BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
REFERAT
JUNI 2015

KARSINOMA MAMMAE

OLEH:
Sy. Rugaiyah Alkaff
NIM: 09 777 037

PEMBIMBING:
dr. Alfreth Langitan, Sp.B, FINACS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS

PADA BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Kanker payudara disebut juga dengan carcinoma mammae adalah sebuah
tumor ganas yang tumbuh dalam jaringan mammae. Merupakan masalah global
dan isu kesehatan internasional yang penting, termasuk dalam keganasan paling
sering pada wanita di Negara maju dan nomor 2 setelah ca cervix di Negara
berkembang dan merupakan 29% dari seluruh carcinoma yang di diagnosis tiap
tahun.
Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2012, kanker payudara
atau carcinoma mammae didefinisikan sebagai penyakit neoplasma yang ganas
yang berasal dari parenkim. Kanker payudara merupakan keganasan yang
terbanyak pada wanita yaitu 99% dan merupakan suatu neoplasma spesifik yang
tersering pada wanita yang berusia 40 sampai 44 tahun. Di Amerika Serikat,
keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di Amerika
Serikat 175.000 wanita didiagnosis menderita ca mammae.1
Ca mammae merupakan salah satu masalah kesehatan wanita di Indonesia.
Di Indonesia jumlah penderita ca mammae menduduki tingkat kedua setelah
ca cervix, didapatkan estimasi insidensi ca mammae di Indonesia sebesar 26
per 100.000 wanita dan ca cervix sebesar 16 per 100.000 wanita. Menurut
Yayasan Kanker Payudara (YKP) Jakarta, 10 dari 10.000 penduduk Indonesia
terkena ca mammae, 70% penderita datang ke dokter atau rumah sakit pada
keadaan stadium lanjut. Tingkat kesadaran masyarakat yang rendah menyebabkan
tingginya tingkat stadium penderita ca mammae di Indonesia.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Payudara
Payudara merupakan suatu kelenjar kulit yang terdiri atas lemak, kelenjar,
dan jaringan ikat, yang terdapat di bawah kulit dan di atas otot dada. Pria dan
wanita memiliki payudara yang memiliki sifat yang sama sampai saat pubertas.
Pada saat pubertas terjadi perubahan pada payudara wanita, dimana payudara
wanita mengalami perkembangan dan berfungsi untuk memproduksi susu sebagai
nutrisi bagi bayi.2
Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara yang
normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau
mammae yang besar bisa mencapai iga 7), serta antara taut sternokostal di medial
dan linea axillaris anterior di lateral. Dua pertiga bagian atas mammae terletak di
atas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak di atas
otot serratus anterior, otot obliquus externus abdominis dan otot rectus
abdominis.2
Setiap payudara terdiri atas 15 sampai 20 lobulus kelenjar, masing-masing
mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla
mammae (nipple areola complex). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis,
juga diantara kulit dan kelenjar tersebut terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus
terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka
untuk payudara. Mamma menonjol 3-5 cm dari dinding ventral thorax,
mempunyai diameter cranio-caudal sebesar 10-12 cm, ukuran transversal sedikit
lebih kecil. Berat 150-200 gr dan pada masa laktasi mencapai 400-500 gr.
Biasanya mamma sinistra sedikit lebih besar dari dexter.3
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes
anterior dari arteri mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari
arteri axillaris dan beberapa arteri interkostalis. 3
Payudara sisi superior dipersarafi oleh n.supclavicula yang berasal dari
cabang ke-3 dan ke-4 plexus cervical. Payudara sisi medial dipersarafi oleh

cabang kutaneus anterior dari n.intercostalis 2-7. Papilla mammae terutama

dipersarafi terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari n.intercostalis 4,
sedangkan cabang kutaneus lateral dari n.intercostalis lain mempersarafi areola
dan mammae sisi lateral. Kulit daerah payudara dipersarafi oleh cabang plexus
cervicalis dan n.intercostalis. jaringan kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh
saraf simpatik. 3

Gambar 1. Anatomi payudara

2.2 Fisiologi Payudara
Menurut struktur dan perkembangannya mamma mempunyai hubungan
yang erat dengan kulit, dan secara fungsional merupakan organ accesori dari
system reproduksi oleh karena memproduksi ASI pada masa laktasi. 3
Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.
Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas sampai
menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan berkembangnya
duktus dan timbulnya sinus. 3

