1 09 184hiperkalsemia
1 09 184hiperkalsemia
Hiperkalsemia
Miratul Ginayah, Harsinen Sanusi
Subbagian Endokrinologi & Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/
Rumah Sakit Dr Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia
PENDAHULUAN
Tubuh orang dewasa mengandung 12 kg kalsium, lebih dari 99% terdapat di dalam tulang.
Kalsium dalam tulang terikat dalam bentuk kristal hidroksiapatit. Selebihnya, terdapat di dalam
sel dan cairan ekstraseluler. Kalsium ekstraseluler
terdapat dalam tiga bentuk, yaitu kalsium terikat protein, terutama albumin (50%), bentuk
bebas/terion (45%), dan bentuk kompleks terutama terikat fosfat, sitrat, bikarbonat dan
laktat (5%).1-3
Ion kalsium berperan penting dalam fisiologi
intraseluler maupun ekstraseluler. Ion kalsium
intraseluler merupakan regulator penting fungsi
sel, antara lain proses kontraksi otot, sekresi
hormon, metabolisme glikogen dan pembelahan
sel. Secara fisiologik, ion kalsium ekstraseluler
berperan sebagai kofaktor pada proses pembekuan darah, misalnya untuk faktor VII, IX, X
dan protrombin, memelihara mineralisasi tulang,
berperan pada stabilisasi membran dengan
berikatan pada lapisan fosfolipid, dan menjaga
permeabilitas membran plasma terhadap ion
natrium.2,4
Metabolisme kalsium diatur tiga hormon utama
yaitu hormon paratiroid (PTH), kalsitonin dan
hormon sterol (1,25 dihidroksikolekalsiferol/
vitamin D).5 Kadar kalsium normal 45,6 mg/dL
(11,4 mmol/L). Dikatakan hiperkalsemia jika
kadar kalsium serum >10,5 mg/dl atau kadar
ion kalsium >1,33 mmol/L. Penyebab hiperkalsemia tersering adalah peningkatan resorpsi
tulang osteoklastik dan absorpsi kalsium di
saluran cerna.6, 7, 8
Dengan diperkenalkannya alat deteksi kadar
kalsium serum sekitar tahun 70an, dan dengan
pemeriksaan kadar kalsium rutin, diagnosis dini
hiperparatiroidisme asimptomatik meningkat
empat kali lipat, yang merupakan penyebab
hiperkalsemia.9, 10,11
Diagnosis hiperkalsemia menjadi penting dan
harus mendapat perhatian, karena kematian
mencapai 50% pada penderita hiperkalsemia
yang tidak diterapi dan harapan hidup penderita
hiperkalsemia dengan keganasan < 3 bulan setelah
diagnosis hiperkalsemia ditegakkan.8,12
C DK 1 8 4 / Vo l. 38 no. 3/A p r i l 2011
ETIOLOGI
Terdapat tiga dasar mekanisme patofisiologi
yang berkontribusi terhadap kejadian hiperkalsemia yaitu : peningkatan absorpsi kalsium
dari traktus gastrointestinal, penurunan ekskresi kalsium ginjal, dan peningkatan resorpsi
kalsium tulang.6,13
Hiperparatiroidisme primer
Hiperparatiroidisme primer merupakan penyebab tersering hiperkalsemia. Didapatkan pada
semua umur, lebih sering pada usia > 50 tahun.
Kejadiannya mencapai 4/100.000 populasi per
tahun dan wanita tiga kali lebih sering. Penyakit ini akibat peningkatan sekresi hormon paratiroid; tersering disebabkan oleh adenoma kelenjar paratiroid (85%) biasanya jinak dan soliter.
Penyebab yang jarang yaitu hiperplasia keempat
kelenjar paratiroid (15%) dan yang sangat jarang
adalah karsinoma kelenjar paratiroid (<1%).14
Patofisiologi yang mendasari yaitu sekresi hormon paratiroid berlebihan yang berperan meningkatkan resorpsi tulang oleh osteoklas, meningkatkan absorpsi kalsium intestinal, dan meningkatkan reabsorpsi kalsium tubular ginjal.
