Referat Ekg (Repaired)
Referat Ekg (Repaired)
Elektrokardiagram (EKG) adalah suatu alat pencatat grafis aktivitas listrik jantung. Pada EKG
terlihat bentuk gelombang khas yang disebut sebagai gelombang P, QRS dan T, sesuai dengan
penyebaran eksitasi listrik dan pemulihannya melalui sistem hantaran dan miokardium.(1)
Elektrokardiogram (ECG atau EKG) adalah tes non-invasif yang digunakan untuk
mencerminkan kondisi jantung yang mendasarinya dengan mengukur aktivitas listrik jantung.
Dengan posisi lead (listrik sensing perangkat) pada tubuh di lokasi standar, informasi tentang
kondisi jantung yang dapat dipelajari dengan mencari pola karakteristik pada EKG.(2)
Elektrokardiogram, EKG atau ECG: Sebuah EKG adalah bagian penting dari evaluasi awal
pasien yang diduga memiliki masalah jantung yang terkait. Elektrokardiogram tetap merupakan
standar emas dalam mengidentifikasi adanya dan lokasi dari abnormalitas jantung itu sendiri.
Hingga saat ini belum ada pemeriksaan baru yang dapat menggantikan peran elektrokardiogram
(EKG). Meskipun bukan sebuah pemeriksaan dengan sensitifitas dan spesifisitas tinggi,
informasi yang diperoleh bisa menjadi penentu tindakan yang akan kita ambil. Pada keadaan
tertentu, alat diagnostik ini memiliki kekuatan diagnostik yang sangat penting seperti pada infark
miokardium akut maupun bradi-takiaritmia.(1)
Bila dideteksi dini, banyak penyakit yang dapat ditolong pada waktu yang tepat untuk
menghindari komplikasi jangka pendek maupun panjang, bahkan kematian. Tentu saja
interpretasi EKG harus baik. Ditambah keterampilan mendapatkan riwayat penyakit (anamnesis)
yang baik, tidak diragukan lagi bahwa interpretasi EKG akurat dapat menjadi senjata ampuh
dalam diagnosis banyak penyakit.(1)
Secara rutin jantung melakukan aktivitas kontraksi dan relaksasi untuk memenuhi kebutuhan
tubuh akan sirkulasi darah. Hal ini terjadi karena adanya aktivitas listrik yang dihasilkan secara
ritmik dan kontinu oleh sel-sel spesial di jantung. Sel-sel dengan kemampuan yang sangat unik
dan luar biasa. Aktivitas listrik ini menghasilkan medan listrik jantung (cardiac electrical field)
dijantung untuk kemudian diteruskan ke seluruh tubuh. Medan listrik ini dapat direkam dengan
menaruh beberapa elektroda (sadapan) di permukaan tubuh yang dihubungkan dengan sebuah
1
mesin. Sebagai hasilnya tampak sebuah grafik sesuai interpretasi masing-masing sadapan.
Dengan kata lain, EKG merupakan sebuah grafik aktivitas listrik jantung yang direkam di
permukaan tubuh.(1)
TINJAUAN PUSTAKA
c. Interval QT mengukur waktu dari mulainya depolarisasi ventrikel sampai pada akhir
repolarisasi ventrikel.
NILAI NORMAL GELOMBANG EKG
1. Gelombang P (P Wave)
P wave merupakan suatu gelombang kecil yang terekam sewaktu atrium mengadakan
depolarisasi.(1,6) Karena SA node terletak pada atrium kanan maka atrium kanan akan
memulai dan mengakhiri repolarisasi lebih dulu daripada atrium kiri.
Setengah bagian pertama gelombang P mewakili depolarisasi atrium kanan dan setengah
bagian lainnya mewakili depolarisasi atrium kiri. Setelah kedua atrium mengalami
depolarisasi, pada saat tersebut tidak ada aktivitas bioelektrik di jantung dan EKG akan
mencatat sebuah garis lurus yang disebut garis isoelektrik.
