ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Asuhan Keperawatan pada Pasien Ansietas/Cemas

Oleh kelompok 1:
1. Fatin Furoidah
2. Iqromullah

(7312002)
(7312005)

3. M. Aliafi Anhar

(7312021)

4. Titis Eka Ratna Sari

(7312022)

5. Atiqurrahman

(7312027)

6. Amin Fitriani

(7312024)

7. Husnul Khotimah (7312004)

8. Nur Hasnah

(7311054)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM
JOMBANG TAHUN 2015 2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat serta karunia Nya kepada kami sehingga kami
berhasil

menyelesaikan

makalah

ini

meskipun

ada

sedikit

keterlambatan.
Makalah ini berisi tentang Asuhan
Pasien

Ansietas.

Diharapkan

makalah

Keperawatan

ini

dapat

pada

memberikan

informasi kepada kita semua tentang Asuhan Keperawatan pada

Pasien Ansietas.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat
membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak
yang telah berperan serta dalam penyusun makalah ini dari awal
sampai akhir.Semoga Allah senantiasa meridhai segala usaha kita.
Aamiin

Jombang, 24 Oktober
2015

Penyusun.

DAFTAR ISI
HALAMAN DEPAN........................................................................................................i
KATA PENGANTAR......................................................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................................iii
LP (LAPORAN PENDAHULUAN)...............................................................................1
A.

MASALAH UTAMA............................................................................................1

B.

PROSES TERJADINYA MASALAH...................................................................1

C.

POHON MASALAH...........................................................................................11

D.

MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL.........................11

E.

DATA YANG PERLU DIKAJI............................................................................11

F.

DIAGNOSA KEPERAWATAN...........................................................................14

G.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN......................................................16

H.

IMPLEMENTASI................................................................................................17

I.

EVALUASI..........................................................................................................19

SP (STRATEGI PELAKSANAAN).............................................................................22
A.

PROSES KEPERAWATAN.................................................................................22

B.

STRATEGI KOMUNIKASI DAN PELAKSANAAN.......................................23

DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................27

LP (LAPORAN PENDAHULUAN)
A. MASALAH UTAMA
Ansietas
B. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Pengertian
Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran
yang samar disertai respon autonom (sumber sering kali tidak
spesifikk atau tidak diketahui oleh individu), perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi yang berbahaya. Hal ini merupakan
isyarat

kewaspadaan

yang

memperingatkan

individu

akan

adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak

menghadapi ancaman (Nanda, 2010:281)
Ansietas atau kecemasan adalah keadaan individu atau
kelompok yang mengalami perasaan gelisah dan aktifasi sistem
saraf autonom dalam berespon terhadap ancaman yang tidak
jelas (carpenito,2006:11)
Ansietas adalah suatu kekhawatiran yang berlebihan dan
dihayati disertai berbagai gejala sumatif, yang menyebabkan
gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau
penderitaan yang jelas bagi pasien.
Berdasarkan uraian diatas, maka dapat disimpulkan bahwa
ansietas adalah respons emosi tanpa objek, berupa perasaan
takut dan kekhawatiran yang tidak jelas dan berlebihan dan
disertai berbagai gejala sumatif yang menyebabkan gangguan
bermakna dalam fungsi sosial atau penderitaan yang jelas bagi
pasien.
2. Rentang Respon Ansietas
Ansietas memiliki dua aspek yakni aspek yang sehat dan
aspek membahayakan, yang bergantung pada tingkat ansietas,
5

lama

ansietas

yang

dialami,

dan

seberapa

baik

individu

melakukan koping terhadap ansietas.

Menurut Peplau (dalam, Videbeck, 2008) ada empat tingkat
kecemasan yang dialami oleh individu yaitu ringan, sedang,
berat dan panik.
1. Ansietas ringan adalah perasaan bahwa ada sesuatu yang
berbeda

dan

membutuhkan

perhatian

khusus.

Stimulasi

sensori meningkat dan membantu individu memfokuskan

perhatian untuk belajar, menyelesaikan masalah, berpikir,
bertindak, merasakan, dan melindungi diri sendiri.
Menurut Videbeck (2008), respons dari ansietas ringan adalah
sebagai berikut :
a. Respons fisik
Ketegangan otot ringan
Sadar akan lingkungan
Rileks atau sedikit gelisah
Penuh perhatian
Rajin
b. Respon kognitif
Lapang persepsi luas
Terlihat tenang, percaya diri
Perasaan gagal sedikit
Waspada dan memperhatikan banyak hal
Mempertimbangkan informasi
Tingkat pembelajaran optimal
c. Respons emosional
Perilaku otomatis
Sedikit tidak sadar
Aktivitas menyendiri
Terstimulasi
Tenang
2. Ansietas sedang merupakan perasaan yang

menggangu

bahwa ada sesuatu yang benar-benar berbeda; individu

menjadi gugup atau agitasi.
Menurut Videbeck (2008), respons dari ansietas sedang adalah
sebagai berikut:
6