Sering pula dijumpai penurunan kadar fosfat
serum karena PTH menghambat reabsorpsi
fosfat pada tubulus proksimal.15
Umumnya hiperparatiroidisme primer asimptomatik. Peningkatan produksi hormon paratiroid
menimbulkan kelainan tulang yang disebut
osteitis fibrosa cystica, ditandai oleh resorpsi
subperiosteal falang distal, kista tulang, dan
tumor coklat di tulang-tulang panjang. Batu
ginjal didapatkan pada 15-20% penderita hiperparatiroidisme, dan sebaliknya sekitar 5% penderita dengan batu ginjal mengalami hiperparatiroidisme. Batu ginjal paling sering terbentuk dari kalsium oksalat, dan merupakan
faktor utama patogenesis hiperkalsiuria.15,16
Krisis hiperkalsemia merupakan kasus jarang,
ditandai dengan kadar kalsium >15mg/dl
dengan gejala hiperkalsemia berat. Mekanisme
krisis tersebut belum jelas, tetapi dehidrasi,
penyakit penyerta, dan mungkin infark dari
suatu adenoma paratiroid pada beberapa
penderita berperan.15
191
Bentuk granuloma dengan hiperkalsemia dihubungkan dengan peningkatan kadar 1,25dihidroksivitamin D. Aktivasi makrofag pada
granuloma menunjukkan hidroksilasi alfa-1
yang meningkatkan perubahan 25(OH) vitamin D menjadi 1,25-(OH)2 vitamin D.15,21
Lithium meningkatkan supresi PTH oleh kalsium. Terapi lithium umumnya menyebabkan
hiperkalsemia ringan yang umumnya membaik
apabila terapi lithium dihentikan, akan tetapi
tidak selamanya.15
192
Beberapa obat dan zat kimia lain dapat menyebabkan hiperkalsemia, namun jarang, misalnya teofilin, biasanya pada penderita asma dengan kadar teofilin di atas kadar terapi normal.
Umumnya membaik jika dosis diturunkan.15
Intoksikasi vitamin A
Vitamin A dosis besar (50000 - 100000 IU/hr)
kadang-kadang menyebabkan hiperkalsemia.
Kadar kalsium meningkat 3 - 3,5 mmol/L (12
14 mg/dL) akibat peningkatan resorpsi tulang
oleh osteoklas. Didapatkan pada pemberian
derivat retinoic acid untuk terapi akne, neuroblastoma dan keganasan lainnya.
Sindrom susu-alkali
Sindrom ini meliputi hiperkalsemia, gagal ginjal
dan asidosis metabolik. Disebabkan oleh ingesti
kalsium bersama natrium secara berlebihan,
kalsium karbonat berlebihan dalam preparat
antasid dan pemakaiannya untuk pencegahan
osteoporosis. 15,19
Tirotoksikosis
Hiperkalsemia ringan terjadi pada sebagian penderita tirotoksikosis. Kadar PTH dan 1,25-(OH)2
vitamin D rendah. Peningkatan resorpsi tulang
disebabkan oleh tiroksin dan triiodotironin,
yang responsibel untuk hiperkalsemia.15
Abnormalitas kelenjar adrenal
Pada insufisiensi adrenal terjadi penurunan kalsium ginjal dan peningkatan masukan kalsium
ke dalam sirkulasi. Hipovolemia akibat insufisiensi
adrenal, mengakibatkan penurunan laju filtrasi
glomerulus, sehingga terjadi penurunan filtrasi
kalsium oleh glomerulus dan peningkatan reabsorpsi kalsium dan natrium di tubulus proksimal.15,23 Meskipun demikian hiperkalsemia
tidak sering didapatkan pada insufisiensi adrenal.
Kalsium dapat pula dilepaskan dari tulang pada
penderita insufisiensi adrenal. Nair dkk melaporkan seorang wanita 45 tahun postoperatif
dengan komplikasi insufisiensi adrenal, disertai
hiperkalsemia.23
Hiperkalsemia Hipokalsiurik Familial
Merupakan kelainan autosomal dominan, disebabkan oleh mutasi heterozigot calsiumsensing receptor, mengakibatkan penghambatan feedback dari sekresi hormon paratiroid;
sehingga dibutuhkan kadar kalsium lebih tinggi
untuk menekan sekresi PTH. Penderita heterozigot ditandai dengan hiperkalsemia, hipokalsiuria, dan hipermagnesemia sedang. Hormon
paratiroid meningkat sedikit atau normal.13,17
Tes genetik tidak rutin dan biasanya tidak perlu.