Perubahan kedua, sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum haid,
payudara akan mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena
itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat ini. 3
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil
payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus

alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu
terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. 3
2.3 Definisi Carcinoma Mammae
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,
cepat dan tidak terkendali.3,4
Carcinoma mammae merupakan keganasan dari sel yang membentuk
jaringan payudara. Carcinoma mammae didefinisikan sebagai kanker yang
terbentuk di jaringan payudara, biasanya pada saluran (tabung yang membawa
susu ke puting) dan lobulus (kelenjar yang memproduksi air susu). 3,4
2.4 Epidemiologi
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif
tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara
baru yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan
di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Kanker
payudara di Indonesia menempati urutan kedua setelah kanker leher rahim. 3,4
Dari data The American Cancer Society tahun 2008 memperkirakan setiap
tahunnya sekitar 178.000 wanita Amerika yang terkena kanker payudara.
Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia pada tahun
2007, kanker payudara menempati urutan pertama pasien rawat inap diseuruh
rumah sakit di Indonesia yaitu sebanyak 30% kemudian disusul oleh kanker leher
rahim sebanyak 24%.3,4
2.5 Etiologi dan Faktor Resiko
Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan resiko kanker
payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup dan
lingkungan.5,6
1. Usia; faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara.
Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara

akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan

pada wanita berusia dibawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara
invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun. Pada perempuan,
besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi kemudian
akan menurun drastis setelah masa menopause. 5,6
2. Genetik dan familial; selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker
payudara dalam keluarga juga turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara
terjadi akibat adanya predisposisi genetik terhadap kelainan ini. 5,6
3. Hormonal; faktor reproduksi dan hormonal juga berperan besar dalam
menimbulkan kelaianan ini. Usia menarche yang lebih dini yakni dibawah
12 tahun, meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3 kali, hal Ini
dikarenakan terlalu cepat mendapat paparan dari estrogen, sedangkan usia
menopause yang lebih lambat, yakni diatas 55 tahun meningkatkan resiko
kanker payudara sebanyak 2 kali. 5,6
4. Gaya hidup
- Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan resiko kanker
payudara, sebaliknya obesitas premenopause justru menurunkan
resikonya. Hal ini disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda
-

terhadap kadar hormon endogen. 5,6

Aktivitas fisik; olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan
resiko sebesar 30%. Olahraga rutin pada masa pascamenopause juga

menurunkan resiko sebesar 30-40%.5,6

Merokok; terbukti meningkatkan resiko kanker payudara. 5,6
Alkohol; lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi
alkohol secara berlebihan meningkatkan resiko kanker payudara.
Alkohol

meningkatkan

kadar

estrogen

endogen

mempengaruhi responsivitas tumor terhadap hormon. 5,6

2.6 Patogenesis

sehingga

Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap

tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor
atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa, sel
mioepitel dan sekretorik lumen.3,6
Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam
perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel
epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk intiintinya saling tumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering menjadi
tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki sedikit
sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologik jinak. Perubahan dari
hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas,
intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih serta lumen duktus yang teratur,
secara klinis meningkatkan resiko kanker payudara. Setelah hiperplasia atipik,
tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma insitu, terjadi proliferasi sel yang
memiliki gambaran sitologi sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel
tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal. Karsinoma
insitu lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bahkan bilateral)
dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan. Sebaliknya,
karsinoma insitu duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami
kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. Setelah sel-sel tumor
menembus membran basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi invasif dan
dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan
metastasis.3,6
Mekanisme yang digunakan oleh tubuh untuk bereaksi melawan setiap
antigen yang diekspresikan oleh neoplasma disebut Immunosurveilance. Fungsi
primer dari sistem imun adalah untuk mengenal dan mendegradasi antigen asing
(nonself) yang timbul dalam tubuh. Dalam Immunosurveilance, sel mutan
dianggap akan mengekspresikan satu atau lebih antigen yang dapat dikenal
sebagai nonself. Sel NK, CTL dan makrofag ternyata paling berperan dalam
Immunosurveilance tumor, setelah mengenal sel kanker sebagai sel asing, ketiga
sel imun tersebut akan menghancurkan sel kanker. Sel CTL dan sel NK