Sesuai dengan depolarisasi atrium. Rangsangan normal untuk depolarisasi atrium berasal
dari nodus sinus. Namun, besarnya arus listrik berhubungan dengan eksitasi nodus sinus
terlalu kecil untuk dapat terlihat pada EKG. Gelombang P dalam keadaan yang normal
berbentuk melengkung dan arahnya ke atas pada kebanyakan hantaran. Pembesaran
antrium dapat meningkatkan amplitudo atau lebar gelombang P, serta mengubah bentuk
gelombang P. Disritmia jantung juga dapat mengubah konfigurasi gelombang P. Misalnya,
irama yang bersal dekat perbatasan AV dapat menimbulkan inversi gelombang P, karena
arah depolarisasi atrium terbalik
Gelombang P yang normal dapat berupa :
a.
b.
c.
d.
e.
Defleksi positif pada sadapan lateral (L1, aVL, V5, V6) dan sadapan inferior (aVF)
Defleksi negatif pada sadapan aVR
Bervariasi pada sadapan (L III, V2-V4)
Tingginya kurang dari 2.5 mm ( 2.5 kotak kecil )
Lebarnya kurang dari 2.5 mm ( 2.5 kotak kecil )
2. INTERVAL PR
Interval PR menggambarkan waktu dari saat mulainya depolarisasi atrium sampai
permulaan depolarisasi ventrikel. Interval ini juga menggambarkan perlambatan penjalaran
yang terjadi di nodus AV. Interval PR ini normalnya antara 0.12 0.2 detik ( 3 5 kotak
kecil ).(6,11)
Diukur dari permukaan gelombang P hingga awal kompleks QRS. Dalam interval ini
tercakup juga penghantaran impuls melalui antrium dan hambatan impuls pada nodus AV.
Perpanjangan interval PR yang abnormal menandai adanya gangguan hantaran impuls,
yang disebut blok jantung tingkat pertama.
3. KOMPLEKS QRS
Kompleks ini memiliki arti klinis yang terpenting dari seluruh gambaran EKG karena
kompleks ini mewakili depolarisasi ventrikel atau penyebaran impuls di seluruh ventrikel.
(10,11)
(3,8)
Interval
IRAMA
Pertama-tama tentukan irama sinus atau bukan. Apabila setiap kompleks QRS didahului
oleh gelombang P berarti irama sinus, kalau tidak berarti irama asinus. (1,6) Bukan irama
sinus dapat berupa suatu aritmia yang mungkin fibrilasi, blok AV derajat dua atau tiga,
irama jungsional, takikardia ventrikular, dan lain-lain.
REGULARITAS
EKG normal selalu regular. Irama yang tidak reguler ditemukan pada fibrilasi atrium atau
pada keadaan banyak ditemukan ekstrasistol. Regularitas ditentukan dengan kesamaan
jarak antara puncak R ke R gelombang selanjutnya.
AKSIS
Aksis normal selalu terdapat antara -30 sampai +110. Lebih dari -30 disebut deviasi
aksis kiri, lebih dari +110 disebut deviasi aksis kanan, dan bila lebih dari +180 disebut
aksis superior.(1,11). Kadang aksis tidak dapat ditentukan, maka ditulis underterminable,
misalnya pada EKG di mana defleksi porsitif dan negatif pada kompleks QRS di semua
sadapan sama besarnya.
GELOMBANG P
Perhatikan apakah kontur gelombang P normal atau tidak. Normalnya 2.5 mm x 2.5 mm
(2.5 kotak kecil x 2.5 kotak kecil). Perhatikan apakah kontur gelombang P normal atau
tidak. Apakah ada P pulmonal atau P-mitral.
INTERVAL PR
Interval PR normal adalah kurang dari 0.2 detik. Lebih dari 0.2 detik disebut AV blok
derajat satu. Kurang dari 0.1 detik disertai adanya gelombang delta menunjukkan WolfParkinson-White Syndrome.
KOMPLEKS QRS
SEGMEN ST
Elevasi segmen ST menandakan infark miokard akut (tentukan bagian jantung sesuai
hasil bacaan tiap sadapan). Depresi segmen ST menandakan iskemia.
GELOMBANG T
Gelombang T yang datar (Flat T) menandakan iskemia. Gelombang T terbalik (Tinverted)
Gelombang U
Gelombang U yang sangat tinggi (> gel. T) menunjukkan hipokalemi. Gelombang U yang
terbalik menunjukkan iskemia miokard yang berat.(7)
Kelainan gelombang P.
