Middle East Respiratory Syndroma Corona

Virus
(MERS CoV)

Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama

Sp.P (K), MARS, DTM&H, DTCE

Poltekes Medan, 11 Juni 2014

Middle East Respiratory Syndroma

Corona Virus
(MERS CoV)

Merupakan virus jenis baru dari kelompok Corona

virus (Novel Corona Virus) namun berbeda dg
virus Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)
pada tahun 2003

Penyakit MERS CoV

MERS-CoV adalah penyakit sindroma
pernapasan yang disebabkan oleh virus
Corona yang menyerang saluran pernapasan
mulai dari yg ringan s/d berat.
Gejalanya adalah demam, batuk dan sesak
nafas, bersifat akut, biasanya pasien
memiliki penyakit ko-morbid.
Median usia 61 tahun (range 2-94 tahun)
kasus laki laki : Perempuan = 1 : 1
47% kasus laki laki dengan usia >40 tahun
Masa inkubasi 2-14 hari

Update Situasi MERS-CoV

MERS-CoV pertama kali dilaporkan Sept. 2012 di
Saudi Arabia.
WHO ( 22 Mei ) 632 Kasus, 193 + ( 30,54 % )
Pada bulan Maret - April 2014 terjadi peningkatan
kasus signifikan.
16 negara terinfeksi :

Timur Tengah : Jordan, Kuwait, Oman, Qatar, Kingdom of

Saudi Arabia (KSA) and the United Arab Emirates (UAE),
Mesir.
Eropa: France, Germany, Greece, Italy, Netherland and the
United Kingdom (UK);
Afrika: Tunisia.
Amerika: USA

Asia: Malaysia and the Philippines. (Sumber WWW.who.int)

Kasus dengan Ko-morbid

Dari laporan 47 kasus pertama infeksi MERS CoV di
Saudi arabia, 60% kasus memiliki penyakit komorbid
Penyakit penyakit komorbid tersering adalah :
No

Ko-Morbid

Jumlah Kasus

1.

Diabetes

32

68%

2.

Penyakit ginjal kronis

23

49%

3.

Penyakit jantung kronis

13

28%

4.

Hipertensi

16

34%

5.

Penyakit paru kronis

12

26%

NEJM 2013

Gambaran klinis
ILI (influenza like illness)
Seperti severe acute
respiratoryinfection/SARI
Pneumonia
Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS), dapat disertai gagal ginjal,
perikarditis dan Disseminated
Intravascular Coagulation (DIC).
Pada pasien immunocompromise dapat
ditemukan gejala awal demam dan
diare.

Data Mei 2014

63,4% menderita ISPA berat, 29.8% dilaporkan
tidak menderita gejala yang berat.
76% memiliki kondisi komorbid, yaitu gagal ginjal
kronik (13.3%), diabetes (10%), penyakit jantung
(7.5%).
90.2% kasus index dan kasus sporadic
mempunyai gejala yang berat ataupun fatal.

Kasus dalam penyelidikan

(underinvestigated case)
a.Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(ISPA) dengan tiga keadaan di bawah ini:
Demam (38C) atau ada riwayat demam tinggi,
Batuk,
Pneumonia berdasarkan gejala klinis atau
gambaran radiologis
yang membutuhkan
perawatan di rumah sakit. Perlu waspada pada
pasien dengan gangguan system kekebalan tubuh
(immunocompromised) karena gejala dan tanda
tidak jelas.
DAN
Salah satu kriteria berikut :
Seseorang yang memiliki riwayat perjalanan ke
Timur Tengah (negara
terjangkit) dalam waktu
14 hari sebelum sakit kecuali ditemukan
etiologi/penyebab penyakit lain.

2)

3)

4)

b.

Adanya petugas kesehatan yang sakit dengan gejala

sama setelah merawat pasien ISPA berat (SARI / Severe
Acute Respiratory Infection), terutama pasien yang
memerlukan perawatan intensif, tanpa memperhatikan
tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecuali
ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.
Adanya klaster pneumonia (gejala penyakit yang sama)
dalam periode 14 hari, tanpa memperhatikan tempat
tinggal atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan
etiologi/penyebab penyakit lain.
Adanya perburukan perjalanan klinis yang mendadak
meskipun dengan pengobatan yang tepat, tanpa
memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian,
kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.
Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(ISPA) ringan sampai berat yang memiliki riwayat kontak
erat dengan kasus konfirmasi atau kasus probable
infeksi MERS-CoV dalam waktu 14 hari sebelum sakit

Kasus Probabel
a.Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti
klinis, radiologis atau histopatologis
DAN
Tidak tersedia pemeriksaan untuk MERS-CoV atau hasil
laboratoriumnya negative pada satu kali pemeriksaan
spesimen yang tidak adekuat.
DAN
Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan
kasus konfirmasi MERS Co-V.
a.Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti
klinis, radiologis atau histopatologis
DAN
Hasil pemeriksaan laboratorium inkonklusif (pemeriksaan
skrining hasilnya positif tanpa konfirmasi biomolekular).
DAN
Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus
konfirmasi MERS Co-V.

