KLINIK AL-KHALID CARE

YAYASAN MUHAMMAD KHALID ALHANUJA

Hari/Tanggal pengkajian :

Jam Pengkajian :

No. Rm :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis kelamin:
Agama :
Pendidikan:
Pekerjaan:
Gol. Darah :
Alamat :
Diagnosa Medis :

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Saat ini

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

 KLINIK AL-KHALID CARE
YAYASAN MUHAMMAD KHALID ALHANUJA

IV. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Tekanan Darah :
2. Pernafasan :
3. Nadi :
4. Saturasi :
5. Suhu Tubuh :
6. Berat Badan :
7. Tinggi Badan :