a. Respon fisik :
Ketegangan otot sedang
Tanda-tanda vital meningkat
Pupil dilatasi, mulai berkeringat
Sering mondar-mandir, memukul tangan
Suara berubah : bergetar, nada suara tinggi
Kewaspadaan dan ketegangan menigkat
Sering berkemih, sakit kepala, pola tidur berubah, nyeri
punggung
b. Respons kognitif
Lapang persepsi menurun
Tidak perhatian secara selektif
Fokus terhadap stimulus meningkat
Rentang perhatian menurun
Penyelesaian masalah menurun
Pembelajaran terjadi dengan memfokuskan
c. Respons emosional
Tidak nyaman
Mudah tersinggung
Kepercayaan diri goyah
Tidak sabar
Gembira
3. Ansietas berat, yakni ada sesuatu yang berbeda dan ada
ancaman, memperlihatkan respons takut dan distress.
Menurut Videbeck (2008), respons dari ansietas berat adalah
sebagai berikut :
a. Respons fisik
Ketegangan otot berat
Hiperventilasi
Kontak mata buruk
Pengeluaran keringat meningkat
Bicara cepat, nada suara tinggi
Tindakan tanpa tujuan dan serampangan
Rahang menegang, mengertakan gigi
Mondar-mandir, berteriak
Meremas tangan, gemetar
b. Respons kognitif
Lapang persepsi terbatas
Proses berpikir terpecah-pecah
Sulit berpikir
Penyelesaian masalah buruk

 Tidak mampu mempertimbangkan informasi

Hanya memerhatikan ancaman
Preokupasi dengan pikiran sendiri
Egosentris
c. Respons emosional
Sangat cemas
Agitasi
Takut
Bingung
Merasa tidak adekuat
Menarik diri
Penyangkalan
Ingin bebas
4. Panik, individu kehilangan kendali dan detail perhatian hilang,
karena hilangnya kontrol, maka tidak mampu melakukan
apapun meskipun dengan perintah.
Menurut Videbeck (2008), respons dari panik adalah sebagai
berikut :
a. Respons fisik
Flight, fight, atau freeze
Ketegangan otot sangat berat
Agitasi motorik kasar
Pupil dilatasi
Tanda-tanda vital meningkat kemudian menurun
Tidak dapat tidur
Hormon stress dan neurotransmiter berkurang
Wajah menyeringai, mulut ternganga
b. Respons kognitif
Persepsi sangat sempit
Pikiran tidak logis, terganggu
Kepribadian kacau
Tidak dapat menyelesaikan masalah
Fokus pada pikiran sendiri
Tidak rasional
Sulit memahami stimulus eksternal
Halusinasi, waham, ilusi mungkin terjadi
c. Respon emosional
Merasa terbebani
Merasa tidak mampu, tidak berdaya
Lepas kendali
Mengamuk, putus asa
8

Marah, sangat takut

Mengharapkan hasil yang buruk
Kaget, takut
Lelah

Gambar rentang respon ansietas

ADAPTIF

Antisipasi

MALADAPTIF

Ringan

Sedang

Berat

Panik

3. Tanda dan GejalaAnsietas

Menurut (carpenito,2006:12) Secarah fisiologis gejalah-gejalah
tersebut meliputi:
1) Peningkatan frekuensi jantung
2) Peningkatan tekanan darah
3) Peningkatan frekuensi pernafasan
4) Gelisah
5) Gemetar
6) Berdebar-debar
7) Sering berkemih
8) Insomnia
9) Keletihan dan kelemahan
10)
Pucat atau kemerahan
11)
Mulut kering, mual dan muntah
12)
Sakit dan nyeri tubuh
13)
Pusing
14)
Ruam panas/dingin
15)
Anoreksia

4. Kecemasan depression anxiety stress scale (DASS)

Keterangan: 0: tidak ada / tidak pernah
1: kadang-kadang
2: sering
3: hampir setiap hari

Tabel Kecemasan depression anxiety stress scale (DASS)

N

Aspek penilaian

Menjadi marah karena hal sepele.

Mulut terasa kering

Tidak dapat melihat hal yang positif suatu

4
5
6
7
8
9

kejadian
Merasakan gangguan dalam bernafas
Merasa tidak kuat lagi melakukan kegiatan
Cenderung bereaksi berlebihan dalam situasi
Kelemahan anggota tubuh
Kesulitan untuk relaksasi
Cemas yang berlebihan dalam situasi namun
legah jika hal itu berahir.