Kasus Konfirmasi
Seseorang yang terinfeksi MERS Co-V dengan hasil
pemeriksaan laboratorium positif. Untuk Indonesia,
kepastian hasil dilakukan oleh pemeriksaan
Laboratorium Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan (Balitbangkes).
Di negara2 WHO South East Asia Region maka
hanya 3 negara yang bisa memastikan pemeriksaan
Laboratorium, Balitbangkes Indonesia, Thailand dan
India

Klaster
Bila terdapat dua orang atau lebih
memiliki penyakit yang sama,dan
mempunyai riwayat kontak yang
sama dalam jangka waktu 14 hari.
Kontak dapat terjadi pada keluarga
atau rumah tangga, dan berbagai
tempat lain seperti rumah sakit,
ruang kelas, tempat kerja, barak
militer, tempat rekreasi, dan lainnya.

Hubungan Epidemiologis
Langsung

Apabila dalam waktu 14 hari sebelum timbul sakit :

Melakukan kontak fisik erat, yaitu seseorang yang kontak fisik
atau berada dalam ruangan atau berkunjung (bercakap-cakap
dengan radius 1 meter) dengan kasus probable atau konfirmasi
ketika kasus sedang sakit.
Termasuk kontak erat antara lain :
Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar
dan membersihkan ruangan di tempat perawatan kasus
Orang yang merawat atau menunggu kasus di ruangan
Orang yang tinggal serumah dengan kasus
Tamu yang berada dalam satu ruangan dengan kasus
Bekerja bersama dalam jarak dekat atau didalam satu
ruangan
Bepergian bersama dengan segala jenis alat angkut /
kendaraan

Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan spesimen MERS CoV dilakukan
dengan menggunakan reverse transcriptase
polymerase chain reaction (RT-PCR)
Bahan pemeriksaan :
Spesimen dari saluran napas atas (hidung, nasofaring
dan/atau swab tenggorokan)
Spesimen saluran napas bagian bawah (sputum,
aspirat endotracheal, kurasan bronkoalveolar)
Tempat pemeriksaan :
Laboratorium Badan Litbangkes RI Jakarta

Cara penularan MERSCoV

Virus ini dapat menular antar manusia

secara terbatas, dan tidak terdapat
transmisi penularan antar manusia di
komunitas yang berkelanjutan.
Kemungkinan penularannya dapat
melalui :

Langsung : melalui percikan dahak (droplet)

pada saat pasien batuk atau bersin.
Tidak Langsung : melalui kontak dengan
benda yang terkontaminasi virus.

Hipotesis peningkatan kasus

penularan dari manusia ke
Hipotesis pertama adalah tidak ada
manusia
perubahan dari pola penularan dan
transmisibilitas virus, peningkatan
semata terjadi karena adanya dua
Kejadian Luar Biasa (KLB) infeksi
nosokomial (healthcare associated
infections/HAIs) di rumah sakit yang
melibatkan banyak petugas kesehatan
akibat tindakan pengendalian infeksi
yang lemah, dan dilakukannya
skrining dan penelusuran kontak yang
intensif.

Hipotesis peningkatan kasus

penularan dari manusia ke
Hal ini didukung temuan:
manusia
(1) gambaran klinis pasien serupa dengan hasil
observasi sebelumnya, kasus sekunder cenderung
lebih ringan dari kasus primer atau asimptomatik,
(2) hanya terdapat dua kasus dicurigai kasus
tersier,
(3) kasus terinfeksi yang ada di luar Timur Tengah
tidak menular lebih luas,
(4) hasil skrining kontak kasus hanya menemukan
sedikit sekali transmisi di rumah tangga,
(5) tidak adanya peningkatan pada ukuran
maupun jumlah dari klaster keluarga atau
komunitas yang ditemui.

Hipotesis peningkatan kasus

penularan dari manusia ke
Hipotesis kedua adalah adanya
manusia
peningkatan transmisibilitas dari virus
dan menyebabkan lebih mudah
menular dari manusia ke manusia.
Hal ini berdasar adanya lonjakan kasus
dan kemungkinan bahwa surveilans
saat ini tidak dapat menangkap kasuskasus ringan di masyarakat.
Sampai saat ini, informasi yang ada
belum dapat menghilangkan
kemungkinan dari hipotesis kedua ini.