melakukan cara sitotoksisitas yang sama yaitu dengan mengeluarkan perforin,

sedangkan makrofag menggunakan cara fagositosis.6
2.7 Klasifikasi
Tabel 1. Klasifikasi keganasan primer payudara3
Kanker epithelial non-invasif
Ductal carcinoma in situ (DCIS) atau karsinoma intraduktal
jenis papiler, kribiformis
Lobular carcinoma in situ (LCIS)
Keganasan epithelial invasif
Karsinoma duktal invasif (50-70%)
Karsinoma tubular (2-3%)
Karsinoma musinosus atau koloid (2-3%)
Karsinoma medular (5%)
Karsinoma kribiformis invasif (1-3%)
Karsinoma papiler invasif (1-2%)
Karsinoma sistik adenoid (1%)
Karsinoma metaplastik (1%)
Karsinoma lobular invasif (10-15%)
Keganasan campuran jaringan epitel dan jaringan ikat
Tumor filoides ganas
Karsinosarkoma
Angiosarkoma
Berdasarkan gambaran histologis, WHO membuat klasifikasi kanker
payudara sebagai berikut: 3,5
1. Karsinoma duktal invasif; merupakan bentuk keganasan payudara yang
paling sering ditemukan. Metastasis makro maupun mikroskopik ke
kelenjar axilla terjadi pada 60% kasus. Keganasan ini paling sering timbul
pada wanita perimenopause dan pascamenopause pada usia decade kelima
dan keenam, sebagai massa tunggal yang padat. Secara histologis, jaringan
ikat padat tersebar berbentuk sarang. Sel berbentuk bulat sampai
poligonal, bentuk inti kecil dengan sedikit gambaran mitosis. Pada tepi
tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitar seperti
sarang, kawat atau seperti kelenjar. 3,5
Penyakit Paget

Tipe ini jarang terjadi, gejala yang sering timbul adalah rasa
terbakar dan gatal pada payudara, tumor ini dapat duktal atau invasif.
Biopsi jaringan putting akan menunjukkan populasi sel DCIS yang
seragam dan adannya sel paget yaitu sel besar, pucat dan bervakuol pada
lapisan malphigi kulitnya. Terapi bedah penyakit paget berupa
lumpectomy dengan mengikutkan kompleks putting, areola, mastektomi
simpul atau mestektomi radikal dimodifikasi, bergantung pada luasnya
penyebaran kanker invasif tersebut. 3,5
Karsinoma Medular
Kanker ini berasal dari kelenjar susu dan tumbuh dalam kapsul di
dalam duktus. Tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat
sehingga prognosisnya lebih baik. Sekitar 6% dari ca mammae termasuk
jenis ini. Pada pemeriksaan fisik, karsinoma jenis ini biasanya berukuran
besar dan terletak jauh di dalam payudara. Kanker ini teraba lunak dan
bersifat hemoragik. Pembesaran cepat ukuran tumor mungkin berasal dari
nekrosis dan perdarahan dalam massa tumor. 3,5
Karsinoma Musinosus
Karsinoma musinosus merupakan jenis kanker payudara yang
biasanya timbul pada orang lanjut usia berupa massa yang cukup besar.
Tumor ini berupa kumpulan musin ekstraseluler yang didalamnya terdapat
sel-sel kanker. Kadang terjadi fibrosis dalam massa tumor sehingga tumor
teraba sebagai massa yang agak kenyal. 3,5

Karsinoma Papiler
Karsinoma papiler merupakan jenis kanker payudara yang
biasanya muncul pada wanita berusia 70 tahun. Karsinoma papiler
biasanya kecil dan diameternya tidak lebih dari 3 cm. Metastasi ke
kelenjar axilla jarang terjadi. 3,5
Karsinoma Tubular

Karsinoma tubular ditemukan pada 20% wanita yang menjalani

mamografi

skrining

pada

periode

perimenopause

dan

awal

pascamenopause. Pada karsinoma tubuler bentuk sel teratur dan tersusun

secara tubuler selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous. 3,5
2. Karsinoma lobular invasif; berasal dari epithelial lobus payudara ini
merupakan

10%

dari

seluruh

keganasan

payudara.