10
11
12

Skor

Pesimis
Mudah merasa kesal
Merasa banyak menghabiskan energi karena

13

cemas

14

Merasa sedih dan depresi

15

Kelelahan

16

Kehilangan minat pada banyak hal misalnya

makan

17

10

18

Merasa diri tidak layak

19

Mudah tersinggung

20

Berkeringat

21

Ketakutan tanpa alasan yang jelas

22

Merasa hidup tidak bahagia

23

Sulit untuk beristirahat

24

Kesulitan untuk menelan

Tidak dapat melakukan hal-hal yang saya

25
26
27
28
29
30

lakukan
Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi
tanpa stimulasi oleh latihan fisik
Merasa hilang harapan dan putus asa
Mudah marah
Mudah panik
Kesulitan

untuk

tenang

setelah

sesuatu

31

mengganggu

32

Takut terlambat oleh tugas-tugas yang tidak

bisa dilakukan

33
Sulit untuk amtusias pada suatu hal
34
Sulit

mentoleransi

gangguan-gangguan

terhadap hal yang sedang dilakukan

35

Berada pada keadaan tegang

11

36

Merasa tidak berharga

37

Tidak dapat memaklumi hal apapun yang

38
39
40
41

menghalangi anda untk menyelesaikan hal

yang sedang anda lakukan
Ketautan
Tidak ada harapan untuk masa depan
Merasa hidup tidak berarti
Mudah gelisah
Khawatir

dengan

situasi

saat

diri

anda

mungkin menjadi panik

Gemetar
Sulit

untuk

meningkatkan

inisiatif

melakukan sesuatu
Sumber : Nursalam (2011)

Skor penilaian berdasarkan DASS:

Normal

: 0-29

Cemas ringan

: 30-59

Cemas sedang

: 60-89

Cemas berat

:90-119

Sangat berat

: >120

12

dalam

5. Faktor Predisposisi
Stressor predisposisi

adalah

semua

ketegangan

dalam

kehidupan yang dapat menyebabkan timbulnya kecemasan

(Suliswati, 2005). Ketegangan dalam kehidupan tersebut dapat
berupa :
1) Peristiwa traumatik, yang dapat memicu terjadinya kecemasan
berkaitan dengan krisis yang dialami individu baik krisis
perkembangan atau situasional.
2) Konflik emosional, yang dialami

individu

dan

tidak

terselesaikan dengan baik. Konflik antara id dan superego atau

antara

keinginan

dan

kenyataan

dapat

menimbulkan

kecemasan pada individu.

3) Konsep diri terganggu akan menimbulkan ketidakmampuan
individu berpikir secara realitas sehingga akan menimbulkan
kecemasan.
4) Frustasi akan menimbulkan rasa ketidakberdayaan untuk
mengambil keputusan yang berdampak terhadap ego.
5) Gangguan fisik akan menimbulkan kecemasan

karena

merupakan ancaman terhadap integritas fisik yang dapat

mempengaruhi konsep diri individu.
6) Pola mekanisme koping keluarga
menangani
berespon

stress
terhadap

akan

atau

mempengaruhi

konflik

yang

pola

keluarga

individu

dialami

dalam

karena

pola

mekanisme koping individu banyak dipelajari dalam keluarga.

7) Riwayat gangguan kecemasan dalam keluarga akan
mempengaruhi respons individu dalam berespons terhadap
konflik dan mengatasi kecemasannya.
8) Medikasi yang dapat memicu terjadinya kecemasan adalah
pengobatan

yang

benzodiazepine

mengandung

dapat

menekan

benzodizepin,

karena

neurotransmiter

gamma

amino butyric acid (GABA) yang mengontrol aktivitas neuron di

otak yang bertanggung jawab menghasilkan kecemasan.
6. Faktor presipitasi
Stresor presipitasi adalah semua ketegangan dalam kehidupan
yang

dapat

mencetuskan

timbulnya

13

kecemasan

(Suliswati,

2005). Stressor presipitasi kecemasan dikelompokkan menjadi

dua bagian, yaitu :
1) Ancaman terhadap

integritas

fisik.

Ketegangan

yang

mengancam integritas fisik yang meliputi :

a. Sumber internal, meliputi kegagalan mekanisme fisiologis
sistem imun, regulasi suhu tubuh, perubahan biologis
normal (misalnya : hamil).
b. Sumber eksternal, meliputi paparan terhadap infeksi virus
dan bakteri, polutan lingkungan, kecelakaan, kekurangan
nutrisi, tidak adekuatnya tempat tinggal.
2) Ancaman terhadap harga diri meliputi sumber internal dan
eksternal.
c. Sumber internal: kesulitan dalam berhubungan interpersonal
di rumah dan tempat kerja, penyesuaian terhadap peran
baru. Berbagai ancaman terhadap integritas fisik juga dapat
mengancam harga diri.
d. Sumber eksternal: kehilangan

orang

yang

dicintai,

perceraian, perubahan status pekerjaan, tekanan kelompok,

sosial budaya.
7. Sumber Koping
Individu dapat menanggulangi stress dan kecemasan dengan
menggunakan atau mengambil sumber koping dari lingkungan
baik dari sosial, intrapersonal dan interpersonal. Sumber koping
diantaranya adalah aset ekonomi, kemampuan memecahkan
masalah,

dukungan

sosial

integrasi

sumber-sumber

budaya
koping

yang

diyakini.

tersebut

Dengan

individu

dapat

mengadopsi strategi koping yang efektif (Suliswati, 2005).

8. Mekanisme Koping
Kemampuan
konstruksi

individu

merupakan

menanggulangi
faktor

utama

kecemasan

yang

membuat

secara
klien

berperilaku patologis atau tidak. Bila individu sedang mengalami

14

kecemasan

ia

mencoba

menetralisasi,

mengingkari

atau

meniadakan kecemasan dengan mengembangkan pola koping.

