkan stress pada tingkat tertentu. Masalah pada ibu yang tidak
berbahasa Indonesia ini akan semakin berat karena mereka seringkali
merasa sangat bingung untuk mengatasi keadaan mereka.
e. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan awal menentukan waktu dimulainya persalinan sejati. Hasil
pemeriksaan

merupakan

dasar

pengkajian

kemajuan

persalinan,

pengetahuan tentang kehamilan, pemeriksaan awal yang cermat, dan

pengamatan kemajuan kehamilan merupakan hal-hal yang penting selama

proses persalinan. Contoh pengkajian minimal pasien berada pada tahap

pertama persalinan:
1) Pengkajian frekuensi
2) Pengkajian system umum
Pengkajian system secara singkat perlu dilakukan oleh perawat,
termasuk pemeriksaan jantung, paru-paru, dan kulit. Adanya edema di
tungkai, di muka, di tangan dan refleks tendon dalam.
3) Perasat leopold (palpasi abdomen)
Setelah berada di tempat tidur, perawat memintanya untuk bernaring
telentang sebentar sehingga perawat dapat melakukan perasat leopold
(prosedur 21-1). Perasat ini memberi petunjuk mengenai (1) jumlah
janian, (2) bagian presentasi, letak dan sikap janin, (3) seberapa jauh
penurunan janian kedalam panggul, dan (4) lokasi pmi dan ddj pada
abdomen wanita.
4) Auskultasi denyut jantung janin
Penting bagi wanita untuk mengerti kaitan lokasi pmi djj dengan
presentesi, letak dan posisi janin. Pengkajian resiko tinggi komplikasi
persalinan dapat didiagnosis berdasarkan variasi factor-faktor ini. Pmi
djj adalah tempat abdomen ibu, dimana djj paling keras terdengar.
Tempat ini biasanya dipunggung janin. PMI juga membantu penentuan
posisi janin. Pada presentasi verteks, djj terdengar dibawah umbilicus
ibu, baik pada kuadran bawah kiri atau kanan abdomen. Pada presentasi
sunsang, djj terdengar di atas umbilicus ibu. Dengan turunnya janin dan
terjadinya rotasi dalam, djj terdengar pada tempat yang lebih rendah
dan lebih dekat ke garis tengah abdomen ibu.
5) Pengkajian kontaksi uterus
Karakteristik umum persalinan yang efektif adalah aktifitas uterus yang
teratur. Aktivitas uterus tidak langsung berkaiatan dengan kemajuan
persalinan. Ada beberapa metode yang dipakai untuk mengkaji
kontraksi uterus. Metode-metode itu adalah gambaran subjektif wanita,

palpasi dan pencatatan waktu oleh klinis dan peralatan minitor

elektronik. Setiap kontraksi menunjukkan pola seperti gelombang.
Kotraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan (peningkatan
kontraksi dari sebelumnya), secara bertahap mencapai puncak
(tertinggi), dan kemudian menurun dengan lebih cepat (penurunan,
menurunya kontraksi). Kemudian diikuti interval periode istirahat
(tekanan intrateurin 8 sampai 15 MmHg), yang meningkatkan kembali
saat kontraksi sebelumnya dimulai. Karakteristik berikut menjelaskan
kontraksi uterus :
a) Frekuensi seberapa sering kontraksi uterus terjadi ; periode waktu
antara awal sesuatu. Kontrasi berikutnya atau dari puncak ke
puncak.
b) Intensitas kekuatan kontraksi yang paliang besar.
c) Durasi periode waktu antara awal dan akhir sesuatu kontraksi
d) Tonus istirahat ketegangan otot iterus diantara kontraksi
Cara yang paling sering dugunakan untuk mengukur kontraksi uterus
adalah palpasi atau pemantauan aktifitas listrik eksternal dan internal.
Apabila seorang wanita masuk kedalam rumah sakit, biasanya
dilakukan pementauan dasar untuk mengkaji kontraksi uterus dan djj
selama 20-30 menit. Frekuensi dan durasi kontraksi dapat ditentukan
dengan menggunakan ketiga metode di atas dalam memantau aktifitas
uterus. Palpasi adalah metode yang kurang akurat dalam menentukan
intensitas kontraksi uterus. Istilah-istilah berikut dipakai untuk
menggambarkan hal yang dirasakan selama palpasi :
a) Lemah fundus sedikit tegang dan mudah membentuk lekukan jika
ditekan dengan ujung-ujung jari.
b) Moderat fundus keras dan sulit membentuk lekukan jika ditekan
dengan ujung-ujung jari.
c) Kuat fundus kaku, seperti karton dan hampir tidak mungkin
membentuk lekukan jika ditekan dengan ujung-ujung jari.
6) Periksa Dalam

Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seseorang wanita

sudah memasuki persalian sejati dan memungkinkan pemeriksa
menentukan apak selaput ketuban telah pecah. Persalinan dimulai
dengan pecahnya ketuban secar spontan (SROM) pada hampir 25%
wanita hamil aterm. Ada selang waktu, jarang melebihi 24 jam, yang
mendahului awal persalinan. Pemeriksaan dalam terdiri dari beberapa
langkah berikut :
a) Perawat mempersiapkan alat-alat yang diperlukan, termasuk sarung
tangan steril sekali pakai, larutan atau jeli cair anti septic, dan
sumber sinar (lampu).
b) Perawat mempersiapkan wanita dengan menjelaskan prosedur dan
menyelimutinya supaya terhindar dari udara dingin dan rasa malu.
Wanita berada dalam posisi sedemikian rupa sehingga tidak terjadi
sindrom hipotensi supinasi
c) Perawat mencuci tangan dan mengenakan sarung tanga steril sesuai
teknik aseptic. Perawat menjelaskan kepada wanita bahwa ia akan
merasakan jari telunjuk dan jari tengah perawat masuk kedalam
vaginanya. Yang dikaji adalah hal-hal berikut:
dilatasi dan penipisan serviks
bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah presentasi janin
adalah verteks, apakah terdapat molase kepala.
Keadaan selaput utuh atau pecah
d) Wanita dibantu untuk mendapat posisi yang nyaman dan perawat
melaporkan serta mencatat data-data diatas.
7) Pemeriksaan Laboratorium dan Dignostik
Perawat dapat mengantisipasi kebutuhan akan memperoleh data
menegnai kesehatan wanita. Prosedur ini mudah dilakukan dan dapat
memberi keterangan tentang status hidrasi (berat jenis, warna, jumlah),
status gizi (keton), atau komplikasi yang mungkin terjadi, misalnya
hipertensi akibat kehamilan (protein). Hasinya dapat cepat diperoleh
dan akan membantu perawat dalam menentukan intervensi yang tepat.

a) Pemeriksaan Darah
Protocol pemeriksaan darah berbeda-beda di setiap rumah sakit dan
tergantung pada riwayat kesehatan pasien. Contoh pemeriksaan
minimal adalah pemeriksaan hematokrit, dimana specimen diproses
dengan memakai sentrifus pada unit perinatal. Ini dapat dilakukan
pada darah yang diambil dari ujung jari atau dari kateter yang
dipakai pada jalur intravena. Pemeriksaan darah yang lengkap
adalah pemeriksaan nilai hemoglobin dan hematokrit serta hitung
jumlah sel lengkap.
Apabila golongan darah wanita belum ditentukan, darah akan
diambil untuk penentuan golongan dan factor Rh. Apabila
dilakukan pemeriksaan golongan darah, pemberi jasa kesehatan
dapat memilih untuk mengulang pemeriksaan itu. Apabila terdapat
tanda-tanda ketidakcocokan imunologis yang nyata, pemebri jasa
kesehatan dapat meminta supaya dilakukan pemeriksaan darah
diagnostic lain.
TAHAP KEDUA PERSALINAN
Tahap kedua persalinan adalah tahap dimana janin dilahirkan. Tahap ini
dimulai dari dilatasi serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Fase
pertama dimulai ketika wanita menyatakan bahwa ia ingin mengedan, biasanya pada
puncak kontraksi. Wanita mengeluhkan nyeri, tetapi diantara waktu kontraksi ia
tenang dan sesekali memejamkan mata.
Pada fase kedua, wanita semakin ingin mengedan dan sering kali mengubah
posisi untuk mencari posisi mengedan yang paling nyaman. Usaha mengedan menjadi
lebih ritmik. Pada fase ketiga, bagian presentasi sudah berada pada perineum dan
usaha mengedan menjadi paling efektif untuk melahirkan. Wanita akan lebih banyak
mengungkapkan nyeri yang dirasakan secara verbal dengan menjerit atau memaki
dan mungkin bertindak diluar kendali ( Arnold, Roberts, 1991 ).

