Karsinoma gaster yang tersering adalah adenokarsinoma gaster (95%), limfoma (4%),
dan gastrointestinal stromal tumor (GIST) (1%). Lainnya yang jarang adalah karsinoid,
angiosarkoma, karsinokarsinoma, dan skuamous sel karsinoma.3
Karsinoma gaster sempat menjadi penyebab kematian kedua di seluruh dunia,
terutama di negara-negara berkembang seperti di Jepang, Korea, Cina dan Taiwan. Dalam
perkembangannya, karena adanya lemari es yang dapat menjaga buah-buahan dan sayur tetap
segar, dan kemajuan ilmu akan bahan karsinogenik, dan majunya ilmu pengetahuan, maka
insidensi karsinoma gaster menurun. Sebagai gambaran, surver di Amerika Serikat
didapatkan kasus sebanyak 21.000, dengan kematian sebanyak 10.570. Di Inggris, insidensi
pada pria adalah 20 per 100,000 dan wanita 7 per 100,000. Di Indonesia, insidens penyakit
ini tidak diketahui secara pasti. 10
Terdapat beberapa hal faktor resiko yang juga menjadi penyebab tumor gaster,
ketepatan deteksi dini, serta modalitas untuk penanganan yang diperlukan terhadap
karsinoma gaster ini akan dibahas dalam tullisan ini.
I. ANATOMI LAMBUNG
Gaster dimulai dari gastroesophageal junction dan berakhir pada duodenum. Gaster
memiliki 3 bagian, yang paling atas adalah kardia, pada bagian tengah yang terbesar adalah
korpus, dan bagian distalnya adalah antrum yang berakhir pada pylorus (gambar 1). Kardia
terutama terdiri dari sel-sel mucin, sedangkan fundus terdiri dari sel-sel mukoid, sel chief,
dan parietal. Pylorus terdiri dari sel-sel mucus dan endokrin.
Secara diagnostic, gaster terdiri dari 5 lapisan yaitu dari dalam lumen berturut-turut
tunika mukosa, submukosa, muskularis, subserosa, dan serosa. Peritoneum dari omentum
mayor melapisi permukaan anterior gaster dan sebagian dari omentum minor menutupi
bagian permukaan posterior gaster. Pada gastroesofageal junction bisa hanya sedikit atau
tidak ada sama sekali lapisan serosanya.
Secara topografis, bagian kanan fasies gaster anterior terletak dekat hepar, lobus kiri
dan dinding abdomen anterior. Bagian kiri gaster terletak di dekat lien, kelenjar adrenal,
bagian superior ginjal kiri, bagian ventral pankreas, dan colon transversum. Pembuluh
darah gaster berasal dari arteri coeliaca, yang kemudian bercabang menjadi A. Gastrica
sinistra yang akan memperdarahi bagian atas gaster. Sedangkan cabang lainnya dari A.
Coeliaca adalah A. Hepatica communis bercabang menjadi A. Gastrika dekstra dan
gastroepiploika (gambar 2).
II.
ETIOLOGI
Terdapat beberapa 4iagno yang memiliki peranan dalam proses karsinogenesis
adenokarsinoma gaster yaitu riwayat keluarga, 4iagno 4iagnos, diet dan obat-obatan,
infeksi Helicobacter pylori dan virus Epstein-Barr, polip, gastritis kronis atrofikans,
pemaparan radiasi, dan sindroma herediter. 1
Faktor-faktor lingkungan yang berperan adalah :
Diet 1
o
Terutama diet yang kaya garam seperti asinan sayuran, ikan bergaram,
makanan dengan garam tinggi, daging yang dibakar dapat meningkatkan risiko
terjadinya adenokarsinoma gaster.
Merokok 1
o
Pasien dengan riwayat penyakit ini memiliki resiko 6 kali lebih tinggi untuk
menderita adenokarsinoma gaster terutama yang berlokasi di antrum, corpus, dan
fundus, namun tidak berhubungan dengan tumor di kardia.
