DAFTAR PERMINTAAN (KP4)

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

NIP.196307281994031006
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama Lengkap
: Drs. Nurhadimin, M.TPd
2. Tempat / tanggal lahir
: Semurup Kerinci, 28 Juli 1963
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. Agama
: Islam
5. Kebangsaan
: Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang
: Guru Pembina / IV a
7. Status Kepegawaian
: Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMA Negeri 2 Mukomuko
9. Jenis Kepegawaian
: Pegewai Negeri Sipil Daerah
10.Pada Instansi
: Dinas Pendidikan Kabupaten Mukomuko
11.Masa kerja golongan
: 18 Tahun 11 Bulan
12.igaji menurut
: PP No 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp
2.870.000
13.Alamat/tempat tinggal
: Desa Pulai Payung Ipuh
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai. Dengan
mendapatkan penghasilan sebesar Rpsebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp.
c. Kawin sah dengan :
No
Nama/Suami
Tanggal
Pekerjaa Penghasilan
n
Sebulan
Kelahiran Perkawinan
1
Kartini
21 April
27
PNS
Rp
1968
Desember
1.800.000
1990

Keterangan
-

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

I.
Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji
II.
Anak kandung (AK), Anak TIri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan , tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjungan anak yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak
Mengetahui
Kepala SMA Negeri 2 Mukomuko

Drs. Nurhadimin, M.TPd

NIP. 19630728 199403 1 001

Mukomuko, Januari 2012

Yang menerangkan,

Drs. Nurhadimin, M.TPd

NIP. 19630728 199403 1 001

DAFTAR ANAK-ANAK
I.
No

Nama

Sebtia
Nurul
Hidayat
Kurnia Ila
Rahmi

II.
No

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji
Status
Anak
(ak),
(at),
(aa)

Tanggal
Lahir

Belu Bersekolah/kul Tidak mendapat :

m
iah pada
a. Beasiswa/darma
perna
siswa
h
b. Ikatan dinas
kawin

AK

19-091992

AK

24-011996

Universitas
Islam
Indonesia
SMA

Lahir dari perkawianan

Keterangan

Nama
ayah

Nama
ibu

Tanggal
meninggalny
a/
Diceraikanny
a Ayah/Ibu

Nurhadi
min

Kartini

1). Diangkat
menurut :
a. Putusan
pengadilan negeri
b. Hukum adopsi
bagi keturunan
tionghoa
-

Nurhadi
min

Kartini

ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Nama

Syukron

Status Anak
(ak), (at),
(aa)
AK

Tanggal Lahir

13-04-2000

Belum pernah
kawin
-

Bersekolah/kul Tidak mendapat :

iah pada
c. Beasiswa/darma
siswa
d. Ikatan dinas
SD
-

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan

2. Hanya disi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan

Bekerja atau
tidak bekarja
-

Keterang
an
-