Laporan Pendahuluan Vulnus
Laporan Pendahuluan Vulnus
jaringan
tubuh
yang
biasanya
disertai
dengan
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi
ini
bisa
sebagai
akibat
pembedahan
yang
sangat
kekerasan tumpul
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan
dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak
dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas,
terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun
kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan
petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat
dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan
dalam jenis:
Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan
permukaan kulit
Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/
miring terhadap kulit
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini
dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana
bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa
menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki
bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang
menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan
hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis
lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada
aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus
dinding.
b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka
dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami
vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen
elastisitasnya.
4. MANIFESTASI KLINIK
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang
berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur
saraf/perdarahan)
Pergerakan abnormal
Krepitasi
(Black, 1993).
a. Vulnus kontusio
Luka Memar
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang
bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk
pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua
kembang yang berdekatan
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
warna kuning.
b. Vulnus eksoriasi
Luka lecet
Hilangnya epitel
dan
lapisan
dermis
atau
subkutan
hal
ini
d. Vulnus morsum
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
e. Vulnus scisum
f.
Vulnus punctum
berada dibawahnya
Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih
lanjut
Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
h. Vulnus combutio
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang
rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
terjadi asidosis
ke dalam cairan,
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
6. PATOFISIOLOGI
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara
alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase inflamsi atau lagphase berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka
terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit
mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam
amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus
dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi
Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar
dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara
khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang
menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.
Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit
menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari
sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak
perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase
ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler
baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata,
disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya
dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan
jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan
mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
3) Fase remodeling fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan
berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya
berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal
Etiologi vulnus
Non mekanik:
bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
Kerusakan integritas
jaringan
Traumatic jaringan
Kerusakan pembuluh
Terputusnya kontinuitas
darah
jaringan
Pendarahan berlebih
Kerusakan syaraf perifer
Keluarnya cairan tubuh
Web of caution
Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin,
bradikinin, prostagladin)
Hipotensi, hipovolemi,
hipoksia, hiposemi
Resiko syok :hipovolomik
Nyeri akut
Pergerakan terbaras
Gangguan mobilitas
ansietas
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
Kerusakan intergritas
kulit
Rusaknya barrier
pertahanan primer
Terpapar lingkungan
7. KOMPLIKASI
Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya
nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar,
dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang
8. PENYEMBUHAN LUKA
a. Tipe Penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1)
Primary
Intention
Healing
(penyembuhan
luka
primer)
yaitu
yang
tidak
mengalami
penyembuhan
primer.
Tipe
ini
terbuka
selama
beberapa
hari
setelah
tindakan
ini
merupakan
tipe
penyembuhan
luka
yang
terakhir
(Mansjoer,2001).
Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.
Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
bakteri,
menghilangkan
debris
dari
jaringan
yang
luka
dan
Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast
(sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase
proliferasi.
Fase Maturasi
Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang
dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi :
pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma
jaringan
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma,
nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan
juga infeksi luka
e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang
dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka,
penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan
pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
b) Povidon
Yodium
(Betadine,
septadine
dan
isodine),
Perhidrol
(Peroksida
air,
H2O2),
berkhasiat
untuk
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
Logam berat dan garamnya
-
Merkuri
klorida
(sublimat),
berkhasiat
menghambat
Penggunaan
cairan
pencuci
yang
tidak
tepat
akan
dan
mempercepat
proses
penyembuhan
luka;
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka
yaitu :
i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang jaringan mati dan benda asing.
ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan
mati.
iii. Berikan antiseptik
iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan
pemberian anastesi lokal
v. Bila perlu lakukan penutupan luka
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta
berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh per sekundam atau per tertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada
luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat
tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai
pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang
baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
9. MASALAH KEPERAWATAN
Data
Etiologi
DS:
Benda tajam, tumpul, suhu
Kien mengatakan
tinggi, bahan kimia
nyeri
Masalah
Nyeri akut
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
Terdapat
pada
luka
bagian
tubuh
Grimace
Peningkatan
RR & HR
DS:
Klie n melaporkan
nyeri pada daerah
perlukaan
DO:
Kerusakan lapisan
Proses inflamasi
nyeri
Benda tajam, tumpul, suhu
tinggi, bahan kimia
Traumatic jaringan
Kerusakan
jaringan
dermis
Benda tajam, tumpul, suhu
DS:DO:
Tampak adanya
luka pada kulit
Traumatic jaringan
Perdarahan berlebih
Resiko syok
Resiko infeksi
Terpapar lingkungan
Resiko infeksi
10.
a.
b.
c.
d.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan
Kerusakan integritas jaringan
Resiko syok
Resiko infeksi
11.
TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 nyeri akut
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol
integritas
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
KH: Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi wajah rileks, mampu
menggunakan tehnik relaksasi
Intervensi
Kaji tanda-tanda vital (TD,suhu,
Rasional
Nyeri cenderung membuat TD,
Nadi,RR)
Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi,
karateristik,
durasi,
frekuensi,
dalam)
adanya
reaksi
yang
farmakologis
Membantu menurunkan intensitas
obat
KH:
Intervensi
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Rasional
infeksi berlanjut
Mobilitas yang terlalu berlebihan akan
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
menghambat penyembuhan luka
Menunjukkan perkembangan luka dan
kegagalan
penyembhan
luka/
perkembangannya
Melindungi luka dari perlukaan mekanis
dan kontaminasi
Merangsang proses penyembuhan luka
transepidermal
Nutrisi juga menentukan tingkat masa
penyembuhan luka
Mempercepat tingkat
penyembuhan
kolaborasi : diet TKTP dan pemberian
vitamin
luka
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan Memandirikan keluarga pasien dalam
perawatan luka
intervensi keperawatan pasien jika
nanti sudah pulang
Rasional
Untuk memantau kondisi pasien
selama masa perawatan teruta-ma
saat terjadi perdarahan.
Dengan memonitor keadaan umum
pasien, perawat dapat segera mengetahui jika terjadi tanda-tanda pre
syok/syok sehingga dapat se-gera di
tangani.
2-3
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
jam.
perdarahan.
kolaborasi dokter.
Untuk mengetahui tingkat kebo-coran
pembuluh darah yang di alami pasien &
untuk acuan me-lakukan tindakan lebih
waspada.
Untuk menggantikan volume darah
program dokter.
Monitor masukan & keluaran, catat &
urin.
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
Untuk mengetahui keseimbangan
cairan tubuh. Produksi urin yang lebih
pekat & lebih sedikit dari normal
(sangat sedikit) menunjukkan pasien
kekurangan cairan & mengalami syok.
Hati-hati terha-dap perdarahan di
Berikan obat-obatan untuk me-ngatasi
dalam.
memandirikan keluarga pasien dalam
intervensi
dokter.
Berikan terapi oksigen sesuai dengan
kebutuhan.
keperawatan
pasien
jika
Rasional
suhu
neutropenia
badan
setiap
Untuk
menentukan intervensi yang akan
pada
4
pasien
jam
0
dan 2.
dilakukan
Mengeta
hui kenaikan suhu dan mencegah
keadaan penyakit yang lebih serius
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
4. Batasi pengunjung bila perlu
3.
tindakan
Memperk
ecil resiko komplikasi lebih lanjut
keperawatan, 4.
Pengunju
transmisi bakteri
6. Gunakan
baju,
sarung
tangan
steril
Mempert
Menghilangkan kontak dengan
pemasangannya
selama perawatan di RS
6.
Untuk
upaya meproteksi diri tenaga
kesehatan
Untuk
mengurangi resiko infeksi lebih
kulit
dan
terhadap
membran
lanjut
kemerahan, 8.
panas, drainase
untuk
menurunkan infeksi kandung
lanjut
9.
untuk
mengurangi infeksi yang terjadi
10.
ISK
Kemerah
Bagi
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus
pemasanagan IV perlu diperhatikan
untuk mengantisipasi komplikasi
infeksi lebih lanjut
13.
Istirahat
Memandi
REFERENSI
Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010.
Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting
Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company
Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius
NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification.
West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell
Reny Hartikasari/0810720058
Laporan pendahuluan vulnus