1. Pengkajian
Tanda objektif yang pasti bahwa tahap kedua persalinan ialah dimulai
melalui pemeriksaan dalam, yakni pemeriksaan tidak dapat lagi meraba
serviks (Myles, 1989). Tanda tanda lain yang menunjukkan tahap kedua
ini adalah :
a. Muncul keringat tiba tiba di bibir atas
b. Muntah
c. Aliran darah meningkat
d. Ekstremitas gementar
e. Semakin gelisah
f. Usaha mengedan yang involunter
2. Durasi Tahap Kedua
Tahap kedua yang berlangsung lebih dari 2 jam pada kehamilan pertama
dan 1 jam pada kehamilan berikutnya dianggap abnormal dan harus
dilapor

pada

pemberi

jasa

kesehatan.

Factor

lain

yang

harus

dipertimbangkan adalah pola denyut jantung janin, penurunan bagian

presentasi, kualitas kontraksi uterus, dan PH darah kulit dalam janin
(Mahan, Mckay,1984). Berdasarkan friedman, batas dan lama tahap kedua
persalinan berbeda beda, tergantung pada paritasnya
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan mengarah kepada tindakan keperawatan yang
diperlukan. Sebelum menegakkan diagnosis, perawat menganalisa makna
pemeriksaan yang dilakukan. Berikut adalah beberapa diagnosa yang
keperawatan yang menunjukkan hal hal yang penting diperhatikan pada
tahap kedua :
a.

Risiko tinggi cedera pada ibu dan janin yang berhubungan dengan :

Penggunaan manuver valsava secara kontiniu rendah diri situasional yang

berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang efek normal dan efek
menguntungkan bersuara ( vokalisasi ) selama mengedan, ketidakmampuan untuk
bertahan dalam proses melahirkan tanpa obat.

b.

Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan : pengarahan persalinan

yang berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengedan

c.

Nyeri yang berhubungan dengan : usaha mengedan dan distensi perineum

d. Ansietas yang berhubungan dengan : ketidakmampuan mengendalikan defekasi

saat mengedan
e.

Ansietas yang berhubungan dengan deficit pengetahuan dalam hal : tidak

mengetahui sebab sebab sensasi pada perineum

f.

Resiko tinggi cedera pada ibu yang berhubungan dengan : posisi tungkai ibu

pada penompang kaki tidak tepat

g.

Rendah diri situasional pada ayah yang berhubungan dengan : ketidakmampuan

mendukung ibu dalam tahap persalinan

Hasil Yang Diharapkan
Hasil yang diharapkan pada wanita yang berbeda dalam tahap kedua persalinan
mencakup :
a.

berpartisipasi aktif dalam proses persalinan

b.

tidak mengalami cedera selama persalinan (begitu juga dengan janin)

c.

memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga

5.

Perawatan Kolaboratif

Perawat menerapkan rencana untuk memantau secara kontiniu peristiwa pada tahap
kedua dan mekanisme persalinan, respon fisiologis dan respon emosi ibu pada tahap
kedua serta respon janin terhadap stres pada tahap kedua
Apabila ibu dipindahkan kedaerah lain untuk melahirkan, perawat berusaha
memindahkannya secara dini untuk menghindari ketergesaan. Kamar bersalin juga
harus dipersiapkan untuk melahirkan.
6.
1)

Pertimbangan prenatal
suplai , instrument, perlengkapan

Berikut adalah saran untuk menyiapkan persalinan. Peralatan yang tersedia dapat
berbeda beda pada setip fasilitas kesehatan, oleh karena itu perlu melihat prokol
petunjuk prosedur dari masing masing fasilitas kesehatan :

a.

alat alat untuk menyikat : sikat untuk menggosok gigi, sikat kuku, bahan

pembersih, dan masker dengan pelidung atau kaca mata pelindung

b.

hal hal berikut telah dilakukan :

(1) gaun dan sarung tangan steril untuk pemberi jasa kesehatan, selimut dan handuk
steril untuk menyelimuti wanita dan instrument bahan steril lain, ( seperi tabung
suntik, benang jahit, dan larutan anastetik ) disusun diatas meja steril sehingga
dengan mudah dapat digunakan.
(2) wadah dan air steril untuk mencuci tangan selama proses melahirkan disiapkan
untuk digunakan
(3)

bahan untuk membersihkan vulva tersedia (wadah steril, air steril, larutan

pembersih)
(4) daerah persalinan dihangatkan dan bebas penutup
(5) bahan untuk mengidentifikasi bayi tersedia
(6) selimut dan ranjang bayi yang dihangatkan tersedia
c.

