Nama : Ny.

Usia

: 50 Th

Tgl

: 11 Agustus 2015

J.K

: Perempuan

Diet

: Jantung III modifikasi DM

Dx Medis

: PJK + DM

FORM FOOD WEIGHING

Jumlah
Waktu makan

Nama makanan

Jenis bahan

Berat

Berat

makanan

mentah (g)

masak (g)

Sisa (g)

yg
dimakan
(g)

Malam
Pukul 18.00

Nama : Ny. A

Bubur kasar

Beras

107

54

53

S.G tempe kering

Tempe

45

15

30

Sop blonceng

Blonceng

105

62

43

Tauge kecil

27

12

15

Usia

: 50 Th

Tgl

: 12 Agustus 2015

J.K

: Perempuan

Diet

: Jantung III modifikasi DM

Dx Medis

: PJK + DM

FORM FOOD WEIGHING

Waktu

Nama makanan

makan

Jenis bahan

Berat

Berat

makanan

mentah (g)

masak (g)

Jumlah yg
Sisa (g)

dimakan
(g)

Pagi

Nasi

Beras

65

20

35

Pukul

Bacem tempe

Tempe

55

55

06.00

Ayam goreng

Ayam

53

15

38

Sup gambas

Gambas/oyong

130

130

Teh hangat

Air

200 ml

200

Gula diabetasol

Siang

Nasi

Beras

140

25

115

Pukul

Botok lamtoro +

Kelapa muda

56

56

11.30

teri

Petai cina
123

123

Teri
Sayur asem

Kacang panjang
Kecambah kedelai

Buah

Semangka

100

100

Nasi

Beras

68

68

Pukul

Sate komoh

Daging sapi

83

15

68

18.00

Tahu bb merah

Tahu

52

68

126

20

106

Malam

Asem-asem buncis Buncis

Nama : Ny. A

Usia

: 50 Th

Tgl

: 13 Agustus 2015

J.K

: Perempuan

Diet

: Jantung III modifikasi DM

Dx Medis

: PJK + DM

FORM FOOD WEIGHING

Waktu
makan

Nama makanan

Jenis bahan

Berat

Berat

makanan

mentah (g)

masak (g)

Jumlah yg
Sisa (g)

dimakan
(g)

Pagi

Nasi

Beras

63

63

Pukul

Tempe bb kuning

Tempe

53

53

06.00

Semur telur

Telur

59

59

Cah sawi putih

Sawi putih

160

160

Teh hangat

Wortel

200 ml

200

Daging ayam
Air
Gula diabetasol

Siang

Nasi

Beras

152

25

152

Pukul

Steak daging

Daging sapi

146

146

11.30

Stup sayuran

Buncis

126

126

Kentang
Sayur kembang

Brokoli

142

142

75

100

Wortel
Buncis
Kubis
Buah

Pisang