Gambaran

histopatologinya berupa sel kecil dan nuklei yang bulat, nucleoli yang
tidak

jelas,

dan

sitoplasma

yang

sedikit.

Pewarnaan

khusus

mengkonfirmasi adanya musin intrasitoplasma yang menggantikan

nukleus (signet-ring cell carcinoma). Gambaran klinis karsinoma lobular
invasif bervariasi mulai dari asimptomatik hingga berupa massa yang
sangat besar. Biasanya massa tumor bersifat multilokal (lebih dari 1
fokus), multisentrik (tumor berasal dari beberapa sel dalam satu organ) dan
bilateral (keduanya). Karena pertumbuhannya yang ganas dan gambaran
mamografinya sering menunjukkan lesi tumor yang lebih kecil dari yang
sebenarnya, karsinoma lobular invasif kadang sulit dideteksi. 3,5
2.8 Manifestasi Klinis
Gejala kanker payudara sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor dan ciri
pertumbuhannya. Berbagai gejala yang biasanya mendorong pasien untuk datang
ke dokter antara lain adanya benjolan di payudara yang tidak nyeri (66%), nyeri
usik pada payudara unilateral maupun bilateral, nyeri lokal di salah satu payudara,
retraksi kulit atau puting, keluarnya cairan dari puting, eksim (radang) atau
ulserasi puting susu, benjolan ketiak serta edema lengan.7
Benjolan yang berukuran kurang dari 1 cm biasanya tidak tampak maupun
teraba. Benjolan superfisial biasanya dapat terpalpasi, sementara benjolan yang
terletak lebih dalam lebih sulit dirasakan. Fiksasi tumor pada kulit yang
menimbulkan retraksi kulit (dimpling), dan retraksi puting yang tidak dapat
dijelaskan, dapat menjadi tanda awal kanker payudara. Jika kanker payudara
menginfiltrasi otot pektoralis, retraksi kulit akan jelas terlihat ketika otot
pektoralis dikontraksikan. 7

10

Limfangitis karsinomatosa dapat tampak sebagai inflamasi infeksius

(seperti nyeri, bengkak, merah, demam, dan malaise). Kelainan ini disebabkan
oleh obstruksi pembuluh limfe kulit dan jaringan subkutan oleh sel-sel tumor
sehingga menimbulkan retraksi kulit yang disebut peau dorange (kulit jeruk).
Gambaran klinis limfangitis karsinomatosa menggambarkan perburukan dan
metastasis yang cepat. 3,7

Gambar 2. Luka pada payudara (kiri)

dan gambaran peau dorange (kanan)
Nyeri usik pada satu atau kedua payudara yang lumayan sering terjadi,
biasanya berkaitan dengan siklus menstruasi. Jika terdapat nyeri usik,
kemungkinan keganasan lebih kecil walaupun masih mungkin. Nyeri lokal
payudara unilateral mengindikasikan suatu kelainan jinak maupun ganas sehingga
wajib dievaluasi lebih lanjut. Tumor yang teraba biasanya merupakan kista atau
tumor solid (jinak atau keras). Pada perempuan muda yang berusia dibawah 30
tahun, nodul pada payudara biasanya merupakan kelainan jinak. Namun, seiring
bertambahnya usia, terutama diatas 45 tahun resiko terjadinya karsinoma
meningkat. 3,7
Keluarnya cairan dari puting unilateral secara spontan, biasanya hanya
bersifat sementara. Jika menetap, keluarnya cairan ini mungkin disebabkan oleh
ektasia atau papiloma duktus payudara dan karsinoma. Keluarnya cairan puting
dari kedua payudara mengarahkan kita pada kecurigaan akan adanya kehamilan.