Semua peralatan dan perlengkapan berfungsi dengan baik, meja persalinan,

lampu diatas kepala, dan cermin

d.

Perlengkapan kedaruratan, anesthesia, laringoskop, dan bahan tersedia dan

berfungsi dengan baik jika diperlukan dalam keadaan darurat, seperti mengontrol
pendarahan ibu, atau mengontrol distress pernapasan bayi.
e.

Bahan tambahan (anastetik, oksitosik untuk injeksi, dan forsep kebidanan)

tersedia
f.

Catatan medis wanita terbaru dan siap dipakai dikamar bersalin

TAHAP KETIGA PERSALINAN

Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir. Tujuan
penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan ekspulsi segera plasenta,
yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan paling aman.
Pelepasan plasenta diindikasikan dengan tanda tanda berikut :
1.

fundus yang berkontraksi kuat

2.

perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat,

sewaktu plasenta bergerak kearah segmen bagian bawah

3.

darah berwarna gelap keluar tiba tiba dari introitus

tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus

4.

vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau retum atau membrane

janin terlihat di introitus

1.

Tanda Masalah Potensial

Meskipun pemberi jasa telah selesai mengeluarkan plasenta, perawat terus memantau
tanda tanda penurunan kesadaran atau perubahan pernapasan. Dengan lepasnya
plasenta, ada kemungkinan cairan amnion memasuki sirkulasi ibu jika otot uterus
tidak berkontraksi dengan baik dan cepat. Insiden komplikasi ini memang kecil, tetapi
perawat yang waspada dapat membantu mengenali komplkasi ini dengan segera
serhingga dapat dilakukan penanganan segera.
2.

Hubungan Orang Tua Dan Anak

Reaksi ibu saat melihat bayinya baru lahir dapat berupa tertawa, nangis, berbicara,
bahkan ada yang apatis. Kadang kadang reaksi ibu dapat berupa sikap marah atau
tidak peduli, ibu membuang muka terhadap bayi, atau mungkin berkonsentrasi pada
nyerinya, dan kadang kadang memberi komentar yang kejam. Reaksi yang berbeda
beda ini dapat timbul karena perasaan senang, kelelahan atau kekecewaan yang
mendalam. Apapun reaksinya dan sebab yang menimbulkannya, ibu perlu tetap
diterima, dan didukung oleh staf. Catatan reaksi orang tua terhadap bayi yang baru

lahir dapat ditulis di catatan pemulihan. Bagaimana sikap orang tua, apa yang mereka
lakukan, dan apa yang mereka katakan.

3.

Gangguan Integritas Kulit Terkait Proses Melahirkan

a.

Episiotomi

Episiotomi adalah insisi pada perineum untuk memperbesar mulut vagina. Pendukung
tindakan epiostomi menyatakan bahwa tindakan ini mempunyai manfaat sebagai
berikut :
1)

mencegah robekan perineum. Insisi yang bersih dan dilakukan pada posisi yang

benar akan lebih cepat sembuh daripada robekan yang teratur.

2)

Kemungkinan mengurangi regangan otot penyangga kandung kemih atau

rectum yang terlalu kuat dan berkepanjangan, yang di kemudian hari menyebabkan
inkontinensia urine atau prolaps vagina. Mengurangi lama tahap kedua yang mungkin
penting mengingat keadaan ibu atau keadaan janin
3)

Memperbesar vagina jika diperlukan manipulasi untuk melahirkan bayi

b.

Aplikasi klinis riseto

Episiotomi medial dan resiko laserasi derajat ketiga dan keempat

Para peneliti telah menemukan bahwa episiotomi medial berkaitan dengan robekan
perineum dan rektum. Meskipun telah dilakukan episiotomi mediolateral, robekan
rektum masih dapat terjadi.
Para ahli riset menemukan bahwa robekan perineum derajat ketiga dan keempat lebih
sering terjadi jika episiotomi dilakukan, berat bayi lebih dari 3500 gr, atau pada
persalinan pervaginam pertama. Dalam hal ini, 11% wanita menjalani persalinan
pervaginam dengan tindakan dan 15% dilakukan episiotomi .
Jenis episiotomi ditentukan berdasarkan tempat dan arah insisi
1)

Episiotomi garis medial

Paling sering dilakukan, episiotomi ini efektif, mudah diperbaiki, dan biasanya nyeri
yang timbul lebih ringan.
2)

Episiotomi mediolateral

Dilakukan pada persalinan dengan tindakan jika ada kemungkinan terjadi perluasan
ke arah posterior.
c.

