No rekam medis:

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian :
I.Pengkajian Diperoleh dari :
□ Pasien sendiri □ Keluarga □ Hubungan Dengan Pasien

II.Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Agama □ Kristen Protestan □ Katolik □ Islam □ Hindu □Budha
Pendidikan Terakhir :
Jenis kelamin □ laki- Laki □ Perempuan
Pekerjaan ; Tani
Status Pernikahan □ Kawin □ Tidak Kawin □ Duda/janda
Jaminan Kesehatan □ KIS □ JAMSOSTEK □ DLL
III.Riwayat pasien
a. Keluhan utama :

TD :
Resp :
Nadi :
Suhu Tubuh :

b. Riwayat penyakit dahulu yang pernah di derita

□ Diabetes Melitus
□ Asma
□ Hipertensi
□ Tuberculosis
□ lain Lain
d. Pemeriksaan Laboratorium
GDS
Cholesterol Total
Asam Urat

Mengetahui