Kasus USA

Kasus pertama dilaporkan pada 2 Mei 2014, seorang Amerika

yang datang dari Riyadh.
Kasus ke dua, seorang Amerika, yang baru datang dari Jeddah.
Kasus ke 3 di Amerika. Kasus ke tiga ini tidak ada riwayat baru
datang bepergian dari jazirah Arab , hanya pernah bertemu dan
melakukan dua kali "bussiness meeting" dengan kasus pertama.
Tentu dalam "bussiness meeting" itu mereka berdua bersalaman,
berjabatan tangan.
17 Mei 2014, dilaporkan bahwa ditemukan antibodi MERS CoV
pada kasus ke 3 ini, bukan ditemukan virus MERS CoV aktif,
artinya :
1. dia tertular (paling mungkin akibat berjabatan tangan dengan
kasus pertama),
2. dia kemasukan virus dalam tubuhnya , dandia sembuh dengan
sendirinya.

Zoonosis (?)
Virus korona penyebab MERS CoV lebih erat
hubungannya dengan kelelawar (coronaviruses HKU4
and HKU5 lineage 2C) daripada dengan SARS-CoV
(lineage 2B) (2, 9), bahkan lebih dari 90% sekuensing
menunjukkan kekerabatannya oleh karena itu
dipertimbangkan sebagai species yang sama oleh the
International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV).
Egyptian tomb bat. 2c betacoronaviruses juga
terdeteksi pada Nycteris bats di Ghana dan Pipistrellus
bats di Eropa .
virus korona yang ditemukan pada Unta, (dromedary
camel) 99.9% mirip dengan genom pada manusia clade
B MERS-CoV.

Unta
Penelitian baru pada unta menunjukkan bahwa unta
dewasa sudah punya antibodi terhadap MERS CoV,
angkanya bisa mencapai lebih dari 70%.
Unta anak2 punya virus yang aktif, penelitian
menunjukkan sampai 35% pada swab hidung unta
muda.
Belum dapat membuktikan bahwa ada penularan dari
unta ke manusia secara jelas, karena hubungan
langsung kausal belum ditemukan.
Data ini bisa membuat kita lebih ber-hati2 dan
waspada dalam kaitannya dengan unta.

 Virus di Unta dan Manusia, tapi tidak ada kasus

yang berhubungan
Unta : Muda, Virus hidup.
Hanya sekitar 49 kasus yang mempunyai
informasi kontak dengan hewan, termasuk
mempunyai atau mengunjungi peternakan unta,
ayam, bebek, kambing, domba, dan barang
lainnya.

Penelitian 2014
Peneliti Amerika Serikat & King Saud University
berhasil mengisolasi virus MERS CoV pada usap
(swab) hidung pada unta berpunuk satu, dan
membuktikan bahwa sekuen genom di unta dan
manusia adalah tidak berbeda. - "Emerging
Infectious Diseases", melakukan eksperimen untuk
melihat stabilitas virus MERS CoV pada susu unta,
domba dan sap, sebelum dan sesudah di
pasteurisasi. Walau memang virus ini bisa hidup
lama di susu, tapi sesudah di pasteurisasi maka
virus tidak ditemukan lagi.
Penelitian lain yang dipublikasi pada jurnal
kedokteran yang sama menunjukkan bahwa virus
MERs CoV ada bersirkulasi pada unta di Saudi
Arabia, Mesir, Tunisia, Nigeria, Sudan, Etiopia,
Jordan, Oman, Qatar dan Uni Arab Emirat.

Kurva Epidemi MERS CoV

The cause of the rapid increase in cases in April is unknown

WHO office sounds alarm as

MERS cases push higher
1.Saudi Arabia, hanya bagian tengah dan
timur negara itu, (Riyadh). Lalu dilaporkan
kasus dari Jeddah Mekah dan Medinah
2.Kasus penularan pada petugas
kesehatan di RS terus terjadi
3.Sudah dilaporkan kasus pada jamaah
Umroh
4.Kasus di Malaysia dan Filipina
5.Perancis bahkan melaporkan "limited
human to human transmission
6.Juga ada peningkatan bermakna kasus di
United Arab Emirate (UAE), Qatar, dll.