Pada kecemasan ringan, mekanisme koping yang biasanya
digunakan adalah menangis, tidur, makan, tertawa, berkhayal,
memaki, merokok, olahraga, mengurangi kontak mata dengan
orang lain, membatasi diri pada orang lain (Suliswati, 2005).
Mekanisme koping untuk mengatasi kecemasan sedang, berat
dan panik membutuhkan banyak energi. Menurut Suliswati
(2005), mekanisme koping yang dapat dilakukan ada dua jenis,
yaitu:
1. Task oriented reaction atau reaksi yang berorientasi pada
tugas. Tujuan yang ingin dicapai dengan melakukan koping ini
adalah individu mencoba menghadapi kenyataan tuntutan
stress

dengan

mengatasi

menilai

masalah,

secara

objektif

memulihkan

kebutuhan.
a. Perilaku menyerang

digunakan

ditujukan

konflik
untuk

dan

untuk

memenuhi

mengubah

atau

mengatasi hambatan pemenuhan kebutuhan.

b. Perilaku menarik diri digunakan baik secara fisik maupun
psikologik untuk memindahkan seseorang dari sumber
stress.
c. Perilaku

kompromi

seseorang

digunakan

mengoperasikan,

untuk

mengubah

mengganti

tujuan,

cara
atau

mengorbankan aspek kebutuhan personal seseorang.

2. Ego oriented reaction atau reaksi berorientasi pada ego.
Koping ini tidak selalu sukses dalam mengatasi masalah.
Mekanisme ini seringkali digunakan untuk melindungi diri,
sehingga disebut mekanisme pertahanan ego diri biasanya
mekanisme ini tidak membantu untuk mengatasi masalah
secara

realita.

Untuk

menilai

penggunaan

makanisme

pertahanan individu apakah adaptif atau tidak adaptif, perlu di

evaluasi hal-hal berikut :

15

a. Perawat

dapat

mengenali

secara

akurat

penggunaan

mekanisme pertahanan klien.

b. Tingkat penggunaan mekanisme pertahanan diri terebut apa
pengaruhnya terhadap disorganisasi kepribadian.
c. Pengaruh penggunaan mekanisme pertahanan terhadap
kemajuan kesehatan klien.
d. Alasan klien menggunakan mekanisme pertahanan.

C. POHON MASALAH

HARGA DIRI RENDAH

GANGGUAN CITRA TUBUH

KURANG PENGETAHUAN

ANSIETAS

KOPING INDIFIDU TIDAK

EFEKTIF

KOPING KELUARGA TIDAK

EFEKTIF

16

D. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Harga Diri Rendah
2. Gangguan Citra Tubuh
3. Ansietas
4. Koping Individu Inefektif
5. Koping Keluarga Inefektif
6. Kurang Pengetahuan

E. DATA YANG PERLU DIKAJI

Faktor Predisposisi.
Berbagai teori telah dikembangkan untuk menjelaskan asal
ansietas:

a. Teori Psikoanalitik.
Ansietas adalah konflik emosional yang terjadi antara dua
elemen kepribadian, ID dan superego. ID mewakili dorongan
insting dan impuls primitif seseorang, sedangkan superego
mencerminkan hati nurani seseorang dan dikendalikan oleh
norma- norma budaya seseorang. Ego atau Aku, berfungsi
menengahi hambatan dari dua elemen yang bertentangan dan
fungsi ansietas adalah mengingatkan ego bahwa ada bahaya.
b. Teori Interpersonal.

17

Ansietas timbul dari perasaan takut terhadap tidak adanya

penerimaan

dari

berhubungan

hubungan

dengan

interpersonal.

perkembangan,

Ansietas

trauma

juga

seperti

perpisahan dan kehilangan sehingga menimbulkan kelemahan

spesifik. Orang dengan harga diri rendah mudah mengalami
perkembangan ansietas yang berat.
c. Teori Perilaku.
Ansietas merupakan produk frustasi yaitu segala sesuatu yang
mengganggu kemampuan seseorang untuk mencapai tujuan
yang diinginkan. Daftar tentang pembelajaran meyakini bahwa
individu yang terbiasa dalam kehidupan dininya dihadapkan
pada ketakutan yng berlebihan lebih sering menunjukkan
ansietas pada kehidupan selanjutnya.
d. Kajian Keluarga.
Menunjukkan bahwa gangguan ansietas merupakan hal yang
biasa ditemui dalam suatu keluarga. Ada tumpang tindih
dalam gangguan ansietas dan antara gangguan ansietas
dengan depresi.
e. Kajian Biologis.
Menunjukkan

bahwa

otak

mengandung

reseptor

khusus

benzodiazepine. Reseptor ini mungkin membantu mengatur

ansietas

penghambat

dalam

aminobutirik.

