ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

“Asuhan Keperawatan pada Pasien Ansietas/Cemas”

Oleh kelompok 2:
1. Rahma Santria
2. Diah Aryuningtias
3. Saadatul Jamilah
4. Sastie Ashari
5. Marlita
6. M. Ricky Pratama
7. Rinda Agustina
8. Tasya Marchella Indarty

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI DIII KEPERAWATAN LAHAT
TAHUN AJARAN 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat serta karunia – Nya kepada kami sehingga kami berhasil
menyelesaikan makalah ini meskipun ada sedikit keterlambatan.

Makalah ini berisi tentang Asuhan Keperawatan pada Pasien

Ansietas. Diharapkan makalah ini dapat memberikan informasi kepada kita
semua tentang Asuhan Keperawatan pada Pasien Ansietas.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu
kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang
telah berperan serta dalam penyusun makalah ini dari awal sampai
akhir.Semoga Allah senantiasa meridhai segala usaha kita. Aamiin

Lahat, 09 Maret 2022

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN DEPAN........................................................................................................i

KATA PENGANTAR.....................................................................................................ii

DAFTAR ISI...................................................................................................................iii

LP (LAPORAN PENDAHULUAN).............................................................................. 1

A. MASALAH UTAMA............................................................................................1

B. PROSES TERJADINYA MASALAH..................................................................1

C. POHON MASALAH...........................................................................................11

D. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL.......................11

E. DATA YANG PERLU DIKAJI.......................................................................... 11

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN.......................................................................... 14

G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN......................................................16

H. IMPLEMENTASI............................................................................................... 17

I. EVALUASI......................................................................................................... 19

SP (STRATEGI PELAKSANAAN).............................................................................22

A. PROSES KEPERAWATAN............................................................................... 22

B. STRATEGI KOMUNIKASI DAN PELAKSANAAN.......................................23

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................... 27
 LP (LAPORAN PENDAHULUAN)

A. MASALAH UTAMA
Ansietas

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian

Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar

disertai respon autonom (sumber sering kali tidak spesifikk atau tidak
diketahui oleh individu), perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi
yang berbahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan
individu untuk bertindak menghadapi ancaman (Nanda, 2010:281)

Ansietas atau kecemasan adalah keadaan individu atau kelompok yang

mengalami perasaan gelisah dan aktifasi sistem saraf autonom dalam
berespon terhadap ancaman yang tidak jelas (carpenito,2006:11)

Ansietas adalah suatu kekhawatiran yang berlebihan dan dihayati disertai

berbagai gejala sumatif, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam
fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien.

Berdasarkan uraian diatas, maka dapat disimpulkan bahwa ansietas

adalah respons emosi tanpa objek, berupa perasaan takut dan kekhawatiran
yang tidak jelas dan berlebihan dan disertai berbagai gejala sumatif yang
menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau penderitaan
yang jelas bagi pasien.

2. Rentang Respon Ansietas

Ansietas memiliki dua aspek yakni aspek yang sehat dan aspek
membahayakan, yang bergantung pada tingkat ansietas, lama ansietas
yang dialami, dan seberapa baik individu melakukan koping terhadap
ansietas.
Menurut Peplau (dalam, Videbeck, 2008) ada empat tingkat
kecemasan yang dialami oleh individu yaitu ringan, sedang, berat dan
panik.
1. Ansietas ringan adalah perasaan bahwa ada sesuatu yang berbeda
dan membutuhkan perhatian khusus. Stimulasi sensori meningkat dan
membantu individu memfokuskan perhatian untuk belajar,
menyelesaikan masalah, berpikir, bertindak, merasakan, dan melindungi
diri sendiri.
Menurut Videbeck (2008), respons dari ansietas ringan adalah sebagai
berikut :
 a. Respons fisik
• Ketegangan otot ringan
• Sadar akan lingkungan
• Rileks atau sedikit gelisah
• Penuh perhatian
• Rajin
b. Respon kognitif
• Lapang persepsi luas
• Terlihat tenang, percaya diri
• Perasaan gagal sedikit
• Waspada dan memperhatikan banyak hal
• Mempertimbangkan informasi
• Tingkat pembelajaran optimal
c. Respons emosional
• Perilaku otomatis
• Sedikit tidak sadar
• Aktivitas menyendiri
• Terstimulasi
• Tenang
2. Ansietas sedang merupakan perasaan yang menggangu bahwa ada
sesuatu yang benar-benar berbeda; individu menjadi gugup atau agitasi.
Menurut Videbeck (2008), respons dari ansietas sedang adalah
sebagai berikut:

