Pihak Kedua
Nama : Syukri
Umur : 31 Tahun / 64.7301.210279.0005
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gajah Mada RT 21 Kel. Karang Anyar Pantai
Kec. Tarakan Barat, Kota Tarakan
Mengetahui
Ketua RT
(_________________)