REFERAT

TUBERKULOSIS

Pembimbing :
dr. Nurhayati Sp.P

Dibuat oleh:
DIAN PUSPITA SARI

030.05.070

ANDITTA ZAHRANI

030.05.025

STELLA AGNES SALU

030.05.212

Kepaniteraan Klinik
Ilmu Interna RSUD Karawang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 22 Maret 29 Mei 2010

PENDAHULUAN
Sebagaimana juga halnya di negara-negara berkembang lain, tuberkulosis (TB) di
Indonesia masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Tuberkulosis
merupakan penyakit sistemik yang dapat mengenai hampir semua organ tubuh, yaitu organ
pernafasan
(TBparu-TBP) ataupun di organ di luar paru (TB Ekstraparu- TBE). Kuman TB dapat hidup
lama tanpa aktifitas dalam jaringan tubuh (dormant) hingga sampai saatnya ia aktif kembali.
Lesi TB dapat sembuh tetapi dapat juga berkembang progresif atau mengalami proses kronik
atau serius.
Pada tahun 1993 WHO mengeluarkan petunjuk program terapi tuberculosis dan Depkes RI
menyebarluaskan petunjuk Panduan Kemasan Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Pedoman
dan tatalaksana yang baru ini patut dipedomani dan dilaksanakan. Dalam makalah ini akan
diuraikan diagnosis dan penatalaksanaan TB berdasarkan hal-hal tersebut di atas.
DEFINISI
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis. Infeksi bersifat sistemik sehingga dapat mengenai semua organ
dengan paru sebagai lokal infeksi primer.
ETIOLOGI
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan
tidak berkapsul. Penyusun utama dinding sel basil TB adalah asam mikolat, lilin kompleks
(complex waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor. Struktur dinding sel yang
kompleks tersebut menyebabkan bakteri ini bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai
akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asamalcohol.
EPIDEMIOLOGI
WHO telah mendeklarasikan TB sebagai global health emergency, karena lebih
kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh mikrobacterium TB. Sebagian besar dari kasus TB
ini (95%) dan kematiannya terjadi pada negara yang berkembang Diantara mereka 75%
berada dalam usia yang produktif, yaitu 20-49 tahun Penduduk yang padat dan tingginya
prevalensi maka lebih dari 65% kasus TB yang baru dan kematiannya muncul di Asia.

Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2-3 juta setiap tahun.
Indonesia sendiri menempati urutan ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan India.

Perkiraan insidens TB dan angka mortaliti , 2002

PATOGENESIS
1. Tuberkulosis Primer
Penularan terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet
nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam,
tergantung ada tidaknya sinar UV ventilasi yang baik dan kelembaban udara. Dalam suasana
gelap

dan

lembab

kuman

dapat

bertahan

berhari-hari

sampai

berbulan-bulan.

Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada jalan nafas atau
paru-paru. Kuman dapat juga masuk melalui luka pada kulit atau mukosa tapi hal ini jarang
terjadi.
Bila kuman menetap di jaringan paru maka akan membentuk sarang TB pneumonia
kecil dan disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini dapat terjadi dibagian
mana saja jaringan paru. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening
menuju hilus (limfangitis local) dan juga diikuti pembesaran getah bening hilus (limfadenitis
regional). Sarang primer + limfangitis local + limfadenitis regional = kompleks primer.

Komplek primer ini selajutnya dapat menjadi :

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di

hilus atau kompleks (sarang) Ghon.

Berkomplikasi dan menyebar secara :

a. Per kontinuitatum, yakni menyebar kesekitarnya.
b. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya. Dapat
juga kuman tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus.
c. Secara limfogen, keorgan tubuh lainnya
d. Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.

2. Tuberkulosis Post Primer

Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai
infeksi endogen menjadi TB dewasa (TB post primer). TB post primer ini dimulai dengan
sarang dini yang berlokasi di region atas paru-paru (bagian apical posterior lobus superior
atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paru.
Tergantung dari jumlah kuman, virulensi dan imunitas penderita, sarang dini ini dapat
menjadi :
1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa cacat
2. Sarang yang mula-mula meluas, tapi segera menyembuh dengan sebukan jaringan
fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi lebih keras, menimbulkan perkapuran
dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran.
3. Sarang dini meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan
sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek
membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadillah
kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal
karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas
sklerotik.
KLASIFIKASI
A. Tuberkulosis paru

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)

Tuberkulosis paru BTA (+)

- sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukan hasil BTA +
- Hasil pemeriksaan 1 spesimen dahak menunjukan BTA + dan kelainan radiologi
menunjukan gambaran TB aktif.
- Hasil pemeriksaan 1 spesimen dahak menunjukan BTA + dan biakan +
Tuberkulosis paru BTA (-)
- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukan BTA negative gambaran klinis dan

radiologi menunjukan TB aktif

- hasil pemeriksaan dahak 3 kalimenunjukan BTA negative dan biakan +
2. Berdasarkan Tipe pasien
Tipe pasien berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya :
Kasus baru
Pasien yangbelum pernahmendapat pengobatan OAT atau sudah pernah menelan OAT

kurang dari 1 bulan.