Sindroma herediter lainnya adalah hereditary nonpolyposis colorectal cancer, LiFraumeni syndrome, familial adenomatous polyposis, dan Peutz-Jeghers syndrome.
Virus
Ebstein-Barr virus
ini
mungkin
berhubungan
lymphoepitheliomalike carcinoma.
Anemi perniciosa
dengan
bentuk
yang
jarang
(<1%)
yaitu
Kelainan ini mempunyai hubungan asosiasi dengan gastritis atrofikans dan defisiensi
factor intrinsic yang merupakan 6iagno risiko adenokarsinoma gaster.
Ulkus ventrikuli
Adenokarsinoma gaster dapat muncul pada sisa gaster yang telah menjalani gastrektomi
parsial pada ulkus ventrikuli. Ulkus benigna dapat berubah menjadi keganasan.
Pemaparan radiasi
III. PATOGENESIS
Terdapat beberapa 6iagno klasifikasi adenokarsinoma gaster berdasarkan
gambaran histologi yaitu klasifikasi menurut Lauren dan WHO.
dapat ditemukan jenis ulseratif, polypoid, scirrhous (misalkan diffuse linitis plastica),
superficial spreading, multisentrik, atau Barrett ectopic adenocarcinoma.
Penentuan stadium tumor yang terbanyak dianut adalah klasifikasi 7iagno TNM
menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual tahun
2006, yaitu sebagai berikut :
Epithelial Tumors
Intraepithelial neoplasia: adenoma
Carcinoma
Adenocarcinoma
Intestinal type
Diffuse type
Papillary adenocarcinoma
Tubular adenocarcinoma
Mucinous adenocarcinoma
Signet-ring cell carcinoma
Adenosquamous carcinoma
Squamous Carcinoma
Undifferentiated carcinoma
Others
Kelenjar
getah
bening
regional (N)
V. GAMBARAN KLINIS
Anamnesis
Pada stadium dini adenokarsinoma gaster tidak memberikan gejala spesifik.
Oleh karena itu, sebagian besar pasien akan datang berobat dalam stadium lanjut.
Gejala yang sering ditemukan adalah :
Gangguan pencernaan
disfagia
anoreksia
Selain gejala lokal lanjut, berbagai komplikasi lanjut dapat ditemukan berupa efusi
pleura, asites, obstruksi pada gastric outlet, gastroesofageal junction, dan usus halus.
Perdarahan lambung karena varises esophagus atau anastomosis bedah dapat terjadi.
Ikterus dapat disebabkan oleh hepatomegali atau sumbatan ekstrahepatik. Kaheksia dan
starvasi juga sering ditemukan.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan berupa tanda-tanda kanker lanjut yang
umumnya tidak dapat lagi mendapat terapi kuratif. Tanda-tanda tersebut yaitu:
hepatomegali
penurunan berat badan dan tanda-tanda anemia yang dapat disertai melena dapat
ditemukan.
Pemeriksaan laboratorium
peptic
cores)
yang
terdapat
pada
keganasan
sepanjang
tr.
