KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI IBU YANG MEMILIKI

ANAK (USIA 9-24 BULAN) DENGAN CAKUPAN IMNISASI CAMPAK
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUDURAN, KABUPATEN
SIDOARJO, JAWA TIMUR TAHUN 2014
Kabupaten : Sidoarjo Kota No Urut :
Kecamatan : Buduran
Tanggal wawancara

1. Nama responden

2. Umur responden

: tahun

3. Pendidikan :
o Tidak sekolah/tidak tamat SD
o Tamat SD
o

Tamat SMP

o Tidak tamat SMP

o Tamat SMA
o Tidak tamat SMA
o Akademi/Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan

o Petani
o Wiraswasta
o PNS
o Karyawan/buruh
o Ibu Rumah Tangga
5. Jumlah anak

6. Nama anak batita

7. Umur anak batita

8. Tanggal lahir

orang

bulan

PENGETAHUAN

1. Menurut ibu, apa yang dimaksud dengan imunisasi?

a. Upaya pencegahan penyakit infeksi
b. Upaya pengobatan penyakit infeksi
c. Upaya peningkatan berat badan
d. Upaya perbaikan gizi
e. Tidak tahu
2. Menurut ibu,penyakit apa yang bias dicegah dengan imunisasi?
a. Diare
b. Demam berdarah
c. Campak
d. Infeksi telinga
e. Tidak tahu
3. Apa manfaat imunisasi ?
a. Supaya anak tidak terjangkit infeksi
b. Untuk meningkatkan kepintaran anak
c. Agar anak tidak rewel
d. Agar nafsu makan bertambah
e. Tidak tahu
4. Berikut ini cara pemberian imunisasi
a. Diteteskan pada mata
b. Diteteskan pada telinga
c. Disuntikkan pada betis
d. Disuntikkan pada paha
e. Tidak tahu
5. Kapan seharusnya anak
a. Usia anak sekolah
b. Anak usia 1 tahun

c. Anak usia tahun

d. Sejak lahir
e. Tidak tahu
6. Menurut ibu, apa penyebab penyakit campak?
a. Virus
b. Bakteri
c. Tidak tahu
7.

Menurut ibu, bagaimana campak menular?

a. Pernapasan
b. Kontak kulit
c. Tidak tahu

8.

Menurut Ibu, bagaimana mencegah campak?

a. Imunisasi
b. Membersihkan lingkungan
c. Tidak tahu
9. Menurut Ibu, pada usia berapa sebaiknya imunisasi campak diberikan?
a. 9-11 bulan
b. 1 tahun
c. Tidak tahu
10. Menurut Ibu, berapa kali imunisasi campak diberikan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 2 kali
d. Tidak tahu
11. Bagaimana tanda awal penyakit campak?
a. Panas , keluar bercak merah yang muncul pertama kali di bagian wajah
b. Panas, keluar bercak berisi cairan di badan
c. Panas, keluar bintik-bintik merah di lipatan-lipatan badan seperti ketiak dan leher

DEMOGRAFIS
Data Demografi
1. Nomor kode (diisi oleh peneliti)
2. Umur ibu :
a. 16-20 tahun
b. 20-30 tahun
c. 30 -40 tahun
d. > 40 tahun
3. Suku
a. Batak
b. Melayu
c. Jawa
d. Madura
e.

lain-lain

4. Pendidikan terakhir:
a. Tidak sekolah/tidak tamat SD
b. Tamat SD
c.

Tamat SMP

d. Tidak tamat SMP

e. Tamat SMA
f. Tidak tamat SMA
g. Akademi/Perguruan Tinggi
5. Berapa jarak dari rumah ibu ke tempat memeroleh imunisasi terdekat?
a. 5 meter-50 meter
b. 51 meter-1 kilometer
c. 1 kilometer- 2 kilometer
d. > 2 kilometer

6. Apakah pekerjaan ibu?

a.