Ekskresi kalsium urin yang rendah (<100 mg/dL)
pada hiperkalsemia mengindikasikan peningkatan absorpsi kalsium tubulus ginjal dan
rendahnya klirens kalsium. Rasio klirens kalsium : klirens kreatinin dapat digunakan untuk
diagnosis hiperkalsemia hipokalsiurik familial,
menggunakan formula :
ClCa/ClCr = (Cau x Crs)/(Cru x Cas)
Cau = konsentrasi kalsium urin
Cas = konsentrasi kalsium serum
CrU = konsentrasi kreatinin urin
Crs = konsentrasi kreatinin serum
Rasio 0,01 khas pada pasien hiperkalsemia
hiperkalsiurik familial.15,17
Imobilisasi
Imobilisasi menyebabkan hiperkalsemia pada
penderita yang mengalami peningkatan resorpsi
tulang; termasuk anak dan remaja, penderita
Pagets disease tulang, HPT ringan dan sekunder,
dan keganasan dengan hiperkalsemia ringan.
Pasien-pasien tersebut juga berisiko osteopenia.15
Gagal ginjal
Hiperkalsemia akibat gagal ginjal akut terjadi
terutama pada penderita dengan rhabdomiolisis.
Awalnya, hiperfosfatemia menyebabkan deposisi kalsium pada jaringan lunak, mengakibatkan hipokalsemia dan HPT sekunder. Selanjutnya ginjal mulai melindungi dengan reentri/
masuknya kembali garam kalsium ke dalam sirkulasi yang dihubungkan dengan kadar PTH
tinggi sehingga menyebabkan transien hiperkalsemia.
C D K 1 8 4 / V o l . 3 8 n o . 3 / Ap r il 2 0 1 1
TINJAUAN PUSTAKA
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Hiperkalsemia
Miratul Ginayah, Harsinen Sanusi
Subbagian Endokrinologi & Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/
Rumah Sakit Dr Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia
PENDAHULUAN
Tubuh orang dewasa mengandung 12 kg kalsium, lebih dari 99% terdapat di dalam tulang.
Kalsium dalam tulang terikat dalam bentuk kristal hidroksiapatit. Selebihnya, terdapat di dalam
sel dan cairan ekstraseluler. Kalsium ekstraseluler
terdapat dalam tiga bentuk, yaitu kalsium terikat protein, terutama albumin (50%), bentuk
bebas/terion (45%), dan bentuk kompleks terutama terikat fosfat, sitrat, bikarbonat dan
laktat (5%).1-3
Ion kalsium berperan penting dalam fisiologi
intraseluler maupun ekstraseluler. Ion kalsium
intraseluler merupakan regulator penting fungsi
sel, antara lain proses kontraksi otot, sekresi
hormon, metabolisme glikogen dan pembelahan
sel. Secara fisiologik, ion kalsium ekstraseluler
berperan sebagai kofaktor pada proses pembekuan darah, misalnya untuk faktor VII, IX, X
dan protrombin, memelihara mineralisasi tulang,
berperan pada stabilisasi membran dengan
berikatan pada lapisan fosfolipid, dan menjaga
permeabilitas membran plasma terhadap ion
natrium.2,4
Metabolisme kalsium diatur tiga hormon utama
yaitu hormon paratiroid (PTH), kalsitonin dan
hormon sterol (1,25 dihidroksikolekalsiferol/
vitamin D).5 Kadar kalsium normal 45,6 mg/dL
(11,4 mmol/L). Dikatakan hiperkalsemia jika
kadar kalsium serum >10,5 mg/dl atau kadar
ion kalsium >1,33 mmol/L. Penyebab hiperkalsemia tersering adalah peningkatan resorpsi
tulang osteoklastik dan absorpsi kalsium di
saluran cerna.6, 7, 8
Dengan diperkenalkannya alat deteksi kadar
kalsium serum sekitar tahun 70an, dan dengan
pemeriksaan kadar kalsium rutin, diagnosis dini
hiperparatiroidisme asimptomatik meningkat
empat kali lipat, yang merupakan penyebab
hiperkalsemia.9, 10,11
Diagnosis hiperkalsemia menjadi penting dan
harus mendapat perhatian, karena kematian
mencapai 50% pada penderita hiperkalsemia
yang tidak diterapi dan harapan hidup penderita
hiperkalsemia dengan keganasan < 3 bulan setelah
diagnosis hiperkalsemia ditegakkan.8,12
C DK 1 8 4 / Vo l. 38 no. 3/A p r i l 2011
ETIOLOGI
Terdapat tiga dasar mekanisme patofisiologi
yang berkontribusi terhadap kejadian hiperkalsemia yaitu : peningkatan absorpsi kalsium
dari traktus gastrointestinal, penurunan ekskresi kalsium ginjal, dan peningkatan resorpsi
kalsium tulang.6,13
Hiperparatiroidisme primer
Hiperparatiroidisme primer merupakan penyebab tersering hiperkalsemia. Didapatkan pada
semua umur, lebih sering pada usia > 50 tahun.
