Anda di halaman 1dari 2

No.

Index

Puskesmas
Kecamatan

:
:

LEMBAR STATUS PASIEN


No. KS/Askes
Nama KK
Nama Pasien
Tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
Jenis Pasien

:
:
:
Jenis Kelamin :
:
:
:
Kode Desa
:
: Umum/Askes/JPS/Sekolah/Gratis/.......

Kode Dusun

Kunjungan Pasien :
Tanggal

Lokasi

Unit

Petugas

Tindak Ljt

Pengirim

DX

Obat

Biaya

Lembar ke : 1

Tanggal

Lokasi

Unit

Petugas

Tindak Ljt

Pengirim

DX

Obat

Biaya

Lembar ke : .....

Anda mungkin juga menyukai