Laserasi

1)

Laserasi perineum

Biasanya terjadi sewaktu kepala janin dilahirkan. Luas robekan didefinisikan

berdasarkan kedalam robekan :
(a)

derajat pertama. Robekan mencapai kulit dan jaringan penunjang superficial

sampai ke otot.
(b) derajat kedua. Robekan mencapai otot-otot perineum
(c)

derajat ketiga. Robekan berlanjut ke otot sfingter ani

(d) derajat ke empat. Robekan sampai mencapai dinding rectum anterior.

2)

Laserasi vagina

Robekan dinding vagina dapat timbul akibat rotasi forsep, penurunan kepala yang
cepat, dan persalinan yang cepat, (wheeler, 1991). Lokasi robekan dan pendarahan
yang cepat dan banyak membuat robekan ini sukar dilihat dan diperbaiki.
3)

Cedera serviks

Laserasi serviks akibat persalinan terjadi pada sudut lateral ostium eksternal,
kebanyakan dangkal dan pendarahan minimal.

TAHAP KE EMPAT PERSALINAN

Selama 2 jam pertama setelah melahirkan, organ-organ ibu mengalami penyesuaian
awal terhadap keadaan tidak hamil dan system tubuh mulai menjadi stabil. Selama
beberapa jam bayi yang baru lahir terus menjalani transisi dari keadaan intrauterine
ke ektrauterin. Keterampilan perawat dapat memberi makna yang besar selama tahap
keempat.
1.
a.

Penatalaksaan perawatan
Pengkajian.

Hal yang paling penting adalah keadaan yang dapat menjadi predisposisi pendarahan
pada ibu (seperti persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara atau
persalinan dengan induksi), yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada
persalinan tahap keempat. Selama jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu
dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering. Semua factor, kecuali suhu tubuh,
diperiksa setiap 15 menit selama 1 jam. Lingkup dan tujuan pemeriksaan, metode
pengkajian, dan temuan dalam batas normal dibahas dengan singkat.
b.

Tanda masalah potensial

Karena pendarahan merupakan komplikasi potensial yang signifikan, hal ini dibahas
dengan mendalam. Perawat harus selalu siaga terhadap kemungkinan komplikasi
yang mencakup keadaan hipertensi, infeksi, gangguan endokrin, gangguan
psikososial, dan kehilangan serta kedukaan.
2.
a.

Diagnosa keperawatan
resiko tinggi defisit volume cairan (pendarahan) yang berhubungan dengan atoni

uterus setelah melahirkan.

b.

retensi urine yang berhubungan dengan efek persalinan / melahirkan pada sensasi

saluran kemih.
c.

nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi

d. resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan ambulasi dini

e.

resiko tinggi perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan nyeri atau

keletihan pascapartum atau kekecewaan terhadap jenis kelamin atau penampilan bayi
yang baru lahir.
f.

perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan bertambahnya anggota

keluarga baru.
g.

menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya

pengalaman

3.

Hasil akhir yang di harapkan

Hasil akhir yang diharapkan dalam persalinan tahap keempat dapat mencakup :
a.

wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam

b.

wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 300 ml dalam

waktu 6-8 jam setelah melahirkan

c.

wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah

mengungkapkan kekhawatirannya
d.

wanita akan menunjukan perilaku ikatan batin dengan bayi

e.

wanita akan mengatakan bahwa ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan tindakan

untuk meredakan nyeri

4.

Perawatan kolaboratif

Selama tahap keempat persalinan, perawat harus mengatur perawatan agar mencakup
observasi tanda-tanda vital, usaha untuk meredakan nyeri, penyuluhan kepada ibu,
dan perawatan bayi.
Selama tahap keempat persalinan, perawat memaafkan setiap kesempatan untuk
mengajar ibu baru. Tanpa memandang jumlah paritas, ibu baru tetap dapat
menperoleh manfaat dari penjelasan mengenai berbagai tindakan perawatan selama
periode pascapartum. Penyuluhan dikaitkan dengan tujuan, pengkajian, temuan
pengkajian, tindakan keperawatan, dan evaluasi perawatan.
5.