Kasus kambuh (relaps)
Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat OAT dan dinyatakan sembuh atau
pengobatan sudah lengkap kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan

BTA + atau biakan +.

Kasus Drop out
Adalah pasien yang telah menjalani OAT lebih atau sama dengan 1 bulan, dan tidak

mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai.
Kasus gagal
Pasien BTA + yang masih tetap +, atau kembali menjadi positif pada akhir bula ke-5

atau akhir pengobatan.

Kasus kronik
Pasien dengan hasil BTA masih + setelah selesai pengobatan ulang dengan

pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

Kasus bekas TB
-- Hasil BTA dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB tidak aktif, atau
foto serial menunjukkan gambaran menetap. Riwayat pengiobatan OAT adekuat akan
lebih mendukung.
-- Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan

OAT 2 bulan serta pada foto thorax ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.
DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis TB paru dilakukan berdasarkan gejala klinis, pemerikssaan jasmani,
pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
A. Gambaran klinis
Gejala respiratori
batuk > 2 minggu
Batuk darah
Sesak napas

 Nyeri dada
Gejala sistemik
Demam
Malaise, keringat malam, Penurunan berat badan, anoreksia
Gejala TB ekstra paru
Limfadenitis TB
Meningitis TB
Pleuritis TB
TBC tulang dan sendi
B. Pemeriksaan jasmani
Pada pemeriksaan jasmani gejala yang ditemukan tergantung pada organ yang terlibat
Pada tuberkulosis paru umumnya terletak pada lobus superior terutama daerah apeks
dan segmen posterior serta daerah apeks lobus inferior. Pada pemeriksaan ditemukan antara
lain :
Suara napas bronkial, amforik,melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma,
dan mediastinum .Bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paruparu) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara
"mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.
C. Pemeriksaan Bakteriologi
Bahan pemeriksaan
Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi dapat berasal dari dahak, cairan pleura, Liquor
cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, Bronchoalveolar Lavage, urin, feses,

jaringan biopsi.
Cara pengambilan dahak
Pengambilan dahak lakukan 3 kali yaitu Sewaktu (saat datang pertama kali) pagi
sewaktu ( saat mengantarkan dahak pagi) atau dikumpulkan setiap pagi 3 kali

berturut-turut
Cara pemeriksaan
Dapat dilakukan secara mikroskopik biasa, mikroskopik fluoresen atau biakan.
Biakan adalah cara yang terbaik karena dapat untuk memastikan kuman tersebut
kuman hidup, dan dapat dilakukan uji kepekaan dan identifikasi kuman bila perlu.
Pemeriksaan mikroskopik dapat dengan pewarnaan Ziehl Neelsen atau Tan Thiam
Hok (gabungan Kinyoun Gabbett), dan biakan dengan cara sederhana

D. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan standart adalah foto thorax PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto

lateral, toplordotik, oblique, CT- Scan.

Luas lesi :
Minimal tidak lebih dari sela iga depan, serta tidak dijumpai kaviti
Luas proses lebih luas dai lesi minimal
Gambaran radiologis TB inaktif:

Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte
Gambaran radiologis lesi TB aktif :
Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru

dan segmen superior lobus bawah

Kaviti terutama lebih dari satu , dikelilingi oleh bayangan berawan atau

nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura
Destroyed lung
Merupakan gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang

berat. Gambaran radiologi destroyed lung terdiri dari:

Atelektasis
Multicaviti
Fibrosis parenkim paru
PEMERIKSAAN KHUSUS
BACTEC
Adalah metode radiometric. Mycobacterium tuberculosis memetabolisme asam lemak

yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth index-nya.

PCR
Merupakan pemeriksaan yang mendeteksi DNA,termasuk DNA M. tuberculosis.
Serologi
ELISAmerupakan uji serologi yang mendeteksi respon humoral berupa
proses antigen-antibodi yang terjadi. Masalah dalam teknik ini adalah

kemungkinan antibody menetap dalam jangka waktu lama.

Immunochromatographic (ICT) uji serologi untuk mendeteksi M.
tuberculosis dalam serum yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal

dari membran sitoplasma M.tuberculosis.

Mycodot untuk mendeteksi antibody antimikobakterial dalam tubuh
manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomanan (LAM) yang

direkatkan oleh suatu alat yang berbentuk sisir plastic.

Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) untuk mendeteksi reaksi serologi

yang terjadi.
IgG TB adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi
antibody IgG dengan antigen spesifik untuk M.tuberculosis. Metode ini lebih
sering digunakan untuk mendeteksi TB ekstra paru, tapi tidak cukup baik
untuk mendeteksi TB paru pada anak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Analisis cairan pleura
uji rivalta +, kesan cairan eksudat, sel limfosit dominan,dan glukosa rendah.