Kejadiannya mencapai 4/100.000 populasi per
tahun dan wanita tiga kali lebih sering. Penyakit ini akibat peningkatan sekresi hormon paratiroid; tersering disebabkan oleh adenoma kelenjar paratiroid (85%) biasanya jinak dan soliter.
Penyebab yang jarang yaitu hiperplasia keempat
kelenjar paratiroid (15%) dan yang sangat jarang
adalah karsinoma kelenjar paratiroid (<1%).14
Patofisiologi yang mendasari yaitu sekresi hormon paratiroid berlebihan yang berperan meningkatkan resorpsi tulang oleh osteoklas, meningkatkan absorpsi kalsium intestinal, dan meningkatkan reabsorpsi kalsium tubular ginjal.
Sering pula dijumpai penurunan kadar fosfat
serum karena PTH menghambat reabsorpsi
fosfat pada tubulus proksimal.15
Umumnya hiperparatiroidisme primer asimptomatik. Peningkatan produksi hormon paratiroid
menimbulkan kelainan tulang yang disebut
osteitis fibrosa cystica, ditandai oleh resorpsi
subperiosteal falang distal, kista tulang, dan
tumor coklat di tulang-tulang panjang. Batu
ginjal didapatkan pada 15-20% penderita hiperparatiroidisme, dan sebaliknya sekitar 5% penderita dengan batu ginjal mengalami hiperparatiroidisme. Batu ginjal paling sering terbentuk dari kalsium oksalat, dan merupakan
faktor utama patogenesis hiperkalsiuria.15,16
Krisis hiperkalsemia merupakan kasus jarang,
ditandai dengan kadar kalsium >15mg/dl
dengan gejala hiperkalsemia berat. Mekanisme
krisis tersebut belum jelas, tetapi dehidrasi,
penyakit penyerta, dan mungkin infark dari
suatu adenoma paratiroid pada beberapa
penderita berperan.15
191
Bentuk granuloma dengan hiperkalsemia dihubungkan dengan peningkatan kadar 1,25dihidroksivitamin D. Aktivasi makrofag pada
granuloma menunjukkan hidroksilasi alfa-1
yang meningkatkan perubahan 25(OH) vitamin D menjadi 1,25-(OH)2 vitamin D.15,21
Lithium meningkatkan supresi PTH oleh kalsium. Terapi lithium umumnya menyebabkan
hiperkalsemia ringan yang umumnya membaik
apabila terapi lithium dihentikan, akan tetapi
tidak selamanya.15
192
Beberapa obat dan zat kimia lain dapat menyebabkan hiperkalsemia, namun jarang, misalnya teofilin, biasanya pada penderita asma dengan kadar teofilin di atas kadar terapi normal.
Umumnya membaik jika dosis diturunkan.15
Intoksikasi vitamin A
Vitamin A dosis besar (50000 - 100000 IU/hr)
kadang-kadang menyebabkan hiperkalsemia.
Kadar kalsium meningkat 3 - 3,5 mmol/L (12
14 mg/dL) akibat peningkatan resorpsi tulang
oleh osteoklas. Didapatkan pada pemberian
derivat retinoic acid untuk terapi akne, neuroblastoma dan keganasan lainnya.
Sindrom susu-alkali
Sindrom ini meliputi hiperkalsemia, gagal ginjal
dan asidosis metabolik. Disebabkan oleh ingesti
kalsium bersama natrium secara berlebihan,
kalsium karbonat berlebihan dalam preparat
antasid dan pemakaiannya untuk pencegahan
osteoporosis. 15,19
Tirotoksikosis
Hiperkalsemia ringan terjadi pada sebagian penderita tirotoksikosis. Kadar PTH dan 1,25-(OH)2
vitamin D rendah. Peningkatan resorpsi tulang
disebabkan oleh tiroksin dan triiodotironin,
yang responsibel untuk hiperkalsemia.15
Abnormalitas kelenjar adrenal
Pada insufisiensi adrenal terjadi penurunan kalsium ginjal dan peningkatan masukan kalsium
ke dalam sirkulasi. Hipovolemia akibat insufisiensi
adrenal, mengakibatkan penurunan laju filtrasi
glomerulus, sehingga terjadi penurunan filtrasi
kalsium oleh glomerulus dan peningkatan reabsorpsi kalsium dan natrium di tubulus proksimal.15,23 Meskipun demikian hiperkalsemia
tidak sering didapatkan pada insufisiensi adrenal.
