PORTOFOLIO

KASUS OBGYN DAN GINEKOLOGI

DOKTER INTERNSIP RS BHAYANGKARA LUMAJANG
PERIODE 16 OKTOBER 2014 15 OKTOBER 2015

Nama

: dr. Ika Hariyanto

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing : dr. Chandra Ningsih

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Umur

: 39 tahun

Alamat

: Tl. Kramat, Sekura

Tanggal masuk RS

: 27/06/2015 Jam 21.45 WIB

No. RM

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis............................................. Tanggal : 28/06/2015, Jam : 07.00 WIB
Keluhan Utama :
Keluar darah dari ekmaluan sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merasakan keluar darah dari kemaluan sejak tanggal 26 juni 2015 (1 hari SMRS).
Keluarnya darah tanpa disertai cairan. Darah berwarna merah segar, darah tidak berbentuk
gumpalan atau kantong. Pasien merasakan nyeri perut bagian bawah namun tidak terlalu kuat.
Keluarga langsung membawa pasien ke puskemas Sekura.
Riwayat jatuh atau diurut disangkal pasien. Riwayat merokok maupun minum alkohol
disangkal pasien. Pasien teratur kontrol selama kehamilan. Pasien menyangkal memiliki riwayat
darah tinggi dan kencing manis.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada
1

Riwayat Haid
Haid terakhir : 8 April 2015
Taksiran Partus: Menurut bidan: 15 Januari 2016
Siklus haid : 5 hari, tidak ada nyeri maupun gangguan haid
Riwayat kehamilan dan persalinan
P1: Laki Laki, 2300 gram, 2 tahun, normal di bidan
Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda Vital

: TD: 130/80mmHg N: 78 x/mnt

Kepala

: Mata : Isokor, tidak ada conjungtiva anemis maupun sklera ikterik pada

RR: 18x/mnt

S: 36,2o

kedua mata
Telinga: Normotia, tidak ada sekret, serumen, liquor cerebrii, maupun luka
pada kedua telinga
Hidung: Tidak ada luka, tidak ada deviasi septum maupun nafas cuping
hidung
Leher : KGB dan tiroid tidak tampak membesar
Thorax

Abdomen

:Paru-paru

: SN vesikular ronki -/- wheezing -/-

Jantung

: Bunyi jantung I II regular gallop (-) murmur (-)

:
Inspeksi

: Datar, lesi (-),

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Supel
2

Ekstremitas (lengan & tungkai) : Akral hangat, capillary refill < 2, turgor kulit baik.
IV. STATUS OBSTERI
Pemeriksaan luar

Inspeksi: perut membuncit (-)

Palpasi: fundus tidak teraba jelas
Auskultasi: -

Pemeriksaan dalam

Inspekulo
Vaginal toucher

: tidak dilakukan pemeriksaan

: portio tebal agak lunak, pembukaan seujung jari.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Urin
Nilai
Protein

+20 mg/dl

PP Test

(+) Positif

VI. RINGKASAN
Anamnesis :
Pasien merasakan keluar darah dari kemaluan sejak tanggal 26 juni 2015 (1 hari SMRS).
Keluarnya darah tanpa disertai cairan. Darah berwarna merah segar, darah tidak berbentuk
gumpalan atau kantong. Pasien merasakan nyeri perut bagian bawah namun tidak terlalu kuat.
Pemeriksaan fisik: perut membuncit (-), fundus tidak teraba jelas.
Pemeriksaan dalam: portio tebal agak lunak, pembukaan seujung jari.
Pemeriksaan penunjang : Protein +20 mg/dl, PP test (+) positi.
VII. DIAGNOSIS KERJA:
1. Perdarahan pervaginal e.c Abortus Inkomplit
Dasar diagnosa :
Keluar darah dari jalan lahir, tidak ada keluar darah berupa gumpalan atau kantung. Pada
pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan seujung jari, portio tebal dan agak lunak.

Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal.
Batasan ini juga masih terpancang pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin
kurang dari 500 gram. Sebagian jaringan hasil konsepsi masih tertinggal di dalam uterus di mana
pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri
atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Perdarahan biasanya masih terjadi jumlahnya pun bisa
banyak atau sedikit bergantung pada jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian placental
site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus.
IX. PENATALAKSANAAN
1. IVFD RL 20 tpm makro
2. Injeksi Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam + skin test
IX. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

X. FOLLOW UP
Follow up tanggal 28/6/15

Jam 07.30 WIB

S :

Mulas (+) namun tidak kuat

O:

TD

: 120/80 mmHg

Suhu

: afebris

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

KU: Baik

Kesadaran: CM

Perdarahan pervaginam: (+) sedikit - sedikit

A:

Perdarahan pervaginam e.c abortus insipidus

P :
1. IVFD RL 20 tpm makro
2. Injeksi Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam + skin test
3. Rencana USG
Follow up tanggal 29/6/15

Jam 07.30 WIB

4

S :

Mulas (+) namun tidak kuat

O:

TD

: 120/80 mmHg

Suhu

: afebris

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

KU: Baik

Kesadaran: CM

Perdarahan pervaginam: (+) sedikit sedikit

Hasil USG: Pulsasi (-)
A:

Perdarahan pervaginam e.c abortus insipidus

P :
1. IVFD RL 20 tpm makro
2. Injeksi Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam + skin test
3. Rencana Kuretase
4. Inform Concent
Follow up tanggal 30/6/15

Jam 07.30 WIB

S :

Mulas (-)

O :

TD

: 120/80 mmHg

Suhu

: afebris

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

KU: Baik

Kesadaran: CM

Perdarahan pervaginam: (-)

A:

Perdarahan pervaginam e.c abortus inkomplit

P :
1. Amoxicilin 3 x 500 mg
2. Asam Mefenamat 3 x 500 mg
3. Metilgometrine 3 x 1 tab
4. Boleh pulang