11

Terkadang, keluarnya cairan dari puting secara spontan disebabkan oleh

penggunaan obat atau akibat tumor hipofisis. 3,7
2.9 Diagnosis
Terdapat berbagai macam cara untuk mendiagnosis kanker payudara dan
untuk menentukan apakah sudah ada metastasis ke organ lain atau belum.
Diagnosis bisa ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.7,8
Pemeriksaan penunjang untuk mendukung pemeriksaan klinis yaitu berupa
mamografi dan ultrasonografi yang dapat membantu deteksi kanker payudara.
Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan rontgen thorax, USG
abdomen (hepar) dan bone scanning. Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik
yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magneting resonance imaging (MRI),
CT-Scan, PET Scan, dan bone survey. 7,8
MAMOGRAFI
Mamografi merupakan metode pilihan deteksi kanker payudara pada kasus
kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak terpalpasi
(lesi samar). Indikasi mamografi antara lain kecurigaan klinis adanya kanker
payudara, sebagai tindak lanjut pascamastektomi (deteksi tumor primer kedua dan
rekurensi di payudara kontralateral), dan pasca breast conserving therapy (BCT)
untuk mendeteksi kambuhnya tumor primer kedua (walaupun lebih sering dengan
MRI), adanya adenokarsinoma matastatik dari tumor primer yang tidak diketauhi
asalnya dan sebagai program skrining. 3,7,8

DUKTOGRAFI
Indikasi utama dilakukannya duktografi adalah adanya luah dari puting
yang bersifat hemoragik. Media kontras radioopak disuntikkan ke duktus utama
lalu dilakukan mamografi tanpa kompresi. Keganasan tampak sebagai massa
ireguler atau adanya multiple filling defect intralumen. 3
ULTRASONOGRAFI

12

Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan

kista dengan tumor solid. Sedangkan diagnosis kelainan payudaranya dapat
dipastikan dengan melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (FNAB),
core biopsy, biopsi terbuka, atau sentinel node biopsy. 3
MRI
MRI dilakukan pada pasien usia muda, karena gambaran mamografi yang
kurang jelas pada payudara wanita muda, untuk mendeteksi adanya rekurensi
pasca BCT, mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari
pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya kurang jelas. 3
BIOPSI
Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mamogram, biopsi
harus selalu dilakukan. Jenis biopsi dapat dilakukan yaitu biopsi jarum halus (find
needle aspiration biopsy, FNAB), core biopsy (jarum besar), dan biopsi bedah.
FNAB hanya memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli
patologi dapat menentukan apakah tumor bersifat invasif atau tidak.3,9

FNAB; dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi
keluar lalu diperiksa dibawah mikroskop. Jika lokasi tumor terpalpasi
dengan mudah, FNAB dapat dilakukan sambil mempalpasi tumor. Namun
jika benjolan tidak terpalpasi dengan jelas, USG dapat digunakan untuk

memandu arah jarum. 3,9

Core biopsy; biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar
sehingga dapat diperoleh spesimen silinder jaringan tumor yang tentu saja
lebih bermakna dibanding FNAB. Core biopsy dapat digunakan untuk
membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada

mamografi. 3,9
Biopsi terbuka; dilakukan bila pada mamografi terlihat adanya kelainan
yang mengarah pada keganasan, hasil FNAB atau core biopsy yang
meragukan. Bila hasil mamografi positif tetapi FNAB negatif (hanya
terlihat sel normal), biopsi terbuka perlu dilakukan. Bila hasil mamografi

13

negatif (tidak terlihat adanya kelainan) namun manifestasi klinis pasien

mengarah ke kanker payudara, biopsi terbuka wajib dilakukan. 3,9

Sentinel node biopsy; biopsi ini dilakukan untuk menentukan status
keterlibatan kelenjar limfe axilla dan parasternal dengan cara pemetaan
limfatik. Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan
pewarna biru. 3,9

2.10 Grading & Staging

A. Grading
Keganasan payudara dibagi menjadi tiga grade berdasarkan derajat
diferensiasinya. Gambaran sitologi nukleus sel tumor dibandingkan dengan
nukleus sel epitel payudara normal. Grade I artinya berdiferensiasi buruk,
grade II diferensiasi sedang, grade III diferensiasi baik.3,5
Grading histologi (disebut juga Bloom-Richardson grade) menilai
formasi tubulus, hiprekromatik nukleus, dan derajat mitosis sel tumor
dibandingkan dengan histologi normal sel-sel payudara. Grade histologi ini
juga dibagi tiga namun dengan urutan yang terbalik dibanding grade nuklear
yaitu, grade I berdiferensiasi baik, grade II berdiferensiasi sedang dan
grade III berdiferensiasi buruk. 3,5

B. Staging
Klasifikasi TNM kanker payudara: 8
1. Tumor primer (T)
o Tx : Tumor primer tidak dapat diniali
o To : Tidak terbukti adanya tumor primer
o Tis : Karsinoma in situ
o T1 : Ukuran tumor < 2 cm
o T1mic : mikroinvasif > 1 cm