Kalsium dapat pula dilepaskan dari tulang pada
penderita insufisiensi adrenal. Nair dkk melaporkan seorang wanita 45 tahun postoperatif
dengan komplikasi insufisiensi adrenal, disertai
hiperkalsemia.23
Hiperkalsemia Hipokalsiurik Familial
Merupakan kelainan autosomal dominan, disebabkan oleh mutasi heterozigot calsiumsensing receptor, mengakibatkan penghambatan feedback dari sekresi hormon paratiroid;
sehingga dibutuhkan kadar kalsium lebih tinggi
untuk menekan sekresi PTH. Penderita heterozigot ditandai dengan hiperkalsemia, hipokalsiuria, dan hipermagnesemia sedang. Hormon
paratiroid meningkat sedikit atau normal.13,17
Tes genetik tidak rutin dan biasanya tidak perlu.
Ekskresi kalsium urin yang rendah (<100 mg/dL)
pada hiperkalsemia mengindikasikan peningkatan absorpsi kalsium tubulus ginjal dan
rendahnya klirens kalsium. Rasio klirens kalsium : klirens kreatinin dapat digunakan untuk
diagnosis hiperkalsemia hipokalsiurik familial,
menggunakan formula :
ClCa/ClCr = (Cau x Crs)/(Cru x Cas)
Cau = konsentrasi kalsium urin
Cas = konsentrasi kalsium serum
CrU = konsentrasi kreatinin urin
Crs = konsentrasi kreatinin serum
Rasio 0,01 khas pada pasien hiperkalsemia
hiperkalsiurik familial.15,17
Imobilisasi
Imobilisasi menyebabkan hiperkalsemia pada
penderita yang mengalami peningkatan resorpsi
tulang; termasuk anak dan remaja, penderita
Pagets disease tulang, HPT ringan dan sekunder,
dan keganasan dengan hiperkalsemia ringan.
Pasien-pasien tersebut juga berisiko osteopenia.15
Gagal ginjal
Hiperkalsemia akibat gagal ginjal akut terjadi
terutama pada penderita dengan rhabdomiolisis.
Awalnya, hiperfosfatemia menyebabkan deposisi kalsium pada jaringan lunak, mengakibatkan hipokalsemia dan HPT sekunder. Selanjutnya ginjal mulai melindungi dengan reentri/
masuknya kembali garam kalsium ke dalam sirkulasi yang dihubungkan dengan kadar PTH
tinggi sehingga menyebabkan transien hiperkalsemia.
C D K 1 8 4 / V o l . 3 8 n o . 3 / Ap r il 2 0 1 1
194
10 (2.5)
12 (3)
14 (3.5)
16 (4)
Hypercalcemic
crisis
Moderate
Hypercalcemia
Mild
Hypercalcemia
Normocalcemia
4 (1)
5.6 (1.4)
8 (2)
10 (2.5)
12 (3)
Hypercalcemia detected
Total Ca++ >10.5mg/dL (2.63mmol/L)
or ionized Ca++ >5.6mg/dL (1.4mmol/L)
Stop causative
medication if possible,
and recheck calcium level
Normal or high
Suppressed
Low
Famillial hypocalciuric
hypercalcemia
Normal or high
Primary or tertiary
hyperparathyroidism
Consider parathyroid
scan
Parathyroidectomy
Bisfosfonat
Bisfosfonat merupakan terapi farmakologi paling
efektif mengontrol hiperkalsemia; merupakan
analog pirofosfat anorganik yang menghambat resorpsi tulang. Onsetnya lambat (2-3 hari)
dengan durasi lama (beberapa minggu).11
Etidronat adalah bisfosfonat pertama yang
dianjurkan pada terapi hiperkalsemia. Konsentrasi kalsium mulai turun setelah dua hari dan
mencapai nadir pada hari ke tujuh. Efek hipokalsemik mungkin berlangsung lama sampai
beberapa minggu. Jika kalsium serum cepat
turun dalam 48 jam pertama, sebaiknya obat
dihentikan untuk mencegah hipokalsemia.
Dapat diberikan secara intravena dengan dosis
7,5mg/kgBB lebih dari 4 jam selama 3 hari
berturut-turut. Pemberian intravena dengan
dosis 30mg/kgBB dalam NaCl 0,9% selama 24
jam mungkin lebih efektif.13
Pamidronat lebih poten daripada etidronat.