a. Respon fisik :
 Ketegangan otot sedang
 Tanda-tanda vital meningkat
 Pupil dilatasi, mulai berkeringat
 Sering mondar-mandir, memukul tangan
 Suara berubah : bergetar, nada suara tinggi
 Kewaspadaan dan ketegangan menigkat
 Sering berkemih, sakit kepala, pola tidur berubah, nyeri
punggung
b. Respons kognitif
 Lapang persepsi menurun
 Tidak perhatian secara selektif
 Fokus terhadap stimulus meningkat
 Rentang perhatian menurun
 Penyelesaian masalah menurun
 Pembelajaran terjadi dengan memfokuskan
c. Respons emosional
 Tidak nyaman
 Mudah tersinggung
 Kepercayaan diri goyah
 Tidak sabar
 Gembira
2. Ansietas berat, yakni ada sesuatu yang berbeda dan ada ancaman,
memperlihatkan respons takut dan distress.

Menurut Videbeck (2008), respons dari ansietas berat adalah sebagai

berikut :

a. Respons fisik
 Ketegangan otot berat
 Hiperventilasi
 Kontak mata buruk
 Pengeluaran keringat meningkat
 Bicara cepat, nada suara tinggi
 Tindakan tanpa tujuan dan serampangan
 Rahang menegang, mengertakan gigi
 Mondar-mandir, berteriak
 Meremas tangan, gemetar
b. Respons kognitif
 Lapang persepsi terbatas
 Proses berpikir terpecah-pecah
 Sulit berpikir
 Penyelesaian masalah buruk
 Tidak mampu mempertimbangkan informasi
 Hanya memerhatikan ancaman
 Preokupasi dengan pikiran sendiri
 Egosentris
c. Respons emosional
 Sangat cemas
 Agitasi
 Takut
 Bingung
 Merasa tidak adekuat
 Menarik diri
 Penyangkalan
 Ingin bebas
3. Panik, individu kehilangan kendali dan detail perhatian hilang, karena
hilangnya kontrol, maka tidak mampu melakukan apapun meskipun
dengan perintah.

Menurut Videbeck (2008), respons dari panik adalah sebagai berikut :

a. Respons fisik
 Flight, fight, atau freeze
 Ketegangan otot sangat berat
 Agitasi motorik kasar
 Pupil dilatasi
 Tanda-tanda vital meningkat kemudian menurun
 Tidak dapat tidur
 Hormon stress dan neurotransmiter berkurang
 Wajah menyeringai, mulut ternganga
b. Respons kognitif
 Persepsi sangat sempit
 Pikiran tidak logis, terganggu
  Kepribadian kacau
 Tidak dapat menyelesaikan masalah
 Fokus pada pikiran sendiri
 Tidak rasional
 Sulit memahami stimulus eksternal
 Halusinasi, waham, ilusi mungkin terjadi
c. Respon emosional
 Merasa terbebani
 Merasa tidak mampu, tidak berdaya
 Lepas kendali
 Mengamuk, putus asa
 Marah, sangat takut
 Mengharapkan hasil yang buruk
 Kaget, takut
 Lelah

Gambar rentang respon ansietas

ADAPTIF MALADAPTIF

Antisipasi Ringan Sedang Berat Panik

3. Tanda dan GejalaAnsietas

Menurut (carpenito,2006:12) Secarah fisiologis gejalah-gejalah tersebut

meliputi:

1) Peningkatan frekuensi jantung

2) Peningkatan tekanan darah
3) Peningkatan frekuensi pernafasan
4) Gelisah
5) Gemetar
6) Berdebar-debar
7) Sering berkemih
8) Insomnia
9) Keletihan dan kelemahan
10) Pucat atau kemerahan
11) Mulut kering, mual dan muntah
12) Sakit dan nyeri tubuh
13) Pusing
14) Ruam panas/dingin
15) Anoreksia