Team WHO ke Saudi

Memang ada peningkatan kasus di Saudi Arabia dalam 1 - 2
bulan terakhir
peningkatan jumlah kasus itu banyak diakibatkan oleh
penularan di RS
untuk mengatasi penularan di RS maka WHO sudah
menganjurkan agar penanggulangan pencegahan infeksi di
RS harus diperketat
kemungkinan lain peningkatan jumlah kasus sekarangsekarang ini adalah dugaan karena siklus musiman waktu
tertentu.
Bukti (yang ada sampai saat ini ) menunjukkan bahwa
peningkatan kasus tidak berhubungan dengan peningkatan
kemampuan transmisi virus.
Tidak ada bukti transmisi luas di masyarakat (pola transmisi
tidak berubah).
Transmisi sekunder di masyarakat lebih sedikit dibandingkan
dengan transmisi sekunder di fasilitas kesehatan.

WHO : team ke dua Saudi Arabia 28

April
sampai
5 Mei
2014di 14 rumah
Meneliti data
128 kasus
MERS CoV
yang dirawat

sakit (RS) di Jeddah.

Sebagian besar RS itu merawat 1 sampai 2 pasien, ada
sampai 45 pasien.
Sekitar sepertiga dari 128 adalah kasus primer,
Lebih dari 60% dari 128 kasus ini ternyata tertular dari pasien
di rumah sakit, termasuk 39 orang petugas kesehatan.
Sebagian besar kasus adalah laki-laki, umur rata2 48,5
tahun.
Petugas kesehatan yang tertular maka umurnya relatif lebih
muda, lebih banyak perempuan, dan sebagian besar
gejalanya ringan dan bahkan tanpa gejala sama sekali.
Ada juga sekitar 15% petugas kesehatan yang tertular di RS
yang gejalanya berat dan bahkan dirawat di ICU.
Selain di Jeddah, maka dilaporkan juga 35 kasus dari Mekkah
dan 15 kasus dari Madinah.

Situasi di Indonesia
Sampel yang diperiksa sampai dengan 31 Mei 2014
18 Provinsi telah melaporkan pemeriksaan kasus
suspek : Sumatera Utara, Kepulauan Riau, Bengkulu,
JawaTimur, Jawa Tengah, Jawa Barat, DI Yogyakarta, DKI
Jakarta, Banten, Bali, NTB, Kalimantan Timur,
Kalimantan Barat, Sulawesi Tenggara, Sumatera Barat,
Lampung, Jambi, Kalimantan Tengah
Semua kasus suspek ternyata negatif MERS CoV
Hasil pemeriksaan Lab kasus
suspek

Sumber : PBTDK, Balitbangkes 31 Mei 2014

Virologi
Group IV; positive-sense, single-stranded RNA viruses , Ordo
Nidovirales, Famili Coronaviridae, Subfamili Coronavirinae,
Genus Betacoronavirus dan Spesies nya tentu MERS-CoV.
MERS-CoV adalah anggota baru dari kelompok beta
Coronavirus, Betacoronavirus, lineage C.
Filogenetik dibagi menjadi 2 clades, clade A dan B. kasus
awal M adalah Klaster clade A (EMC/2012 and JordanN3/2012), dan kasus-kasus baru secara genetik termasuk
clade B.
MERS-CoV berbeda dengan virus korona yang
menyebabkan penyakit lain SARS dan common cold, jadi ini
suatu varian virus baru di dunia.

 Virus korona penyebab Mers CoV menginfeksi

hanya 20% epitel sel pernapasan sehingga
dibutuhkan virus dalam jumlah besar yang
diinhalasi untuk menyebabkan infeksi.
Dr. Anthony Fauci , Kepala National Institute of
Health Amerika Serikat di Bethesda, Maryland,
menyatakan bahwa ada potensi kemungkinan
virus bermutasi menjadi penularan antar manusia.

Pengobatan
Belum ada vaksin yang
tersedia.
General supportive care
Intensive care
Pencegahan sepsis
Pengobatan yang bersifat
spesifik belum ada.
Universal Precaution

Strength of evidence
Study Focus:

Quality of
Best
Available
Evidence

Order of
Recommenda
tion

Convalescent
plasma

SIV; SA; SC;

MIV

SC (Moderate)

Interferon

SIV; SA; SC;

MIV

MIV (Low)

Protease
Inhibitors

SIV; SA; SC

SIV (Very Low)

Intravenous
Immunoglobuli
n

SIV; SA; SC;

MIV

Nil

Nitazoxanide

Nil

Nil

Others e.g.
Cyclosporin A

SIV; MIV

MIV (Very Low)

Ribavirin

SIV; SA; SC

SIV (Very Low)

Corticosteroids

SIV; SA; SC

SA (Low)