Mencegah pendarahan

Pendarahan pascapartum dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500 ml

atau lebih dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Suhu, denyut nadi, dan tekanan
ibu diperiksa dan dicatat dan harus berada dalam batas-batas normal. Setelah
persalinan yang sulit, tekanan darah sistolik kurang dari 110 mmHg disertai frekuensi
nadi lebih dari 100 denyut / menit biasanya disebabkan oleh pendarahan atau syok.
Uterus harus dipalpasi dengan sering untuk memastikan uterus tidak berisi darah.
Pembalut harus sering diperiksa untuk memastikan darah yang keluar tidak
berlebihan. Uterus yang relaksasi akan mengembang akibat adanya darah dan bekuan
darah, sehingga pembuluh darah pada sisi plasenta tidak terjepit dan ini

mengakibatkan terjadinya pendarahan. Uterus menjadi tidak berfungsi sebagai

jahitan yang hidup , yang membantu terjadinya kontraksi uterus.
Dengan habisnya efek oksitosik setelah melahirkan, jumlah lokia akan bertambah
karena miometrium sedikit banyak berelaksasi. Perawat harus selalu memeriksa
daerah di bawah bokong ibu, demikian pula pembalutnya. Darah dapat mengalir di
antara bokong menuju kain di bawah bokong ibu sementara jumlah yang diserap
pembalut sedikit.
Sumber potensial lain perdarahan adalah terbentuknya hematoma di bawah mukosa
vagina atau pada jaringan ikat vulva. Ini dapat terjadi akibat cedera pembuluh darah
selama persalinan atau sewaktu memperbaikan robekan / episiotomi. Perdarahan
dapat berlangsung lambat, tetapi terus menerus karena darah merembes dari
pembuluh darah dan meregang jaringan di sekitarnya.
Hematoma vulva dapat lihat dengan bertambahnya pembengkakan. Biasanya
hematoma terjadi uniteral dan warnanya menjadi keunguan. Hematoma vagina
biasanya hanya di temukan melalui pemeriksaan manual. Perawatan setelah prosedur
inimencakup pemantauan seksama daerah perineum dan kehilangan darah, upaya
mempertahankan cairan intravena, pemantauan tanda-tanda vital dan hasil
laboratorium, upaya mempersiapkan kemungkinan perlunya transfusi, dan memberi
antibiotik yang di resepkan sebagai upaya mencegah infeksi.
Apabila perdarahan tampak sebagai tetesan yang terus- menerus atau terlihat
memancar, perlu di curigai adanya laserasi vagina dan serviks atau adanya pembuluh
darah yang tidak diikat pada episiotomi dan kemungkinan besar perlu dilakukan
tindakan bedah untuk memperbaikannya.
6.

Syok hipovolemik

Akibat perdarahan dapat terjadi pada tahap keempat persalinan normal. Identifikasi,
diagnosis, dan intervensi yang segera biasanya dapat dengan cepat memulihkan
tekanan darah, nadi, dan tanda-tanda lain. Pemulihan terjadi jika terdapat volume
darah sirkulasi yang memadai untuk tubuh mengompesasi kehilangan darah atau jika
diberikan infus intravena.

Tindakan seperti pijatan uterus dan pemberian oksitosin IV dilakukan untuk

mencegah kehilangan darah lebih lanjut. Perawat kemudian mencatat semua
intervensi perawatan dan medis yang telah dikerjakan dan hasilnya (luegenbiehl,
1991 ). Kotak kedaruratan membuat referensi cepat tentang tanda dan gejala bahaya
serta intervensi untuk syok hipovolemik.
7.

Mencegah distensi dan kandung kemih

Palpasi untuk menentukan jumlah distensi ( peregangan ) kandung kemih. Harus

dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus. Kandung kemih yang penuh akan
menekan uterus ke atas dan ke sebelah kanan garis tengah. Posisi ini akan
menyebabkan uterus berelaksasi. Akibatnya, terjadi perdarahan. Distensi kandung
kemih dapat terjadi pada atoni dinding kandung kemih. Atoni menyebabkan retensi
urine, yang menciptakan lingkungan yang baik untuk infeksi.
8.