Esophagogastroduodenoskopi
Pemeriksaan ini memberikan akurasi diagnostik 95%, relatif aman dan sederhana, serta
memberikan gambaran makroskopik lesi yang dicurigai dan direkam dalam bentuk
fotografi. Kelebihan lain teknik ini adalah biopsi dapat dilakukan pada lesi yang
dicurigai dengan cara mengambil jaringan pada 6 titik di lesi tersebut. Pemeriksaan ini
untuk menetapkan kedalaman infiltrasi tumor ataupun keterlibatan jaringan-jaringan di
dekatnya. Teknik ini akan sangat berguna untuk menilai ekstensi tumor pada T3, T4,
atau lesi metastatik lainnya jika CT scan tidak dapat menemukannya. Apabila akan
dilakukan kemoradioterapi neoajuvan pada pasien stadium III, endo-ultrasonografi
sangat berguna untuk memastikan kedalaman infiltrasi tumor primernya. 1
Pemeriksaan ini dapat menggambarkan ekstensi tumor primer yang disertai gejala
obstruksi atau pada kasus dengan tumor proksimal (terutama pada gastro-esofageal
junction) yang tidak memungkinkan bagi endoskopi melewati tumor tersebut. Akurasi
pemeriksaan ini hanya 75 %, dan sebaiknya hanya digunakan apabila endoskopi tidak
dapat dilakukan secara komplit. 1
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengevaluasi lesi metastasis jauh pada thoraks,
abdomen, dan pelvis. Selain itu, pemeriksaan ini juga dapat menilai ekstensi lokal dari
tumor primer dan metastasis ke kelenjar getah bening dan hepar. Pemeriksaan CT-scan
memiliki akurasi antara 25-43% untuk penentuan stadium T dan akurasi antara 33-51 %
untuk penentuan stadium N. 1
Pemeriksaan penunjang lainnya
Laparoskopi
Untuk menilai anatomi eksternal gaster secara keseluruhan, permukaan serosa gaster ,
dan KGB perigastrik. Melalui pemeriksaan ini, dapat ditentukan kedalaman invasi
berdasarkan inspeksi oleh operator, histopatologi petmukaan serosa gaster, atau
ultrasonografi laparoskopik. Laparoskopik sensitif untuk mendeteksi metastase dan
identifikasi tumor berukuran kecil yang sulit terdeteksi dengan pemeriksaan pencitraan
konvensional. 1
Biopsi
Akurasi diagnostik meningkat dengan dilakukannya biopsi. Eksisi atau FNAB pada
KGB dapat dilakukan selama laparoskpik tetapi hal ini dapat meningkatkan resiko
terjadinya metastase ke peritoneum. 1
VI. TERAPI
Terapi kuratif utama pada adenokarsinoma gaster adalah pembedahan berupa
reseksi komplit tumor dengan batas bebas tumor 5 cm, baik dari bagian proksimal
maupun distal. Oleh karena itu, terapi bedah untuk kanker di gaster bagian distal
dilakukan subtotal gastrektomi. Sebuah RCT membuktikan bahwa gastrektomi total
dibandingkan dengan gastrektomi subtotal menunjukkan hasil morbiditas, mortalitas,
dan harapan hidup 5 tahun yang sama baiknya. Sedangkan pada kanker di bagian
proksimal harus dilakukan gastrektomi total. Pada kanker di gastro-esofageal junction
atau cardia, terapinya adalah esofagogastrektomi. Gastrektomi proksimal memberikan
hasil onkologik yang sama dengan gastrektomi total untuk tumor di kardia, namun
memberikan morbiditas yang lebih tinggi, termasuk masalah nutrisi. Oleh karena itu
NCCN tidak memberikan rekomendasi untuk gastrektomi proksimal.
Sebagian peneliti lain berargumentasi bahwa dua RCT tersebut kurang memiliki
kekuatan. Oleh karena itu NCCN (National Comprehensive Cancer Network) dari
Amerika Serikat tetap memberikan rekomendasi D2 dibandingkan D1. Preservasi
pankreas dan lien pada limfadenektomi D2 direkomendasikan karena memberikan
kesempatan penentuan stadium yang lebih baik dan menghasilkan harapan hidup lebih
baik karena menghindari morbiditas.
Komplikasi terapi
Tingkat mortalitas pembedahan dalam 30 hari di pusat-pusat yang mengelola
kanker gaster menunjukkan tingkat yang rendah yaitu hanya berkisar 1 2 %.
Komplikasi dini postoperatif adalah kebocoran anastomosis, perdarahan, ileus,
kegagalan transit pada anastomosis.cholecystitis, pankreatitis, infeksi paru, dan
thrombo-embolisme. Gangguan mekaniko-fisiologi dapat berupa dumping syndrome,
defisiensi
vitamin
B-12,
refluks
esofagitis,
dan
gangguan
tulang,
terutama
penyebaran
loko-regional.