14

o
o
o
o
o
o

T1a : Ukuran tumor > 0,1 cm tetapi < 0,5 cm

T1b : Ukuran tumor > 0,5 cm tetapi < 1 cm
T1c : Ukuran tumor > 1 cm tetapi < 2 cm
T2 : Diameter terbesar tumor > 2 cm tetapi < 5 cm
T3 : Diameter terbesar tumor > 5 cm
T4 : Tumor berukuran apapun dengan disertai perlekatan pada

dinding toraks atau kulit

o T4a : Melekat pada dinding dada
o T4b : Edema kulit, ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas
pasa satu payudara
o T4c : Edema termasuk peau dorange atau edema kulit
o T4d : Gabungan antara T4a dan T4b, karsinoma inflamatorik
2. Nodus limfe regional (N)
o
o
o
o

Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

N0 : Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 : Metastasis pada kelenjar axilla ipsilateral, bersifat mobile
N2 : Metastasis pada kelenjar limfe ipsilateral, tidak dapat

digerakkan
o N3 : Metastasis pada kelenjar limfe infraklavikular, atau mengenai
kelenjar mammae interna, atau kelenjar limfe supraklavikular

3. Metastas jauh (M)

o Mx : Metastasis tidak dapat dinilai
o M0 : Tidak terdapat metastasis
o M1 : Terdapat metastasis jauh
American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma8

Stage 0: tahap sel kanker payudara tetap di dalam kelenjar payudara,

tanpa invasi ke dalam jaringan payudara normal yang berdekatan.

Stage I: Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta

kelenjar getah bening normal.

Stage IIA: tumor tidak ditemukan pada payudara tapi sel-sel kanker
ditemukan dikelenjar getah bening di ketiak, atau tumor dengan ukuran
2 cm atau kurang dan telah menyebar ke kelenjar getah bening aksiler,

15

atau tumor yang lebih besar dari 2 cm tapi tidak lebih besar dari 5 cm

dan belum menyebar ke kelenjar getah bening aksiler.

Stage IIB: tumor yang lebih besar dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm
telah menyebar ke kelenjar getah bening yang berhubungan dengan
ketiak, atau tumor yang lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke

kelenjar getah bening ketiak.

Stage IIIA: tumor yang lebih besar dari 5 cm, kanker ditemukan di
kelenjar getah bening ketiak yang melekat bersama atau dengan struktur
lainnya, atau kanker ditemukan di kelenjar getah bening di dekat tulang
dada, atau tumor dengan ukuran berapapun dimana kanker telah
menyebar ke kelenjar getah bening ketiak, terjadi perlekatan dengan
struktur lainnya, atau kanker ditemukan di kelenjar getah bening di

dekat tulang dada.

Stage IIIB: tumor dengan ukuran tertentu dan telah menyebar ke
dinding dada dan/atau kulit payudara dan mungkin telah menyebar ke
kelenjar getah bening ketiak yang berlekatan dengan struktur lainnya,
atau kanker mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening di dekat
tulang dada. Kanker payudara inflamatorik dipertimbangkan paling

tidak pada tahap IIIB.

Stage IIIC: ada atau tidak ada tanda kanker di payudara atau
mungkin telah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara dan
mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening baik di atas atau di
bawah tulang belakang dan kanker mungkin telah menyebar ke kelenjar

getah bening ketiak atau kelenjar getah bening di dekat tulang dada.
Stage IV: Metastasis jauh.

2.11 Penatalaksanaan
Setelah diagnosis klinis dan stadium tumor ditegakkan, maka terapi akan
dimulai, dimana seorang dokter menentukan terlebih dulu performance status
pasien dengan karnofsky scale.
Tabel 1. karnofsky scale.

