DASAR-DASAR MEDIS

LABEL
Nomor:
Nama: Ny. Y
Umur: 46 th
Yayasan Wakaf RS.Ibnu Sina Makassar
Jl. Jend. Urip Sumihardjo 264 Km.5 Karuwisi Pannakukkang Makasar 90332 Sulawesi Selatan
Unit kerja:............................... ..Tgl:.............................. Jam:.................................

1.Keluhan Utama: tidak bisa BAK

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh sulit BAK yang dialami 2 hari yang lalu. Keluhan ini sudah mulai
dialami oleh pasien sejak 4 tahun yang lalu, namun makin memberat beberapa hari
terakhir. Nyeri BAK (-), urin warna kuning, darah (-). Keluhan lain yaitu sesak. Sesak
sudah dialami sejak 3 tahun yang lalu dan telah didiagnosis dengan penyakit jantung
dan rutin berobat. Sesak timbul saat beraktivitas seperti naik tangga dan berjalan jauh,
sehingga aktivitas pasien terbatas. Sesak juga timbul pada malam hari saat pasien tidur,
namun pasien masih menggunakan 1 bantal saat berbaring. Demam (-), nyeri kepala
(-), nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAB biasa, lancar.

3.Faktor Risiko:

4.Riwayat Penyakit dahulu:

CHF NYHA III. Obat: warfarin 1x1, Digoxin 1x0,25 mg, Carsol !x!, Furosemide 1x1

5. Pemeriksaan Fisik:
- Keadaan Umum: sakit sedang, gizi cukup, compous mentis
- tanda vital:
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi: 78x/ menit
Pernapasan: 22x/i
Suhu: 36 C
- Kepala: anemis (+), ikterus (-)
- Thorax: vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, S1 S2 reguler, bising S3 gallop
- Abdomen: peristaltik (+) kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
- Ekstremitas: Edema (-), akral hangat