Diberikan dengan dosis 60-90 mg intravena
selama 4 jam. Jika kadar kalsium 13,5 mg/dL,
diberikan 60 mg dan jika >13,5 diberikan 90
mg. Konsentrasi kalsium serum umumnya
turun dalam 2-4 hari. Dosis tunggal biasanya
efektif selama 1-2 minggu. Umumnya kadar
kalsium normal setelah tujuh hari terapi.15
Asam zolendronat acid merupakan bisfosfonat
paling umum saat ini, karena dapat diberikan
intravena sehingga mencegah kerusakan esofagus pada dosis oral dan mungkin efeknya lebih
lama dibandingkan pamidronat. Dosis harus
disesuaikan pada penderita disfungsi ginjal
berdasarkan laju filtrasi glomerulus (LFG)nya.
Jika LFG > 60 mL/mnt diberikan 4 mg, 50 - 60 mL/
mnt : 3,5 mg, 40 - 45 mL/mnt : 3,3 mg, 30 - 39 mL/
mnt : 3 mg, dan jika <30 mL/mnt belum ada data.
195
Kalsitonin
Merupakan hormon peptida yang disekresikan
oleh sel-sel parafolikuler C tiroid dan paratiroid.
Kalsitonin menghambat reabsorpsi tulang osteoklastik dan meningkatkan ekskresi kalsium renal.1,13
Derivat kalsitonin dari salmon jauh lebih poten
dan mempunyai durasi aktivitas lebih lama daripada hormon manusia. Dosis awal 4 IU/kgBB/
12 jam subkutan atau intramuskuler; dapat ditingkatkan setelah satu atau dua hari sampai 8
IU/kgBB/12 jam; dapat diberikan 8 IU/kgBB/6
jam jika respon dengan dosis rendah tidak memuaskan. Biasanya ditoleransi baik, namun dapat
memberikan efek samping berupa nausea,
nyeri perut dan cutaneous flushing. Kombinasi
dengan bisfosfonat pada penderita yang berespon dengan kalsitonin dapat menghasilkan
onset serta durasi yang cepat. 5
Plicamycin (Mitramycin)
Merupakan inhibitor sintesis RNA osteoklas,
sehingga dapat menghambat resorpsi tulang.
Efek hipokalsemia mulai terlihat setelah 12 jam
pemberian dan menetap selama 3 7 hari atau
lebih, dengan dosis tunggal 25 30 g/kgBB/
infus, selama 30 menit. Dapat diulangi untuk
mempertahankan efek hipokalsemik.Dosis multipel dapat mengontrol hiperkalsemia sampai
beberapa minggu, tetapi hiperkalsemia dapat
berulang jika tidak ada terapi definitif terhadap
penyakit dasar. Pemberian dosis tunggal dapat
ditoleransi baik, dengan efek samping minimal. 4,5
Galium nitrat
Galium nitrat dikembangkan sebagai obat antineoplastik, secara kebetulan didapatkan mempunyai efek hipokalsemik. Galium nitrat menghambat resorpsi tulang oleh penurunan sekresi
asam osteoklas dan juga mengubah kristal hidroksiapatit tulang. Diberikan per infus dengan dosis
100-200 mg/m2 permukaan tubuh, selama 5 hari.
196
Angka kematian mencapai 50% pada penderita hiperkalsemia yang tidak diterapi dan
harapan hidup penderita hiperkalsemia dengan
keganasan kurang dari tiga bulan setelah diagnosis ditegakkan.
Glukokortikoid
Glukokortikoid mempunyai efek hipokalsemik
terutama pada tumor-tumor yang respon terhadap steroid (limfoma dan mieloma) dan hiperkalsemia yang dihubungkan dengan peningkatan sintesis vitamin D atau peningkatan asupan
(sarkoidosis dan hipervitaminosis D). Glukokortikoid meningkatkan ekskresi kalsium urin dan
menghambat absorpsi kalsium gastrointestinal
yang dimediasi vitamin D. Responsnya biasanya
lambat 1 - 2 minggu. Hidrokortison oral (100300mg) atau glukokortikoid ekuivalen dapat
diberikan per hari.5,13
Fosfat
Terapi fosfat oral jangka panjang pada hiperkalsemia ringan sampai sedang efektivitasnya
minimal. Dosis 250-375 mg empat kali sehari
dapat menimbulkan efek samping minimal
berupa diare.5
Terapi fosfat intravena merupakan salah satu
modalitas terapi pada hiperkalsemia berat.