Gamma

neuroregulator (GABA) juga mungkin memainkan peran utama

dalam mekanisme biologis berhubungan dengan ansietas
sebagaimana halnya endorfin. Selain itu telah dibuktikan
kesehatan umum seseorang mempunyai akibat nyata sebagai
predisposisi terhadap ansietas. Ansietas mungkin disertai
dengan gangguan fisik dan selanjutnya menurunkan kapasitas
seseorang untuk mengatasi stressor.

18

Faktor Presipitasi
Stressor pencetus mungkin berasal dari sumber internal atau
eksternal. Stressor pencetus dapat dikelompokkan menjadi 2
kategori:
a. Ancaman

terhadap

ketidakmampuan

integritas

fisiologis

yang

seseorang
akan

meliputi

datang

atau

menurunnya kapasitas untuk melakukan aktifitas hidup seharihari.

b.

Ancaman

terhadap

sistem

diri

seseorang

dapat

membahayakan identitas, harga diri dan fungsi sosial yang

terintegrasi seseorang.

Perilaku
Kecemasan

dapat

diekspresikan

secara

langsung

melalui

perubahan fisiologi dan perilaku dan secara tidak langsung

melalui timbulnya gejala atau mekanisme koping dalam upaya
melawan

kecemasan.

Intensietas

perilaku

akan

meningkat

sejalan dengan peningkatan tingkat kecemasan.

Respon Fisiologis terhadaf ansietas

Respon perilaku kognitif

Sumber koping
Individu dapat menanggulangi stress dan kecemasan dengan
menggunakan atau mengambil sumber koping dari lingkungan
baik dari sosial, intrapersonal dan interpersonal. Sumber koping
diantaranya adalah aset ekonomi, kemampuan memecahkan
masalah,

dukungan

sosial

budaya

19

yang

diyakini.

Dengan

integrasi

sumber-sumber

koping

tersebut

individu

dapat

mengadopsi strategi koping yang efektif (Suliswati, 2005).

Mekanisme koping
Kemampuan
konstruksi

individu

merupakan

menanggulangi
faktor

utama

kecemasan
yang

secara

membuat

klien

berperilaku patologis atau tidak. Bila individu sedang mengalami

kecemasan

ia

mencoba

menetralisasi,

mengingkari

atau

meniadakan kecemasan dengan mengembangkan pola koping.

Pada kecemasan ringan, mekanisme koping yang biasanya
digunakan adalah menangis, tidur, makan, tertawa, berkhayal,
memaki, merokok, olahraga, mengurangi kontak mata dengan
orang lain, membatasi diri pada orang lain (Suliswati, 2005).
Mekanisme koping untuk mengatasi kecemasan sedang, berat
dan panik membutuhkan banyak energi. Menurut Suliswati
(2005), mekanisme koping yang dapat dilakukan ada dua jenis,
yaitu:
a. Task oriented reaction atau reaksi yang berorientasi pada
tugas. Tujuan yang ingin dicapai dengan melakukan koping ini
adalah individu mencoba menghadapi kenyataan tuntutan
stress

dengan

mengatasi

menilai

masalah,

kebutuhan.
1. Perilaku menyerang

secara

objektif

memulihkan
digunakan

ditujukan

konflik
untuk

dan

untuk

memenuhi

mengubah

atau

mengatasi hambatan pemenuhan kebutuhan.

2. Perilaku menarik diri digunakan baik secara fisik maupun
psikologik untuk memindahkan seseorang dari sumber
stress.
3. Perilaku

kompromi

seseorang

digunakan

mengoperasikan,

untuk

mengubah

mengganti

tujuan,

cara
atau

mengorbankan aspek kebutuhan personal seseorang.

b. Ego oriented reaction atau reaksi berorientasi pada ego.
Koping ini tidak selalu sukses dalam mengatasi masalah.
Mekanisme ini seringkali digunakan untuk melindungi diri,

20

sehingga disebut mekanisme pertahanan ego diri biasanya

mekanisme ini tidak membantu untuk mengatasi masalah
secara

realita.

Untuk

menilai

penggunaan

makanisme

pertahanan individu apakah adaptif atau tidak adaptif, perlu di

evaluasi hal-hal berikut :
1. Perawat dapat mengenali

secara

akurat

penggunaan

mekanisme pertahanan klien.

2. Tingkat penggunaan mekanisme pertahanan diri terebut apa
pengaruhnya terhadap disorganisasi kepribadian.
3. Pengaruh penggunaan mekanisme pertahanan terhadap
kemajuan kesehatan klien.
4. Alasan klien menggunakan mekanisme pertahanan.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ansietas
2 Gangguan rasa nyaman,
3 Harga diri rendah,
4 Isolasi sosial,
5 Gangguan proses piker
6 Ketidakefektifan koping keluarga

21

G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N

Diagnosa

Tujuan dan

Keperawa

Kriteria Hasil

Intervensi

tan
1

Ansietas

NOC

NIC

Anxiety self

Anxiety reduction (penurunan

control

kecemasan)

Anxiety level

Gunakan pendekatan yang

menenangkan.

Coping

Kriteria Hasil:

Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku
pasien.

Klien mampu
mengidentifikasi

Jelaskan semua prosedur

dan

dan apa yang dirasakan

mengungkapkan

selama prosedur.

gejalah cemas.