Petani

b. Wiraswasta
c. PNS
d. Karyawan/buruh
e. Ibu Rumah Tangga
7. Berapakah penghasilan perbulan dari ibu?
a. < Rp.500.000,00
b. Rp.550.000,00- Rp. 1.000.000,00
c. > Rp. 1.000.000,00
8. Berapakah jumlah anak ibu?
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
e. >4

PENGALAMAN DALAM MENJALANI IMUNISASI

1. Apakah anak ibu sudah mendapatkan imunisasi campak?
a. Ya
b. Tidak
2.. Berapakah umur anak ibu saat diimunisasi campak?
a. <9 bulan
b. 9 bulan-11 bulan
c. 1 tahun-2 tahun
d. Belum imunisasi
3.Dimana ibu melakukan imunisasi campak pada anak ibu?
a. Di puskesmas
b. Posyandu

c. Dokter praktek swasta

d. Bidan
e. Rumah sakit
f. Tidak pernah imunisasi
4. Apakah ada hal yang tidak diinginkan setelah anak ibu mendapat imunisasi campak?
a. Anak panas tinggi setelah imunisasi
b. Bekas imunisasi membengkak
c. Anak kejang setelah imunisasi
d. Tidak ada gangguan yang berarti, hanya demam ringan sementara waktu

MOTIVASI IBU
a. Dari mana saja ibu mendapatkan dukungan untuk melakukan imunisasi :
a. Suami
b. Orang tua
c. Tetangga
d. Semua yang tersebut diatas
e. Tidak pernah sama sekali
b. Apakah yang mendorong ibu ingin mengikuti imunisasi campak :
a. Agar anak terhindar dari sakit campak
b. Karena paksaan dari keluarga
c. Ikut-ikutan tetangga
PROMOSI IMUNISASI CAMPAK
1. Apakah puskesmas memberikan penyuluhan tentang imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali ibu pernah mengikuti penyuluhan tentang imunisasi yang diadakan oleh
puskesmas?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali

e. Tidak pernah sama sekali

1.

Menurut sepengetahuan ibu berapa sering puskesmas melakukan penyuluhan imunisasi di desa
ibu?
a. 1 kali dalam sebulan
b. 2 kali dalam sebulan
c. > dari 2 kali dalam sebulan
d. Tidak pernah sama sekali

2.

Bagaimana cara yang digunakan oleh para petugas puskesmas untuk menyampaikan penyuluhan
tentang imunisasi?
a. Mengumpulakan ibu-ibu di balai desa
b. Datang ke rumah-rumah
c. Dengan menggunakan poster atau pengumuman
d. Penyuluhan diberikan saat di puskesmas

3.

Apakah penyuluhan yang diberikan oleh puskesmas sudah cukup lengkap?

a. Sangat lengkap
b. Kurang lengkap
c. Cukup lengkap
d. Tidak lengkap

4.

Apakah ibu memahami tentang penyuluhan imunisasi yang diberikan oleh puskesmas?
a. Sangat paham
b. Cukup paham
c. Kurang paham
d. Tidak paham sama sekali

5.

Dari mana saja ibu mendapat informasi tentang imunisasi terutama campak ?
a. Dari iklan di Tv dan radio
b. Posyandu
c. Dari dokter praktek swasta
d. Dari tetangga
e. Tidak pernah sama sekali

6.

Apakah setelah penyuluhan diberikan ibu menjadi termotivasi untuk melakukan imunisasi?
a. Sangat termotivasi untuk mengimunisasikan anak
b. Biasa saja
c. Tidak termotivasi sama sekali

TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN YANG TERSEDIA

1. Dimanakah ibu paling sering mendapatkan pelayanan imunisasi campak?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Praktik dokter swasta
d. Praktik Bidan
2. Mengapa ibu memilih tempat pelayanan diatas ?
a. Lebih dekat dengan rumah
b. Biaya lebih murah
c. Petugas lebih ramah
3. Apakah menurut ibu pelayanan imunisasi yang diberikan oleh puskesmas sudah
memenuhi harapan ibu?
a. Sudah sangat memenuhi harapan
b. Cukup memenuhi harapan
c. Kurang memenuhi harapan
d. Sangat kurang memenuhi harapan
4. Menurut ibu apakah yang menjadi kekurangan pelayanan imunisasi di puskesamas
posyandu saat ini?
a. Fasilitas yang kurang memadai
b. Petugas kesehatan yang kurang ramah
c. Biaya imunisasi yang mahal

FAKTOR PREDISPOSISI
KEHIDUPAN SOSIAL DAN ADAPTASI
DORONGAN DARI LINGKUNGAN SOSIAL