Pemeriksaan histopatologi jaringan

Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsy atau autopsy, yaitu: BJH kelenjar getah
bening, biopsi pleura, biopsi jaringan paru, biopsi lesi organ diluar paru yg dicurigai
TB
Pemeriksaan darah

Hb. Anemi bila ada disebabkan oleh peradangan kronik, perdarahan, atau defisiensi.
Laju Endap Darah (LED). Mungkin meninggi, tetapi tidak dapat merupakan indikator
untuk aktivitas penyakit.

Uji Tuberkulin
Uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini
akan

mempunyai makna bila ditemukan konversi, bula, atau apabila kepositivan

dari uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV dapat
memberikan hasil negative.
PENGOBATAN TB
Tujuan obat kemoterapi anti TB (OAT) adalah:
Menyembuhkan pasien dalam jangka pendek dengan gangguan yang minimal.
Mencegah kematian karena penyakit yang aktif atau efek lanjutannya.
Mencegah relaps.
Mencegah timbulnya kuman yang resisten.
Melindungi masyarakat dan penularan
Jenis, sifat dan dosis OAT
lini 1

Jenis OAT

sifat

Harian

Isoniazid (H)

Bakterisid

10

(4-6)

(8-12)

10

10

(8-12)

(8-12)

25

35

(20-30)

(30-40)

15

15

(12-18)

(12-18)

15

30

(15-20)

(20-35)

Rifampicin (R)

Bakterisid

Pyrazinamide (Z) Bakterisid

Streptomycin (S) Bakterisid

Jenis

obat

tambahan lainnya
(lini 2)
Kanamisin
Amikasin

Dosis yang direkomendasikan

((mg/kg)
3xseminggu

Ethambutol (E)

Bakteriostatik

Kuinolon
Makrolid dan amoksilin+ asam klavulanat
Ada beberapa obat lain yang sekarang belm digunakan di Indonesia : Kapreomisin,
Sikloserin, PAS, Derivat rifampicin dan INH, Thionamides

PANDUAN PEMBERIAN OAT

Pengobatan tuberculosis dibagi menjadi :

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS

a. Kehamilan
Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB
pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali
streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent
ototoxic dan dapat menembus barier placenta.
b. Ibu menyusui dan bayinya
Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Pengobatan pencegahan dengan INH
dapat diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.
c. Pasien TB pengguna kontrasepsi
Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal sehingga dapat menurunkan
efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi
non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg).
d. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS
Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama
seperti pasien TB lainnya.
e. Pasien TB dengan hepatitis akut
Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda
sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan
Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan
sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H)
selama 6 bulan.
d. Pasien TB dengan kelainan hati kronik

Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum
pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan
bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari 3
kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat. Pasien
dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat
dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE
e. Pasien TB dengan gagal ginjal
Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui empedu
dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. Paduan OAT yang paling
aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.
f. Pasien TB dengan Diabetes Melitus
Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat
oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan. Pada
pasien Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu hatihati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut.
h. Indikasi operasi
Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru), adalah:
Untuk TB paru:
Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif.
Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi
secara konservatif.
Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir.
Untuk TB ekstra paru:
Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang
disertai kelainan neurologik.
EFEK SAMPING OAT

INDIKASI RAWAT INAP

TB paru yang disertai keadaan/komplikasi
Hemoptoe masif
KU buruk
Pneumothorax
Empiema
Efusi pleura masif/ bilateral
Dyspnoe berat ( bukan karena efusi pleura)
TB di luar paru yang mengancam jiwa
TB paru milier
Meningitis TB
KRITERIA SEMBUH
BTA mikroskopis negatif 2 kali ( pada fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah

mendapat pengobatan adekuat

Pada foto thorax, gambaran radiologi serial tetap sama/ perbaikan
Biakan negatif

KOMPLIKASI

Efusi pleura

Empiema

Pneumothorax

Cor pulmonal

DAFTAR PUSTAKA

1. Diagnosis

dan

Penatalaksanaan

Tuberkulosis.

Diunduh

dari:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06DiagnosisdanPenatalaksanaanTuberkulosis11
5.pdf/06DiagnosisdanPenatalaksanaanTuberkulosis115.html. Diakses tanggal 1 Mei
2010.
2. TB paru. Diunduh dari: www.tbindonesia.or.id/tbnew/arsip/article/140. Diakses
tanggal 1 Mei 2010.

3. Konsensus

Tuberkulosis

Paru.

Diunduh

dari:

http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.pdf. Diakses tanggal 1 Mei 2010.

4. Pedoman

Nasional

Penanggulangan

Tuberculosis.

Diunduh

dari:

http://www.scribd.com/doc/3616799/PEDOMAN-NASIONALPENANGGULANGAN-TUBERKULOSIS-2007. Diakses tanggal 1 Mei 2010.

5. Yoga,Chandra. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia. Jakarta: 2006.

6. Danusantoso, Halim. Buku Saku Ilmu Penyakit paru. Penerbit Hipokrates. Jakarta:
2000.