16

Kemampuan fungsional

Tingkat aktivitas
100% normal, tidak ada keluhan, tidak

Mampu menjalankan aktivitas

normal, tidak perlu perawatan
khusus

ada tanda dan gejala penyakit

90%, mampu menjalankan

aktivitas

normal, sedikit gejala dan tanda penyakit

80%, aktivitas normal dilakukan dengan
upaya;

beberapa

tanda

dan

gejala

penyakit
70%, mampu merawat diri sendiri, tidak
Tidak mampu bekerja, mampu mampu menjalankan aktivitas normal
hidup di rumah, mampu memenuhi atau melakukan pekerjaan aktif
60%, sesekali memerlukan bantuan tetapi
sebagian besar kebutuhan pribadi,
mampu memenuhi sebagian besar
derajat bantuan untuk memenuhi
kebutuhan pribadi
kebutuhan bervariasi
50%, cukup memerlukan bantuan serta
asuhan medis
40%, hendaya (disabled); memerlukan
bantuan dan asuhan medis khusus
30%, hendaya berat; memerlukan layanan
Tidak mampu merawat diri sendiri; rawat inap, walaupun tidak akan
memerlukan
asuhan
setingkat meninggal dalam waktu dekat
20%, sangat sakit, wajib dirawat inap,
asuhan rumah sakit
wajib mendapatkan terapi suportif akut
10%, sekarat, proses fatal berlangsung
cepat
0%, meninggal
Penatalaksanaan

kanker

payudara

dilakukan

dengan

serangkain

pengobatan meliputi pembedahaan, kemoterapi, terapi radiasi, dan yang terbaru

adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan
kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejalagejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara
individual.7,10
A. Pembedahaan

17

Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Pembedahan

dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Jenis pembedahan kuratif yang dapat
dilakukan adalah breast conserving treatment (BCT), mastektomi radikal
klasik, mastektomi radikal dimodifikasi, areola skin sparing mastectomy,
mastectomy radical extended, mastektomi simpel, atau lumpektomi. Prosedur
pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada
tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara
umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat
sebagaian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh
payudara (mastectomy). Untuk meningkatan harapan hidup, pembedahan
biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormon, atau
kemoterapi. 7,10

Mastektomi radikal klasik; meliputi pengangkatan seluruh kelenjar

payudara dengan sebagian besar kulitnya, otot pektoralis mayor dan minor,
dan seluruh kelenjar limfe.3,7

Mastektomi radikal dimodifikasi; dengan mempertahankan otot

pektoralis mayor dan nimor seandainya jelas otot-otot tersebut bebas dari
tumor, sehingga hanya kelenjar limfe level I dan II yang terangkat.
Mastektomi radikal dimodifikasi ini selalu diikuti dengan diseksi axilla. 3,7

Mastektomi simpel; seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk puting,

namun tidak menyertakan kelenjar limfe axilla dan otot pektoralis.
Mastektomi simpel atau disebut juga mastektomi total hanya dilakukan
bila tidak ada penyebaran ke kelenjar axilla. 3,7

Breast conserving treatment; bertujuan untuk membuang massa dan

jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan
semaksimal mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. 3,7

Rekonstruksi segera; terbukti tidak mengganggu deteksi rekurensi tumor

dan

tidak

mempengaruhi

onset

kemoterapi,

asalkan

tidak

kontraindikasi secara onkologis untuk melakukan prosedur ini. 3,7

18

ada

B. Radioterapi
Radioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi adjuvan
yang kuratif pada pembedahan BCT, mastektomi simpel, mastektomi radikal
dimodifikasi, serta sebagai terapi paliatif. Radioterapi dilakukan dengan
penyinaran sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang
tidak terangkat saat pembedahan. 3,7
C. Terapi sistemik

Terapi Hormonal; dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka

horman dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah
pembedahan atau pada stadium akhir. 3,7

Kemoterapi; obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal

ataupun

tahap

lanjut

penyakit

(tidak

dapat

lagi

dilakukan

pembedahan). Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau

dikombinasikan. Salah satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat
anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker,
sehingga hanya menyerang sel kanker saja. 3,7

Terapi Imunologi; sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan

adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan
untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus
dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan
tumor, dapat menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani
tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab. 3,7

2.12 Prognosis
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal
seperti karakteristik tumor, status kesehatan, faktor genetik, level stress, imunitas,
keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dan jenis kanker merupakan
indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini.7
2.13 Pencegahan

19

Karsinoma payudara dapat dicegah dengan memahami faktor resiko dan

kemudian menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat keluarga
menderita kanker payudara atau ovarium, sebaiknya melakukan pemeriksaan
payudara sendiri (SADARI) sebulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi baik untuk
dilakukan sejak usia 18 tahun dan mamografi setiap tahunnya sejak usia 25
tahun.7

Langkah-langkah

pemeriksaan

payudara

sendiri

(SADARI)

dapat

dilakukan dengan 2 cara, yaitu: 7

Tahap I melihat perubahan di hadapan cermin

(1) Berdiri tegak di depan kaca dengan kedua

tangan lurus ke bawah, bandingkan payudara
kanan dan kiri (besar dan simetrinya)
perhatikan apakah ada kelainan lekukan,
kerutan dalam, atau pembengkakan pada kedua
payudara atau puting.