Kelainan penampilan (amplitudo, lamanya, bentuknya) gelombang P pada irama dan
kecepatan yang normal. Misalnya P mitrale yang ditandai dengan gelombang P yang tinggi,
lebar dan not ched pada sandapan I dan II : gelombang P lebar dan bifasik pada VI dan
V2. adanya hipertrofi atrium kiri terutama pada stenosis mitralis. Sedangkan P pulmonale
ditandai dengan adanya gelombang P yang tinggi, runcing pada sandapan II dan III, dan
mungkin disertai gelombang P tinggi dan bifasik pada sandapan VI dan V2. Ditemukan
pada korpulmonale dan penyakit jantung kogenital.
Kelainan penampilan, irama dan kecepatan gelombang P yang dapat berupa kelainan
tunggal gelombang P misalnya atrial premature beat yang bisa ditemukan pada penyakit
jantung koroner (PJK), intoksikasi digitalis. Selain itu dapat ditemukan kelainan pada
semua gelombang P disertai kelainan bentuk dan iramanya misalnya fibrilasi atrium yang
dapat disebabkan oleh penyakit jantung rematik (PJR), pada infark miokard. Kelainan
gelombang P lainnya berupa tidak adanya suatu gelombang P, kompleks QRS-T timbul
lebih cepat dari pada biasanya. Misalnya AV nodal premature beat pada PJK, intoksikasi
digitalis, dimanabentuk kompleks QRS normal, dan terdapat masa istirahat kompensatoir.
Kelainan lain berupa ekstrasistole ventrikel pada PJK, intoksikasi digitalis.
Seluruh gelombang P tidak nampak, tetapi bentuk dan lamanya kompleks QRS adalah
normal. Misalnya irama nodal AV, takikardi nodal AV, atrial takikardi yang timbul akibat
intoksikasi digitalis, infark miokard, penyakit jantung hipertensi (PJH). Gelombang P
seluruhnya tidak tampak dengan kelainan bentuk dan lamanya kompleks QRS. Misalnya
ventrikel takikardi, fibrilasi atrium yang dapat timbul pada PJR. Penyakit jantung
hipertensi (PJH).
a) Hipertrofi Atrium Kanan (RAH)
Kelainan gel P akibat depolarisasi atrium kanan yang lebih besar dari normal. P yang
lancip dan tinggi, paling jelas terlihat di lead I dan II biasanya disebut P- Pulmonal
Terdapat pada : Penyakit pada katup Trikuspid, hipertensi pulmonal yang disertai
hipertrofi atrium kanan.
Gel P tinggi dan lancip di II, III dan aVF : tinggi > atau sama dengan 2,5 mm dan
interval > atau sama dengan 0,11 detik
P pulmonal
Ditandai dengan :
a. Gelombang R lebih besar dari gelombang S pd Lead Prekordial Ka
b. VAT > 0,03 detik di VI
c. Gelombang menetap di V5/ V6
d. Depresi segmen ST dan gelombang T terbalik di VI V3 (ST Depress + T
inversi.)
e. Perubahan EKG baru tampak bila ada pembesaran yang nyata
f. Etiologi : tekanan tinggi yang terus menerus di ventrikel kanan
g. Rasio R/S yang terbalik :
h. R/S di V1 > 1
i. R/S di V6 < 1
j. Perubahan bentuk kompleks QRS :
k. Gelombang R yang besar
l. Terdapat kompleks R
Gelombang R pada V5/ V6 lebih dari 27 mm atau gel S di V1 + gel R di V5 lebih dar
35 mm.
LAD.
11
Hipertrofi ventrikel dengan dinding yang tebal serta permukaan yang lebih luas
menyebabkan potensial listrik yg lebih besar
Letak lebih dekat pada dinding dada sehingga potensial yang dicatat lebih besar
Interval P-R memendek yaitu kurang dari 0,1 detik dengan atau tanpa kelainan bentuk
QRS. Ditemukan pada PJK intoksikasi digitalis, sindroma WPW.
3.
Kelainan gelombang Q.
12
Gelombang Q patologis yang lebar > 1 mm atau > 0,4 detik dan dalamnya >2 mm (lebih 1/3
dari amplitudo QRS pada sandapan yang sama) menunjukkan adanya miokard yang
nekrosis. Adanya gelombang Q di sandapan III dan aVR merupakan gambaran yang normal.
4.
5.
13
14
7.
Kelainan gelombang T.
Adanya kelainan gelombang T menunjukkan adanya kelainan pada ventrikel. Untuk itu
dikemukakan beberapa patokan yaitu :
- Arahnya berlawanan dengan defleksi utama QRS pada setiap sandapan.
