Anda di halaman 1dari 3

STATUS UJIAN KASUS

STASE KULIT DAN KELAMIN


Nama :
NIM :
I.

ANAMNESIS
Identitas
Nama

Jenis Kelamin

Usia

Alamat

Agama

Pekerjaan

Status

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal

Oktober 2012 pukul

WIB

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan / Lingkungan

Riwayat Sosial Ekonomi

Resume Anamnesis

II. PEMERIKSAAN FISIK


STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

Kesadaran

Tekanan Darah

Nadi

Pernapasan

Suhu

Berat Badan

Tinggi Badan

III. PEMERIKSAAN DERMATOLOGI

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Banding

Diagnosis :

V. TATALAKSANA
Non Medikamentosa :

Medikamentosa :

Usulan Pemeriksaan Lanjutan :

VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam

Quo ad functionam :
Quo ad sanactionam :

Anda mungkin juga menyukai