Kemoterapi
ajuvan
dapat
dipakai
untuk
Gambar 12.: Panduan terapi bedah menurut NCCN Amerika Serikat tahun 2005 6
Kemoterapi ajuvan
Telah banyak penelitian RCT yang membandingkan kombinasi postoperatif
kemoterapi dengan pembedahan saja tidak berhasil membuktikan adanya peningkatan
tingkat harapan hidup. Meta-analisis terbaru memberikan petunjuk adanya keuntungan
secara statistik. Pada satu meta-analisis yang melibatkan 13 RCT, kemoterapi ajuvan
sistemik menunjukkan keuntungan tingkat harapan hidup secara bermakna dengan rasio
odds 0,8 ; 95% CI 0,66-0,97. Pada analisis subgrup, diperoleh kecenderungan
perbedaan efek yang lebih bermakna pada paling sedikit duapertiga pasien dengan
KGB positif. Terdapat pula satu penelitian yang menganjurkan kemoradioterapi
postoperatif oleh karena ditemukannya rekurensi lokal yang selalu mendahului
penyebaran sistemik.
Kemoradioterapi ajuvan
Suatu penelitian RCT fase III di Amerika Serikat (Intergroup 0116) menunjukkan
adanya perbaikan tingkat harapan hidup pada terapi ajuvan ini dibandingkan dengan
pembedahan saja. Teknik bedah yang dilakukan adalah reseksi en bloc. Pasien-pasien
dengan T3 dan/atau N+ pada gaster atau gastroesophageal junction dilakukan
randomisasi untuk mendapatkan terapi 5 FU bolus dan leucovorin (LV) dan radioterapi
atau hanya observasi pasca bedah. Pasien-pasien yang mendapatkan kemoradioterapi
ajuvan memperlihatkan perbaikan masa bebas penyakit (dari 32% menjadi 49%) dan
peningkatan tingkat harapan hidup secara umum (dari 41% menjadi 52%) dibandingkan
dengan hanya observasi. Saat ini regimen tersebut menjadi standar di Amerika Serikat.
1
VII. PROGNOSIS
Prognosis penyakit ini ditentukan oleh ketepatan diagnosis dan penentuan
stadium melalui pemeriksaan fisik, laboratorium, dan teknik pencitraan , serta terapi
yang
tepat.
Berdasarkan
stadium
tumor,
terdapat
dua
faktor
penting
yang
DAFTAR PUSTAKA
1. Kelsen, David P., Principle and Pratice of Gastrointestinal Oncology, 2 nd Edition,
Lippincot Williams& Wilkins.2008; 257-312.
2. Griffin, S.Michael, Esophagogastric Surgery, 3 rd Edition, Elsevier Saunders, 2006;
161-165.
3. Liu C, Gastric carcinoma, the Gastrointestinal tract, in Kumar V, Abbas AK, Fausto
N, (Eds), Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 7 th edition, Elsevier
Saunders 2005; 822-826.
4. Guilford P, Hopkins J, Harraway J, et al. E-cadherin germline mutations in familial
gastric cancer. Nature. 1998: 392:402.
5. Moore, Keith L.and Arthur F Dalley. Clinically Oriented Anatomy.4 th edition.
Lippincot Williams& Wilkins.1999: 226,231,236.
6. NCCN, Gastric Cancer, Clinical Practice Guidelines in Oncology v.1 2005.
7. Kochman, Michael. The Clinicians Guide of Gastrointestinal Oncology. Slack
incorporated. 2005: 23-67.
8. Cabebe EC, Mehta VK, Gastric Cancer, at E-Medicine, www.emedicine.com ,
accessed on June 9 th 2011.
9. Management of oesophageal and gastric cancer. Available at www.wikipedia.com .
accessed on June 9 th 2011.
10.