- Amplitudo gelombang T > 1 mm pada sandapan I atau II dengan gelombang R
menyolok.
- Gelombang T terbalik dimana gelombang R menyolok.
- Lebih tinggi daripada perekaman sebelumnya atau lebih tinggi 8 mm pada sandapan
I,II, III.
Oleh karena begitu banyak penyebab kelainan gelombang T, maka dalam
menginterpretasi kelainan ini sebaiknya berhati-hati dan mempertimbangkan seluruh
gambaran klinik. Suatu diagnosis khusus tidak dapat dibuat atas dasar perubahan
-perubahan yang tidak khas. Adanya gelombang T terbalik, simetris, runcing, disertai
segmen S-T konveks keatas, menandakan adanya iskemi miokard. Kadang-kadang
gelombang T sangat tinggi pada insufisiensi koroner. Pada keadaan dimana defleksi
QRS positif pada sandapan I, sedangkan gelombang T pada sandapan I terbalik atau
lebih rendah dari gelombang T di sandapan III menunjukkan adanya insufisiensi
15
koroner. Gelombang T yang tinggi dan tajam pada semua sandapan kecuali aVR dan
aVL menunjukkan adanya hiperkalemi. Gelombang T yang tinggi dan simentris
dengan depresi segmen S-T menunjukkan adanya infark dinding posterior.
16
HIPERKALEMIA
-
R pendek
QRS melebar
U menjadi Prominen
T makin mendatar
Deprasi ST
Interval PR memanjang
17
8.
Kelainan gelombang U.
Adanya gelombang U defleksi keatas lebih tinggi dari gelombang T pada
sandapan yang sama terutama V1-V4 menunjukkan adanya hipokalemi.(7)
KLASIFIKASI ARITMIA
Aritmia terbagi atas : (4,6,12)
1. Gangguan impuls
a. SA-Node
Sinus Takikardi
Sinus Bradikardi
Sinus Aritmia
Sinus Arrest
b. Atrial
Atrial extra systole dan para systole
Atrial takikardi
Atrial flutter
Atrial fibrilasi
c. AV junction
Nodal extra systole dan para systole
Nodal takikardi
d. Ventrikel
Ventrikular extra systole dan parasystole
Ventrikular takikardi
Ventrikular fibrilasi
Ventrikular flutter
2. Gangguan Sistem Konduksi ( penghantaran arus listrik)
a. Berdasarkan tempat blok
Blok SA
Blok AV
Blok fasikular
Blok Bundle Branch
b. Berdasarkan derajat blok
Derajat I
Derajat II
Mobitz I (wanckebach)
Mobitz II
Derajat III : blok total (jantung masih berdenyut)
c. Aksesori konduksi
18
1.
GANGGUAN IMPULS
A. SA-node
Aritmia yang terjadi pada keadaan bradikardia atau takikardi atau sinus arrest.(6,12)
Gambar 8 : Sinus Bradikardi. 13
Ciri-cirinya :
-
Irama teratur
RR interval jaraknya sama dalam 1 lead panjang
PP interval jaraknya sama dalam 1 lead panjang
Komplek QRS harus sama dalam 1 lead panjang
Impuls dari SA node yang ditandai dengan adanya gel P yang mempunyai bentuk sama
19
Sama dengan sinus arrest yaitu adanya gap tanpa adanya gelombang yang muncul,
dimana jarak gapnya 2 kali dari RR interval.
Ciri-cirinya :
Sama dengan kriteria sinus rhytme, yang membedakannya adalah pada sinus aritmia
iramanya tidak teratur karena efek inspirasi & ekspirasi.
B. Irama Atrial
Dibagi menjadi :
Atrial Flutter
Atrial Fibrilasi
20
Atrial takikardi
Biasanya adalah paroksimal (PAT = paroxysmal atrial tachycardia), disebut juga takikardi
supraventrikuler paroksimal, yaitu takikardi yang berasal dari atrium dan nodus AV. Pada
gambar terdapat ektrasistol yang berturut- turut. (14)
Atrial Ekstrasistol
Disebut juga Premature atrial beats. Hal ini timbul akibat impuls yang berasal dari atrium
timbul premature. kelainan ini biasanya tidak memiliki arti klinis penting dan biasanya
tidak butuh terapi. (12)
VES Multiform
VES Bigemini
Artinya setiap satu komplek normal diikuti oleh satu VES.