Menjaga keamanan

Ibu dibiarkan beristirahat dengan nyaman di tempat tidur. Wanita yang baru saja
melahirkan perlu terus berada di tempat tidur untuk waktu tertentu agar system
tubuhnya dapat beradaptasi kembali terhadap perubahan volume cairan. Perawat yang
merawat wanita akan memutuskan kapan waktu yang tepat untuk ambulasi awal.
Tekanan intraabdomen yang cepat menurun setelah melahirkan mengakibatkan
dilatasi pembuluh darah yang menyuplai usus, yang di kenal sebagai pembekakan
sflangnik, yang menyebabkan darah terkumpul di visira. Hal ini berperan dalam
terjadinya hipotensi ortostatik yang cendrung terjadi jika wanita yang baru saja
melahirkan mengambil posisi berdiri; akibatnya ia akan mengalami pingsan atau
kepalanya terasa ringan. Wanita yang menerima anestesia konduksi (blok epidural)
tetap berada di tempat tidur sampai ia mampu bergerak sepenuhnya dan sensasi di
tungkai nya pulih kembali dan tekanan darah serta nadinya berada dalam batas
normal. Wanita yang menerima analgesia perlu di awasi sampai ia pulih sepenuhnya
dari pengobatan (yaitu, tanda-tanda vital stabil dalam batas normal, dan ia sadar
sepenuhnya).
9.

Mempertahankan kenyamanan.

Perawat dapat memberi rasa nyaman kepada wanita dengan melakukan hal-hal
berikut :
a.

menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan

b.

menolong ibu mempertahankan kandung kemihnya kosong

c.

menempatkan selimut hangat di atas perut ibu

d.

memberi analgesik yang di instruksikan oleh petugas jasa kesehatan

e.

anjurkan latihan relaksasi dan pernafasan.

10. Menjaga kebersihan

Perawatan perineum akan menambah kenyamanan dan keamanan ibu (pencegahan
infeksi). Pembalut perineum yang bersih ditempatkan pada tempatnya, bokong
dikeringkan, dan pakaian yang basah diangkat sehingga wanita akan merasa hangat
dan nyaman. Perawat harus mengenakan sarung tangan bersih sebelum menyentuh
pakaian ibu, pembalut perineum yang kotor atau daerah perineum. Wanita dianjurkan
mengganti pembalutnya setiap kali ke kamar mandi.

11. Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi.

Pembatasan asupan makanan dan cairan serta kehilangan cairan (darah, keringat, atau
muntah) selama persalinan dapat membuat wanita tiba-tiba ingin segera makan dan
minum setelah melahirkan. Apabila wanita menerima jenis anestesi lain ahli anestesi
akan menentukan kapan efek anestesi akan hilang dan ia boleh mulai minum.
Perdarahan yang banyak dapat menjadi tanda serpihan plasenta tertinggal, yang
membutuhkan anestesi umum untuk membuang serpihan plasenta dan menghentikan
perdarahan. Jadi, biasanya wanita dengan perdarahan banyak di puasakan sampai
perdarahannya terkendali. Jalur IV tetap dibiarkan, dan cairan diganti dengan cairan
yang mengandung dekstros untuk menyuplai kalori sampai wanita dapat makan
melalui mulut. Perawat memantauan jalur IV dan mencatat jenis, jumlah, dan
toleransi masukan cairan melalui mulut pada catatan.
12. Mendukung kebutuhan psikososial orang tua.
Keadaannya psikososial ibu yang baru dapat berkisar dari euforia dan sejahtera
sampai rasa mengantuk yang di tandai dengan tidak menyadari apa yang terjadi di
lingkungannya. Seperti telah di utarakan sebelumnya, reaksi-reaksi pertama ibu dan
ayah yang baru terhadap anak mereka yang baru lahir sangat bervariasi. Reaksireaksi ini akan menjadi petunjuk bagi tim perinatal dalam membuat rencana
perawatan untuk setiap induvidu.

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M. 1996. Rencana Asuhan perawatan maternal bayi. Jakarta: EGC
Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu kebidanan, penyakit kandun gan dan
keluarga berencana untuk pendidikan bidan. Jakarta: EGC
Mochtar, R, 1998. sinopsis obstetric, jilid I. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, S. 2002. buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal, Jakarta: Bina Pustaka FKUI
Prawirohardjo, S, 2002. buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal
dan neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI
Taber, M.D, 1994, Kedaruratan obstetric dan ginekologi. Jakarta: EGC
www.geogle.com. Ketuban pecah dini