Penurunan kalsium dapat terjadi secara cepat
dalam beberapa menit. Dikontraindikasikan pada
gangguan fungsi ginjal, normofosfatemia dan
hiperfosfatemia.5
Dialisis
Dialisis diindikasikan pada hiperkalsemia dengan
gangguan fungsi ginjal atau yang mengancam
jiwa, yang tidak respon dengan rehidrasi, kalsitonin dan diuresis. Dialisis dapat menurunkan
konsentrasi kalsium serum 3-12 mg/dL. Hemodialisis dengan dialisat rendah kalsium lebih
efektif dibandingkan peritoneal dialisis.5,6
RINGKASAN
Ion kalsium berperan penting, baik intraseluler
maupun ekstraseluler. Metabolismenya diatur
oleh tiga hormon utama yaitu hormon paratiroid
(PTH), kalsitonin, dan 1,25(OH)2vitamin D. Dikatakan hiperkalsemia jika kadar kalsium serum
>10,5 mg/dL atau ion kalsium >1,33 mmol/L.
Penyebab hiperkalsemia tersering yaitu hiperparatiroid primer dan keganasan. Gejala hiperkalsemia tidak spesifik dan dihubungkan dengan
berat serta waktu berlangsungnya perubahan
C D K 1 8 4 / V o l . 3 8 n o . 3 / Ap r il 2 0 1 1
10 (2.5)
12 (3)
14 (3.5)
16 (4)
Hypercalcemic
crisis
Moderate
Hypercalcemia
Mild
Hypercalcemia
Normocalcemia
4 (1)
5.6 (1.4)
8 (2)
10 (2.5)
12 (3)
Hypercalcemia detected
Total Ca++ >10.5mg/dL (2.63mmol/L)
or ionized Ca++ >5.6mg/dL (1.4mmol/L)
Stop causative
medication if possible,
and recheck calcium level
Normal or high
Suppressed
Low
Famillial hypocalciuric
hypercalcemia
Normal or high
Primary or tertiary
hyperparathyroidism
Consider parathyroid
scan
Parathyroidectomy
Bisfosfonat
Bisfosfonat merupakan terapi farmakologi paling
efektif mengontrol hiperkalsemia; merupakan
analog pirofosfat anorganik yang menghambat resorpsi tulang. Onsetnya lambat (2-3 hari)
dengan durasi lama (beberapa minggu).11
Etidronat adalah bisfosfonat pertama yang
dianjurkan pada terapi hiperkalsemia. Konsentrasi kalsium mulai turun setelah dua hari dan
mencapai nadir pada hari ke tujuh. Efek hipokalsemik mungkin berlangsung lama sampai
beberapa minggu. Jika kalsium serum cepat
turun dalam 48 jam pertama, sebaiknya obat
dihentikan untuk mencegah hipokalsemia.
Dapat diberikan secara intravena dengan dosis
7,5mg/kgBB lebih dari 4 jam selama 3 hari
berturut-turut. Pemberian intravena dengan
dosis 30mg/kgBB dalam NaCl 0,9% selama 24
jam mungkin lebih efektif.13
Pamidronat lebih poten daripada etidronat.
Diberikan dengan dosis 60-90 mg intravena
selama 4 jam. Jika kadar kalsium 13,5 mg/dL,
diberikan 60 mg dan jika >13,5 diberikan 90
mg. Konsentrasi kalsium serum umumnya
turun dalam 2-4 hari. Dosis tunggal biasanya
efektif selama 1-2 minggu. Umumnya kadar
kalsium normal setelah tujuh hari terapi.15
Asam zolendronat acid merupakan bisfosfonat
paling umum saat ini, karena dapat diberikan
intravena sehingga mencegah kerusakan esofagus pada dosis oral dan mungkin efeknya lebih
lama dibandingkan pamidronat. Dosis harus
disesuaikan pada penderita disfungsi ginjal
berdasarkan laju filtrasi glomerulus (LFG)nya.
Jika LFG > 60 mL/mnt diberikan 4 mg, 50 - 60 mL/
mnt : 3,5 mg, 40 - 45 mL/mnt : 3,3 mg, 30 - 39 mL/
mnt : 3 mg, dan jika <30 mL/mnt belum ada data.
195
Kalsitonin
Merupakan hormon peptida yang disekresikan
oleh sel-sel parafolikuler C tiroid dan paratiroid.