VES Trigemini
Artinya setiap dua komplek normal diikuti oleh satu VES.
VES Couplet
Artinya setelah komplek normal, muncul 2 VES sekaligus, jika muncul lebih
2.
sederetan denyut ventrikel. Terdapat 3 atau lebih komplek yang berasal dari ventrikel
secara berurutan dengan laju lebih dari 100x/ menit. Pengaruhnya terhadap jantung adalah
ventrikel yang berdenyut sangat cepat tanpa sempat mengosongkan dan mengisi darah
secara sempurna, Akibatnya sirkulasi darah menjadi tidak cukup.(12)
22
tempat yang memunculkan impuls, sehingga sel jantung tidak sempat berdepolarisasi dan
repolarisasi sempurna. Disini sudah tidak terlihat gelombang P, QRS dan T. hal ini biasa
terjadi pada iskemia akut atau infark miokard.(14)
Ventrikel Flutter
Ventrikel Flutter adalah gambaran getaran ventrikel yang disebabkan oleh produksi
sebuah pacemaker di ventrikel dengan frekuensi 250 350 kali permenit. Gambaran yang
muncul adalah gelombang berlekuk dan rapat.(12)
GANGGUAN KONDUKSI
Gangguan konduksi adalah gangguan yang terjadi pada jaringan konduksi (jalur listrik
jantung) sehingga listrik jantung tidak berjalan lancar atau berhenti di tengah jalan.terdiri : (12,14)
A. Block SA node
Gangguan pada SA node menyebabkan block SA dan sinus Aresst.
Gambar yang muncul pada EKG adalah interval PR yang melebar > 0,22 detik dan interval
PR tersebut kurang lebih sama di setiap gelombang.(14)
ventrikel, sehingga ventrikel berdenyut sendiri karena impuls yang berasal dari ventrikel
sendiri. Gambaran EKG memperlihatkan adanya gelombang P teratur dengan kecepatan 60
90 kali permenit, sedangkan komplek QRS hanya 40 60 kali permenit. Hal ini
24
disebabkan oleh infark miokard akut, peradangan, dan proses degenerasi. Jika menetap
diperlukan pemasangan pacu jantung. (14)
PATOFISIOLOGI
Mekanisme aritmogenik dapat dibagi menjadi : gangguan pembentukan impuls dan
gangguan konduksi : (8,12)
1.
a.
Kelainan automatisasi
25
Pada keadaan normal, automatisasi (depolarisasi spontan) hanya terjadi pada nodus SA.
Hal ini disebabkan karena impuls-impuls yang dicetuskan di nodus SA sedemikian
cepatnya sehingga menekan proses automatisasi di sel lain. Apabila terjadi perubahan tonus
susunan saraf pusat otonom atau karena suatu penyakit di nodus SA sendiri maka dapat
terjadi aritmia.
b.
Trigger automatisasi
Dasar mekanisme trigger automatisasi ialah adanya early dan delayed after-depolarisation
yaitu suatu voltase kecil yang timbul sesudah sebuah potensial aksi, apabila suatu ketika
terjadi peningkatan tonus simpatis misalnya pada gagal jantung atau terjadi penghambatan
aktivitas sodium-potassium-ATP-ase misalnya pada penggunaan digitalis, hipokalemia atau
hipomagnesemia atau terjadi reperfusi jaringan miokard yang iskemik misalnya pada
pemberian trombolitik maka keadaan-keadaan tersebut akan mnegubah voltase kecil ini
mencapai nilai ambang potensial sehingga terbentuk sebuah potensial aksi prematur yang
dinamakan trigger impuls. trigger impuls yang pertama dapat mencetuskan sebuah
trigger impuls yang kedua kemudian yang ketiga dan seterusnya sampai terjadi suatu irama
takikardi.(14)
2.
Gangguan konduksi
a.
re-entry
Bilamana konduksi di salah satu jalur terganggu sebagai akibat iskemia atau masa
refrakter, maka gelombang depolarisasi yang berjalan pada jalur tersebut akan berhenti,
sedangkan gelombang pada jalur B tetap berjalan seperti semula bahkan dapat berjalan
secara retrograde masuk dan terhalang di jalur A. Apabila beberapa saat kemudian terjadi
penyembuhan pada jalur A atau masa refrakter sudah lewat maka gelombang depolarisasi
dari jalur B akan menembus rintangan jalur A dan kembali mengaktifkan jalur B sehingga
terbentuk sebuah gerakan sirkuler atau re-entry loop. Gelombang depolarisasi yang
berjalan melingkar ini bertindak sebagai generator yang secara terus-menerus mencetuskan
impuls.(14) Re-entry loop ini dapat berupa lingkaran besar melalui jalur tambahan yang
disebut macroentrant atau microentrant
.
b.