Mengidentifikasi,

Pahami prespektif pasien

terhadap situasi stres.

mengungkapkan

dan
menunjukkan

memberikan keamanan dan

teknik untuk

mengurangi takut.

mengontrol
cemas.

Vital sign dalam

Lakukan back/neck rub

Dengarkan dengan penuh

perhatian

batas normal

Temani pasien untuk

Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh
22

Identifikasi tingkat
kecemasan

dan tingkat

Bantu pasien mengenal

aktifitas

situasi yang menimbulkan

menunjukkan

kecemasan

berkurangnya
kecemasan.

Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi.

Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi

Berikan obat untuk

mengurangi kecemasan

23

H. IMPLEMENTASI
No. Diagnos Tindak
1.

a
ANIETAS

an
PASIEN

Pertemuan
1
1. Membantu

2
1. Evaluasi

3
1. Evaluasi

4
1. Evaluasi

pasien

emampuan

emampuan pasien

emampuan

mengenal

pasien

mengenal masalah

mengenal

ansietas(tanda,

mengenal

gejala,penyeba

ansietas

b,dan aibat)
2. Mengajaran
tehnik
pengalihan
situasi/distrasi
3. Latihan
melauan

2. Evaluasi
emampuan
distrasi
3. Mengevaluasi

dan relaksasi nafas

dalam
3. Melatih pasien untu
relasasi otot
4. Latihan relasasi

relasasi nafas

otot

dala dalam

4. Latihan

tehnik

Relasasi nafas

pengalihan

dalam

situasi/distrasi

2. Evaluasi distrasi

Atur posisi
senyaman
mungin

Onsentrasi

ansietas
2. Evaluasi
empuan
ditrasi, relasasi
dan nafas
dalam
3. Melatih hipnoti
5 jari
4. Latih sampai
membudaya
5. Nilai

terhadap geraan

emampuan

otot seluruh

mengenai

tubuh

ansietas
6. Nilai apaah

Latihan otot

ansietas

wajah

teratasi

Latihan otot
leher

Latihan otot
panggul

Latihan otot
perut

Latihan otot
panggul

tangan dan kaki

1. Evaluasi

KELU-

1. Mendiskusian

ARGA

masalah yang

emampuan

emampuan eluarga

dirasaan

pasien

mengenal masalah

eluarga dalam

mengenal

merawat

ansietas

pasien
2. Membantu
eluarga

1. Evaluasi

Latihan otot

2. Evaluasi
emampuan
distrasi

2. Evaluasi

mengenal

3. Mengevaluasi

ansietas

relasasi nafas

pasien(tanda,

dala dalam

gejala,

4. Latihan

penyebab, dan

Relasasi nafas

akibat)

dalam

3. Mengajaran
tehnik
pengalihan
situasi/distrasi
4. Latihan
melauan tehni
pengalihan
situasi/distrasi

I. EVALUASI
Implementasi
1

Evaluasi

Tanggal :

S : Tidak mengalami kecemasan,

.
2
.

mengerti tentang ansietas.

Data :

O : Dapat melakukan teknik relaksasi-

Pasien : Tidak mengalami kecemasan, mengerti distraksi, nafas dalam, dan teknik
tentang

ansietas,

dapat

melakukan

teknik hipnosis 5 jari. Tidak terlihat gekisah,

relaksasi-distraksi, nafas dalam, dan teknik wajah rileks

hipnosis 5 jari.

A : Masalah ansietas teratasi

Keluarga : Mampu membimbing pasien untuk

melakukan

teknik

relaksasi-distraksi,

nafas

dalam, dan teknik hipnosis 5 jari, mampu

memberikan motivasi kepada pasien.
3

P:
Pasien :
1. Evaluasi kemampuan mengenal

Diagnosa Keperawatan : Ansietas

ansietas

.
4
.

2. Evaluasi kemampuan distraksi,

Tindakan Keperawatan :

relaksasi nafas dalam dan relaksasi

Pasien : BHSP, mengkaji kemampuan pasien

otot

tentang ansietas, memberikan informasi tentang

ansietas, melatih melakukan teknik relaksasi- 3. Latihan hipnotik 5 jari
distraksi, nafas dalam, dan teknik hipnosis 5 jari
untuk mengurangi ansietas.
Keluarga
melakukan

membimbing
teknik

keluarga

untuk

relaksasi-distraksi,

nafas

dalam, dan teknik hipnosis 5 jari.

5
.