Kalsitonin menghambat reabsorpsi tulang osteoklastik dan meningkatkan ekskresi kalsium renal.1,13
Derivat kalsitonin dari salmon jauh lebih poten
dan mempunyai durasi aktivitas lebih lama daripada hormon manusia. Dosis awal 4 IU/kgBB/
12 jam subkutan atau intramuskuler; dapat ditingkatkan setelah satu atau dua hari sampai 8
IU/kgBB/12 jam; dapat diberikan 8 IU/kgBB/6
jam jika respon dengan dosis rendah tidak memuaskan. Biasanya ditoleransi baik, namun dapat
memberikan efek samping berupa nausea,
nyeri perut dan cutaneous flushing. Kombinasi
dengan bisfosfonat pada penderita yang berespon dengan kalsitonin dapat menghasilkan
onset serta durasi yang cepat. 5
Plicamycin (Mitramycin)
Merupakan inhibitor sintesis RNA osteoklas,
sehingga dapat menghambat resorpsi tulang.
Efek hipokalsemia mulai terlihat setelah 12 jam
pemberian dan menetap selama 3 7 hari atau
lebih, dengan dosis tunggal 25 30 g/kgBB/
infus, selama 30 menit. Dapat diulangi untuk
mempertahankan efek hipokalsemik.Dosis multipel dapat mengontrol hiperkalsemia sampai
beberapa minggu, tetapi hiperkalsemia dapat
berulang jika tidak ada terapi definitif terhadap
penyakit dasar. Pemberian dosis tunggal dapat
ditoleransi baik, dengan efek samping minimal. 4,5
Galium nitrat
Galium nitrat dikembangkan sebagai obat antineoplastik, secara kebetulan didapatkan mempunyai efek hipokalsemik. Galium nitrat menghambat resorpsi tulang oleh penurunan sekresi
asam osteoklas dan juga mengubah kristal hidroksiapatit tulang. Diberikan per infus dengan dosis
100-200 mg/m2 permukaan tubuh, selama 5 hari.
196
Angka kematian mencapai 50% pada penderita hiperkalsemia yang tidak diterapi dan
harapan hidup penderita hiperkalsemia dengan
keganasan kurang dari tiga bulan setelah diagnosis ditegakkan.
Glukokortikoid
Glukokortikoid mempunyai efek hipokalsemik
terutama pada tumor-tumor yang respon terhadap steroid (limfoma dan mieloma) dan hiperkalsemia yang dihubungkan dengan peningkatan sintesis vitamin D atau peningkatan asupan
(sarkoidosis dan hipervitaminosis D). Glukokortikoid meningkatkan ekskresi kalsium urin dan
menghambat absorpsi kalsium gastrointestinal
yang dimediasi vitamin D. Responsnya biasanya
lambat 1 - 2 minggu. Hidrokortison oral (100300mg) atau glukokortikoid ekuivalen dapat
diberikan per hari.5,13
Fosfat
Terapi fosfat oral jangka panjang pada hiperkalsemia ringan sampai sedang efektivitasnya
minimal. Dosis 250-375 mg empat kali sehari
dapat menimbulkan efek samping minimal
berupa diare.5
Terapi fosfat intravena merupakan salah satu
modalitas terapi pada hiperkalsemia berat.
Penurunan kalsium dapat terjadi secara cepat
dalam beberapa menit. Dikontraindikasikan pada
gangguan fungsi ginjal, normofosfatemia dan
hiperfosfatemia.5
Dialisis
Dialisis diindikasikan pada hiperkalsemia dengan
gangguan fungsi ginjal atau yang mengancam
jiwa, yang tidak respon dengan rehidrasi, kalsitonin dan diuresis. Dialisis dapat menurunkan
konsentrasi kalsium serum 3-12 mg/dL. Hemodialisis dengan dialisat rendah kalsium lebih
efektif dibandingkan peritoneal dialisis.5,6
RINGKASAN
Ion kalsium berperan penting, baik intraseluler
maupun ekstraseluler. Metabolismenya diatur
oleh tiga hormon utama yaitu hormon paratiroid
(PTH), kalsitonin, dan 1,25(OH)2vitamin D. Dikatakan hiperkalsemia jika kadar kalsium serum
>10,5 mg/dL atau ion kalsium >1,33 mmol/L.
Penyebab hiperkalsemia tersering yaitu hiperparatiroid primer dan keganasan. Gejala hiperkalsemia tidak spesifik dan dihubungkan dengan
berat serta waktu berlangsungnya perubahan
C D K 1 8 4 / V o l . 3 8 n o . 3 / Ap r il 2 0 1 1