Lampiran 3

Lampiran Kuesioner Penelitian

KARAKTERISTIK INDIVIDU DAN KELUHAN YANG DIAKIBATKAN TIMAH
HITAM (Pb) PADA PEKERJA GERBANG PINTU TOL BEKASI BARAT,
TAHUN 2015
Nomor Kuesioner

Tanggal Wawancara

Nama Pewawancara

:
Informed Consent

Sdr/i perkenalkan nama saya Dwi Wulandari. Saya mahasiswa

Peminatan

Keselamatan

dan

Kesehatan

Kerja,

Jurusan

Kesehatan

Lingkungan, Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta II, saat ini saya sedang
melakukan pengumpulan data tentang Karakteristik Individu dan Keluhan
yang Diakibatkan Timah Hitam (Pb) pada Pekerja Gerbang Pintu Tol Bekasi
Barat. Penelitian ini dilaksanakan untuk menyelesaikan Tugas Akhis Kuliah
(Skripsi). Terkait hal itu saya ingin melakukan wawancara dengan sdr/i. Saya
menjamin daya yang sdr/I berikan hanya akan digunakan dalam penelitian
ini.
Sebelumnya saya mohon maaf karena telah menyita waktu sdr/i. Untuk
itu saya mohon kesediaan sdr/I untuk berperan dalam penelitian saya
dengan menandatangani lembar persetujuan dibawah ini. Atas bantuan dan
kesediaan sdr/I, saya ucapkan terima kasih dan semoga sdr/I mendapatkan
balasan yang lebih baik dari Allah SWT.
Izin Subjek Penelitian
Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk di
wawancarai
Izin

: 1. Ya

2. Tidak
( __________________ )

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Identitas Responden
Jawaban
Kode
Nama Responden
Umur
Alamat
Pendidikan
Berat Badan
Lama Kerja
Durasi Pajanan *
Daftar Pertanyaan
Jawaban
Kode
Apakah anda sering mengalami gejala di bawah ini dalam 1 tahun
terakhir ?
a. Lemah,

9.

letih,

lesu

dan

b.
c.
d.
e.

mudah lelah
Nafsu makan berkurang
Wajah pucat
Mata berkunang-kunang
Gangguan
menstruasi

f.

untuk wanita
Sakit kepala

sering

pingsan
g. Sulit berkonsentrasi
h. Daya ingat terganggu
i. Sulit tidur
j. Kram perut
k. Darah rendah
Apakah anda perokok? Jika
jawaban

TIDAK

a.

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

Ya

maka

lanjutkan ke pertanyaan no 10
berapa

lama

b. Tidak
anda .. Tahun

10.

Sudah

11.

merokok?
Berapa batang rokok yang anda .. Batang

12.

habiskan dalam sehari?

Jenis rokok apa yang anda a.
hisap?

filter)
Rokok Biasa (Filter)
Berapa jam bekerja dalam 1 .. jam/hari
b.

13.

Rokok Kretek (Non

hari?

Lokasi/Titik pengukuran
Titik 1
Titik 2

Konsentrasi / Hasil Pengukuran

. mg
. mg