Rencana tindak lanjut

Pasien :
Topik : Penilaian kemampuan mengatasi ansietas
Waktu : Besok, pukul 10.00
Tempat : Di taman

4. Latih sampai membudaya

5. Nilai kemampuan mengatasi
anxietas
6. Nilai apakah anxietas teratasi
Keluarga :
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
melatih rileksasi otot
2. Membimbing keluarga bagaimana
cara hipnotik 5 jari

3. Anjurkan membantu pasien sesuai

jadwal dan memberi pujian.
4. Nilai kemampuan merawat pasien.
5. Nilai kemampuan keluarga
melakukan kontrol pada ansietas

Evaluasi SP
No

Tgl

Kemampun SP 1 P

TB

TB

.
1. Membina hubungan saling
percaya
2. Mengenal ansietas
( tanda,gejala, penyebab dan
akibat)
3. Melakukan teknik
pengalihan situasi/ distraksi
4. Latihan melakukan teknik
pengalihan situasi/distraksi
No

Tgl

Kemampun SP II P

.
1. Evaluasi kemampuan pasien
mengenal ansietas
2. Evaluasi kemampuan
distraksi
3. Memahami relaksasi nafas
dalam

4. Latihan relaksasi nafas dalam

No

Tgl

Kemampun SP III P

TB

TB

.
1. Evaluasi kemampuan
pasien mengenal masalah
2. Evaluasi kemampuan
distraksi dan relaksasi
nafas dalam
3. Latihan pasien untuk
relaksasi otot
4. Latihan relaksasi otot
5. Atur posisi senyaman
mungkin, santai
6. Konsentrasi thd gerakan
otot seluruh tubuh
7. Latihan otot wajah
8. Latihan otot leher
9. Latihan otot punggung
10. Latihan otot perut
11. Latihan otot panggul
12. Latihan otot tangan dan
kaki
No

Tgl

Kemampun SP IV P

.
1. Evaluasi kemampuan

mengenal ansietas
2. Evaluasi kemampuan distraksi,
relaksasi nafas dalam dan
relaksasi otot
3. Memahami hipnotik lima jari
4. Latihan hipnotik 5 jari
5. Latih sampai membudaya
6. Mampuan mengatasi anxietas
7. Nilai apakah anxietas teratasi

J.

SP (STRATEGI PELAKSANAAN)

Masalah

: Ansietas

Pertemuan :

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
Hasil Wawancara: Klien mengatakan khawatir bahwa setelah operasi matanya
malah tidak bisa melihat sama sekali. Mengeluh jantung berderbar-debar,
susahtidur, mulut kering, gelisah,tangan berkeringat dingin, fokus perhatian hanya
pada setelah operasi, ransang luar tidak mampu diterima, dan lapangan pesepsi
menyempit.
Hasil Observasi: Ekspresi wajah terlihat tegang, rentang perhatian menyempit,
perubahan tanda-tanda vital (nadi dan tekanan darah naik), tampak sering nafas
pendek, gerakan tersentak sentak, meremas- remas tangan dan tampak bicara
banyak dan lebih cepat.
2. Diagnosis
Cemas
3. Tujuan
a. Klien dapat mengenal ancietas.
b. Klien dapat mengatasi ansietas melalui latihan relaksasi.
c. Klien dapat memperagakan dan menggunakan latihan relaksasi untukmengatasi
ancietas.
d. Melibatkan Keluarga dalam latihan yang telah disusun

4. Tindakan Keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya.
b.

Kaji kebutuhan rasa aman klien.

c. Sediakan waktu untuk ekspress feeling.

d. Latihan Teknik Relaksasi dan reduksi Stress.
e. Membuat rencana latihan Teknik Relaksasi dan reduksi stress.
f. Mempraktikkan teknik relaksasi dan reduksi stress dalam kehidupan sehari-hari

B. STRATEGI KOMUNIKASI DAN PELAKSANAAN

Masalah

Tindakan Keperawatan

Tindakan

Keperawatan

pada Pasien

Keperawatan pada

Ansietas

SP I P

Keluarga
SP I K

Identifikasi stressor

masalah

cemas.

dalam

akibatnya.

merawat

pasien
Menjelaskan
pengertian,

tanda

dan gejala ansietas

Bantu perluas lapang

persepsi.
Konfrontasi positif (jika
perlu).

Latih teknik relaksasi:

yang

dirasakan keluarga

Identifikasi koping
maladaptif dan

Mendiskusikan

sedang

yang

dialami

pasien

beserta

proses

terjadinya.
Menjelaskan

cara-

cara

nafas dalam.

merawat

pasien cemas.

Membimbing
memasukkan dalam
jadwal kegiatan.

SP II P
Validasi masalah dan

SP II K

Melatih keluarga

latihan sebelumnya.
Latih koping:

mempraktekkan

beraktivitas.
Membimbing

pasien cemas

memasukkan dalam

cara merawat

jadwal kegiatan.

sedang.
Melatih keluarga
melakukan cara
merawat langsung
pasien cemas
sedang.