Pencegahan dan pengendalian

infeksi
pencegahan transmisi droplet.
pencegahan standar pada setiap pasien yang diketahui atau
dicurigai memiliki infeksi pernafasan akut, termasuk pasien
dengan dicurigai, probable atau terkonfirmasi MERS-CoV
dimulai dari triase pada pasien dengan gejala infeksi
pernapasan akut yang disertai demam.
Pengaturan ruangan dan pemisahan tempat tidur
minimal 1 meter antara setiap pasien yang tidak
menggunakan APD.
Pastikan triase dan ruang tunggu berventilasi cukup.
Terapkan etika batuk.
pencegahan airborne digunakan untuk prosedur yang
menimbulkan penularan aerosol (intubasi trakea, pemasangan
ventilasi non-invasif, tracheostomi dan bantuan ventilasi
dengan ambu bag sebelum intubasi)

Pencegahan droplet
Gunakan masker bedah bila bekerja dalam radius 1
meter dari pasien.
Tempatkan pasien dalam kamar tunggal, atau
berkelompok dengan diagnosis penyebab penyakit
yang sama.
Jika diagnosis penyebab penyakit tidak mungkin
diketahui, kelompokkan pasien dengan diagnosis
klinis yang sama dan berbasis faktor risiko
epidemiologi yang sama dengan pemisahan minimal
1 meter.
Batasi gerakan pasien dan pastikan bahwa pasien
memakai masker medis saat berada di luar kamar.

Pencegahan airborne
Pastikan bahwa petugas kesehatan menggunakan
APD (sarung tangan, baju lengan panjang,
pelindung mata, dan respirator partikulat (N95
atau yang setara)) ketika melakukan prosedur
tindakan yang dapat menimbulkan aerosol.
Bila mungkin, gunakan satu kamar berventilasi
adekuat ketika melakukan prosedur yang
menimbulkan aerosol.

Kewaspadaan standar
Kebersihan tangan dan penggunaan alat pelindung
diri (APD) untuk menghindari kontak langsung
dengan darah pasien, cairan tubuh, sekret
(termasuk sekret pernapasan) dan kulit lecet atau
luka.
Kontak dekat dengan pasien yang mengalami gejala
pernapasan (misalnya batuk atau bersin) pada saat
memberikan pelayanan, gunakan pelindung mata
karena semprotan sekresi dapat mengenai mata.
pencegahan jarum suntik atau cedera benda tajam,
pengelolaan limbah yang aman; pembersihan dan
disinfeksi peralatan serta pembersihan lingkungan

Pencegahan
1. PHBS
2. CTPS
3. Masker
4. Penyakit Kronik
5. Unta
6. Keluhan di Arab
7. 14 hari sesudah kembali
8. Ikuti perkembangan WHO, dll.

World Travel Advice On Mers C0V For Pilgrimages

I Tujuh Anjuran Persiapan Sebelum Berangkat
1. Calon Jamaah Penyakit Kronik, Perlu Periksa dulu
2. Anjuran Hidup Sehat
- CTPS
- Masker Dan Respirasi
- Jarak 1 (Satu ) Meter dengan Pasien
- Keamanan Pangan
- Kebersihan Perorangan
3. Penyuluhan Melalui Travel, Bandara dan Pesawat
4. Buku Pedoman Penanganan Pasien
5. Labolatorium
6. Bila ISPA Berat, Sembuhkan Dulu
7. Kemampuan Petugas Kesehatan

World Travel Advice On Mers C0V For Pilgrimages

II. Anjuran di arab saudi
1. Gangguan saluran nafas, demam dan batuk
( cukup berat mengganggu
aktifitras ) :
- Segera berobat
- Menutup mulut dan hidung ketika batuk
- Masker dikrumunan
2. Jamaah jangan kontak langsung dengan unta,
jangan kunjungi peternakan unta, jangan minum
susu unta mentah.

World Travel Advice On Mers C0V For Pilgrimages

III. Anjuran Setelah Pulang
1. Gangguan saluran nafas, demam dan batuk ( cukup
berat mengganggu aktifitras ) :
- segera berobat
- Koordinasisi dengan dinas kesehatan terkait
- menutup mulut dan hidung ketika batuk
- Membatasi kontak dengan orang lain
2. Petugas Kesehatan perlu :
- Waspada dan tanggap
- Mengenal Klinis, termasuk artifical
- IHR

Pandemi
Public health emergency of international concern
(PHEIC)
Emergency committe:
15 pakar
Rekomendasi ke dirjen WHO
4 Indikator:
1.Virus baru
2.Menular antar benua
3.Severity
4.Sustained human to human transmission

TERIMA KASIH