1. Biodata Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Status :
No RM :
Diagnosa medis :
2. Tanggal Pengkajian :
3. Data Fokus :
Data subyektif :
Data Objektif :
KU Pasien :
4. Kesadaran :
5. TTV
TD :
RR :
HR :
Suhu :
6. BB sekarang :
7. BB yang lalu :
8. BB kering :
9. Hasil pemeriksaan
A. PERSIAPAN HD
1. Type dializer :
2. Reuse ke :
3. Lama Dialisis :
4. Conductivity :
5. Aliran dialisat :
6. Antikoagulan :
7. Inisiasi :
8. Kontinyu :
9. Jenis Acces :
10. Ukuran jarum fistula :
11. Total blood volume :
12. Waktu SU :-
13. TUF :
B. DATA FOKUS
1. Data subyektif :
2. Data Obyektif :
Kesadaran :
TD :
HR :
RR :
Suhu :
C. MASALAH KEPERAWATAN
Time
Ja TM
Qb Vena UF Dialysi Nadi Suhu Catt
m P
s
I
II
III
IV
E. EVALUASI
S :
O :
A :
P :