SP III P
Validasi masalah dan

SP III K

Membantu

latihan sebelumnya.
Latih koping: olah

keluarga membuat

raga.
Membimbing

rumah termasuk

memasukkan dalam
jadwal kegiatan.

jadual aktivitas di

minum obat
Mendiskusikan
sumber rujukan
yang bisa
dijangkau oleh
keluarga

SP I: Membina hubungan saling percaya, membantu pasien

mengenal ansietas, dan
membantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan cemas
Fase Orientasi:
Assalamualaikum pak, perkenalkan nama saya D, panggil saya D,
saya perawat yang akan merawat bapak dan datang kerumah
bapak seminggu dua kali, yaitu hari rabu dan Sabtu jam 10.00
pagi. Nama bapak siapa, suka dipanggial apa?
Bagaimana perasaan bapak hari ini? Oh, jadi bapak merasa tidak
nyaman?, Baiklah pak, kita akan berbincang-bincang tentang
perasaan yang bapak rasakan. Berapa lama kita bincangbincang? Bagaimana kalau 20 menit.Dimana tempatnya pak?
Bagaimana kalau disini saja?
Fase Kerja:
Apa yang bapak rasakan?, Bagaimana perasaan itu bisa
muncul?. Apa yang bapak
lakukan jka perasaan itu cemas itu muncul?. Oh, jadi bapak
mondar-mandir dan banyak
bicara jika perasaan cemas dan tidak nyaman itu muncul.Ada
peristiwa apa sebelum
ansietas itu muncul? Atau adakah hal-hal yang bapak pikirkan
sebelumnya? Jadi bapak
akan merasa cemas jika ada pekerjaan bapak yang belum bisa
bapak selesaikan. Bisa kita
diskusikan apa yang membuat pekerjaan bapak tidak selesai? Oh,
jadi bapak merasa beban
kerja yang diberikan

diluar

kesanggupan

bapak

untuk

menyelesaikannya. . Apakah
sebelumnya bapak pernah mendapatkan beban kerja yang tinggi
pula? Apakah bapak bisa
menyelesaikan pekerjaan tersebut? Wah, baik sekali, berarti dulu
bapak mampu
menyelesaikan pekerjaan yang banyak. Bagaimana cara bapak
menyelesaikan pekerjaan itu

waktu dulu?.
Fase Terminasi:
Bagaimana perasaan bapak setelah kita bincang-bincang?,
Coba bapak sebutkan lagi apa yang membuat Bapak cemas?
apa perubahan yang bapak rasakan dengan kondisi kecemasan,.
Dua hari lagi saya akan datang untuk mengajarkan latihan
relaksasi, jam 10.00 tempatnya disini ya Pak, Sekarang saya pamit
dulu Assalamualaikum Wr Wb.
SP 2: Mengontrol Kecemasan Dengan Relaksasi Nafas Dalam
Fase Orientasi:
Assalamualaikum Pak Ahmad, bagaimana perasaan bapak hari
ini? Apakah bapak sudah melatih cara mengalihkan situasi untuk
menghilangkan kecemasan Bapak?, Sesuai janji kita dua hari
yang lalu, hari ini saya datang kembali untuk mendiskusikan
tentang latihan relaksasi dengan tehnik tarik napas dalam.
Berapa lama kita akan berlatih pak? Bagaimana jika 20 menit?
Dimana kita diskusi? Bagaimana jika di halaman samping?
Fase Kerja:
Pak, kemarin waktu kita diskusi bapak mengatakan bahwa saat
cemas rasanya seluruh badan bapak tegang, baik fikiran maupun
fisik, Nah, latihan relaksasi ini bermanfaat untuk membuat fisik
bapak

relak

atau

santai.

Dalam

latihan

ini

bapak

harus

memusatkan pikiran dan perhatian bapak pada pernapasan,

gerakan mengembang dan mengempisnya otot dada bapak saat
bernapas . Bisa kita mulai pak? Sekarang bapak silahkan duduk
tegap seperti saya. Pertama-tama: bapak tarik napas perlahanlahan,

dalam

hitungan

satu,

bapak

pikirkan

bahwa

adara

memasuki bagian bawah paru-paru bapak, pada hitungan dua

bapak bayangkan udara mengisi bagian tengah paru-paru bapak

dan pada hitungan tiga bapak bayangkan seluruh paru-paru bapak

sudah terisi dengan udara, setelah itu tahan napas dalam
hitungan tiga setelah itu bapak hembuskan udara melalui mulut
dengan meniup udara perlahan-lahan. Nah, sekarang bapak lihat
saya mempraktekkanya. Sekarang coba bapak praktekkan!
Wah, bagus sekali bapak sudah mampu melakukannya. Bapak
bisa latih kembali relaksasi nafas dalam.
Fase teminasi:
bagaimana perasaan bapak setelah latihan tarik napas dalam
ini? Coba bapak ulangi satu kali lagi Bagus sekali. Setiap kali
bapak mulai merasa cemas, bapak bisa langsung praktekkan cara
ini. Lusa saya akan datang lagi untuk mengajarkan latihan yang
lain yaitu dengan mengendurkan dan mengencangkan seluruh
otot bapak. Seperti biasa pak Jam 10.00 WIB.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,Lynda Juall.2006.buku saku diagnosa
keperawatan.Jakarta:EGC
Nanda Internasional.2010.diagnosa keperawatan.Jakarta:EGC
Nursalam.2011.konsep dan penerapan metodologi penelitihan ilmu
keperawatan edisi 2. Jakarta: Salemba Medika
Prabowo,Eko.2014.buku ajar keperawatan jiwa.Yogyakarta:Nuha
Medika
Keliat,budi anna.2010.model praktik keperawatan profesional
jiwa.Jakarta:EGC