(2) Kedua tangan diangkat ke

atas kepala periksa payudara
dari berbagai sudut.

20

(3) Tegangkan otot-otot bagian

dada dengan meletakkan kedua
tangan di pinggang.

(4) Pijat puting payudara kanan

dan tekan payudara untuk melihat
apakah ada cairan atau darah
yang keluar dari puting payudara.

Tahap II melihat perubahan dengan cara berbaring

(1) Letakkan bantal di bawah punggung
pada sisi yang akan diperiksa, dan
letakkan tangan kanan di atas kepala.
Gunakan tangan kiri untuk memeriksa
payudara kanan untuk memeriksa
benjolan atau penebalan.

(2) Raba payudara dengan gerakan

melingkar (teknik spiral) mulai dari
sisi terluar menuju areola.

21

BAB III
PENUTUP
Carcinoma mammae merupakan keganasan dari sel yang membentuk
jaringan payudara. Carcinoma mammae didefinisikan sebagai kanker yang
terbentuk di jaringan payudara, biasanya pada saluran (tabung yang membawa
susu ke puting) dan lobulus (kelenjar yang memproduksi air susu).
Ca mammae merupakan salah satu masalah kesehatan wanita di Indonesia.
Di Indonesia jumlah penderita ca mammae menduduki tingkat kedua setelah
ca cervix, didapatkan estimasi insidensi ca mammae di Indonesia sebesar 26
per 100.000 wanita dan ca cervix sebesar 16 per 100.000 wanita.
Diagnosis

Carcinoma

mammae

bisa

ditegakkan

dari

anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk

mendukung pemeriksaan klinis yaitu berupa mamografi dan ultrasonografi
(USG). Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan rontgen thorax,
USG

abdomen

(hepar)

dan

bone

22

scanning.

Sedangkan

pemeriksaan

radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magneting resonance

imaging (MRI), CT-Scan, PET Scan, dan bone survey.
Carcinoma mammae dapat dicegah dengan memahami faktor resiko dan
kemudian menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat keluarga
menderita kanker payudara atau ovarium, sebaiknya melakukan pemeriksaan
payudara sendiri (SADARI) sebulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi baik untuk
dilakukan sejak usia 18 tahun dan mamografi setiap tahunnya sejak usia 25 tahun.

DAFTAR PUSTAKA
1. WHO (World Health Organization). Breast cancer [online]. 2015. [cited
2015 June 10]; Available from: URL:
http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index.html
2. Buranda T, Djayanglangkara H, Datu AR, Lisal J, Rafiah S, Nikmatiah.
Anatomi umum. FK UNHAS: Makassar; 2006.
3. De Jong W, Sjamsuhidayat. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC;
2004.
4. American cancer society. Breast cancer [online]. 2015. [cited 2015 June
05]. Available from: URL;
http//www.cancer.org/acs/groups/cid/document/webcontent/003090.pdf
5. Canguang Z. Onkologi klinis. Edisi 2. FKUI: Jakarta; 2008.
6. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC;
2006.

23

7. Karsinoma mammae [online]. 2015. [cited 2015 June 10]; Available from:
URL:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24820/4/Chapter
%20II.pdf
8. American Joint Cancer Staging. 7th ed. [online]. Available from: URL;
http://cancerstaging.org/referencestools/quickreferences/Documents/Breast
Medium.pdf
9. Kumar, Abbas AK. Robbins pathologic basic of disease. Elsevier
Saunders: Washington; 2005.
10. WHO (World Health Organization). Guidelines for management of breast
cancer. EMRO Technical Publications series 31. 2015. [cited 2015 June
05]. Available from: URL; http//www.emro.who.int.dsaf/dsa697.pdf

24