26
Blok
Blok dapat terjadi di berbagai tempat pada sistem konduksi sehingga dapat dibagi menjadi
blok SA (apabila hambatan konduksi pada perinodal zone di nodus SA); blok AV (jika
hambatan konduksi terjadi di jalur antara nodus SA sampai berkas His); blok cabang berkas
(bundle branch block) yang dapat terjadi di right bundle branch block atau left bundle
branch block.(12)
KESIMPULAN
Elektrokardiogram (EKG) adalah grafik yang dibuat oleh sebuah elektrokardiograf, yang
merekam aktivitas kelistrikan jantung dalam waktu tertentu. Elektrokardiogram (EKG) tidak
menilai kontraktilitas jantung secara langsung, namun dapat memberikan indikasi menyeluruh
atas naik-turunya kontraktilitas jantung.
Irama jantung dipengaruhi oleh sistem elektrofisiologi jantung dan vektor sistem kelistrikan
jantung yang dimulai dari nodus SA yang terletak pada atrium kanan menuju nodus AV dan
berakhir pada serat-serat purkinje pada bagian ventrikel. Setiap aliran listrik di jantung
dipengaruhi oleh fase depolarisasi dan repolarisasi. Fase depolarisasi dan repolarisasi ini yang
dapat terekam oleh EKG dan yang nantinya akan dapat diinterpretasikan untuk menegakkan
diagnosa.
Pada interpretasi EKG abnormal didapatkan gelombang P, interval PR, laju QRS, kompleks
QRS, segmen ST, dan Gelombang T yang tidak sesuai denganmorfologinya dan dapat
27
mendeteksi kelainan atau penyakit yang berkaitan dengan morfologi abnormalitas ekg. Pada ekg
abnormal dapat mendeteksi beberapa penyakit yaitu kelainan-kelainan irama jantung (aritmia),
kelainan-kelainan miokardium (infark, hipertrophy atrial dan ventrikel), pengaruh atau efek obatobat jantung, adanya gangguan elektrolit, adanya gangguan perikarditis (6)
Pada umumnya pemeriksaan EKG berguna untuk mengetahui : aritmia, fungsi alat pacu jantung,
gangguan konduksi interventrikuler, pembesaran ruang-ruang jantung, IMA, iskemik miokard,
penyakit perikard, gangguan elektrolit, pengaruh obat-obatan seperti digitalis, kinidin, kinine,
dan berbagai kelainan lain seperti penyakit jantung bawaan, korpulmonale, emboli paru,
mixedema.(7). Salahsatunya adanya aritmia dapat terjadi akibat gangguan pada pembentukan
impuls dan gangguan pada konduksinya.
DAFTAR PUSTAKA
[cited
2012
November
25].
Available
from
http://www.scribd.com/doc/57184194/ELEKTRO-KARDIOGRAFI
5. Karo, Santoso, Rahajo A, dkk. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut.
Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia; 2008
6. Alim AM. Pocket ECG. Yogyakarta : Penerbit Intan Cendikia Anggota IKAPI; 2009; 6-8 51-62 77-109
7. Price, Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes. Edisi Elsevier
Science; 2002
8. Muchtar, Suyatna. Obat Antiaritmia. In: Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI; 2007
28
25].
Available
from
http://www.ecglibrary.com/norm.html
12. Brown, Kennedy. Heart Disease and Abnormal Heart Rhythm (Arrhythmia) [cited 2012
November
25].
Available
from
http://www.medicinenet.com/arrhythmia_irregular_heartbeat/article.htm
13. Management of Arrhythmias.
[cited 2012 November 25]. Available from :
http://my.clevelandclinic.org/heart/disorders/electric/arrhythmia.aspx
14. Jones, Edward. Electrocardiogaph [cited 2012 November 25]. Available from
http://digilib.its.ac.id/public/ITS-Undergraduate-13134-Abstract_id.pdf
29