4. Kecemasan depression anxiety stress scale (DASS)

Keterangan: 0: tidak ada / tidak pernah
1: kadang-kadang
2: sering
 3: hampir setiap hari
5. Faktor Predisposisi
Stressor predisposisi adalah semua ketegangan dalam kehidupan yang
dapat menyebabkan timbulnya kecemasan (Suliswati, 2005). Ketegangan
dalam kehidupan tersebut dapat berupa :
1) Peristiwa traumatik, yang dapat memicu terjadinya kecemasan berkaitan
dengan krisis yang dialami individu baik krisis
perkembangan atau situasional.
2) Konflik emosional, yang dialami individu dan tidak terselesaikan
dengan baik. Konflik antara id dan superego atau antara keinginan dan
kenyataan dapat menimbulkan
kecemasan pada individu.
3) Konsep diri terganggu akan menimbulkan ketidakmampuan individu
berpikir secara realitas sehingga akan menimbulkan
kecemasan.
4) Frustasi akan menimbulkan rasa ketidakberdayaan untuk
mengambil keputusan yang berdampak terhadap ego.
5) Gangguan fisik akan menimbulkan kecemasan karena merupakan
ancaman terhadap integritas fisik yang dapat
mempengaruhi konsep diri individu.
6) Pola mekanisme koping keluarga atau pola keluarga menangani stress
akan mempengaruhi individu dalam berespon terhadap konflik yang
dialami karena pola
mekanisme koping individu banyak dipelajari dalam keluarga.
7) Riwayat gangguan kecemasan dalam keluarga akan
mempengaruhi respons individu dalam berespons terhadap konflik
dan mengatasi kecemasannya.
8) Medikasi yang dapat memicu terjadinya kecemasan adalah pengobatan
yang mengandung benzodizepin, karena benzodiazepine dapat menekan
neurotransmiter gamma amino butyric acid (GABA) yang mengontrol
aktivitas neuron di
otak yang bertanggung jawab menghasilkan kecemasan.
6. Faktor presipitasi
Stresor presipitasi adalah semua ketegangan dalam kehidupan yang dapat
mencetuskan timbulnya kecemasan (Suliswati, 2005). Stressor presipitasi
kecemasan dikelompokkan menjadi
dua bagian, yaitu :
1) Ancaman terhadap integritas fisik. Ketegangan yang
mengancam integritas fisik yang meliputi :
a. Sumber internal, meliputi kegagalan mekanisme fisiologis sistem
imun, regulasi suhu tubuh, perubahan biologis
normal (misalnya : hamil).
b. Sumber eksternal, meliputi paparan terhadap infeksi virus dan
bakteri, polutan lingkungan, kecelakaan, kekurangan
nutrisi, tidak adekuatnya tempat tinggal.
2) Ancaman terhadap harga diri meliputi sumber internal dan
 eksternal.
c. Sumber internal: kesulitan dalam berhubungan interpersonal di rumah
dan tempat kerja, penyesuaian terhadap peran baru. Berbagai
ancaman terhadap integritas fisik juga dapat
mengancam harga diri.
d. Sumber eksternal: kehilangan orang yang dicintai, perceraian,
perubahan status pekerjaan, tekanan kelompok,
sosial budaya.
7. Sumber Koping

Individu dapat menanggulangi stress dan kecemasan dengan

menggunakan atau mengambil sumber koping dari lingkungan baik dari
sosial, intrapersonal dan interpersonal. Sumber koping diantaranya
adalah aset ekonomi, kemampuan memecahkan masalah, dukungan
sosial budaya yang diyakini. Dengan integrasi sumber-sumber koping
tersebut individu dapat mengadopsi strategi koping yang efektif
(Suliswati, 2005).
8. Mekanisme Koping

Kemampuan individu menanggulangi kecemasan secara konstruksi

merupakan faktor utama yang membuat klien berperilaku patologis atau
tidak. Bila individu sedang mengalami kecemasan ia mencoba
menetralisasi, mengingkari atau meniadakan kecemasan dengan
mengembangkan pola koping. Pada kecemasan ringan, mekanisme koping
yang biasanya digunakan adalah menangis, tidur, makan, tertawa,
berkhayal, memaki, merokok, olahraga, mengurangi kontak mata dengan
orang lain, membatasi diri pada orang lain (Suliswati, 2005).

Mekanisme koping untuk mengatasi kecemasan sedang, berat dan

panik membutuhkan banyak energi. Menurut Suliswati (2005),
mekanisme koping yang dapat dilakukan ada dua jenis, yaitu:

1. Task oriented reaction atau reaksi yang berorientasi pada tugas. Tujuan
yang ingin dicapai dengan melakukan koping ini adalah individu
mencoba menghadapi kenyataan tuntutan stress dengan menilai secara
objektif ditujukan untuk mengatasi masalah, memulihkan konflik dan
memenuhi kebutuhan.
a. Perilaku menyerang digunakan untuk mengubah atau
mengatasi hambatan pemenuhan kebutuhan.
b. Perilaku menarik diri digunakan baik secara fisik maupun
psikologik untuk memindahkan seseorang dari sumber
stress.
c. Perilaku kompromi digunakan untuk mengubah cara
seseorang mengoperasikan, mengganti tujuan, atau
 mengorbankan aspek kebutuhan personal seseorang.
2. Ego oriented reaction atau reaksi berorientasi pada ego. Koping ini
tidak selalu sukses dalam mengatasi masalah. Mekanisme ini seringkali
digunakan untuk melindungi diri, sehingga disebut mekanisme
pertahanan ego diri biasanya mekanisme ini tidak membantu untuk
mengatasi masalah secara realita. Untuk menilai penggunaan makanisme
pertahanan individu apakah adaptif atau tidak adaptif, perlu di evaluasi
hal-hal berikut :

a. Perawat dapat mengenali secara akurat penggunaan

mekanisme pertahanan klien.
b. Tingkat penggunaan mekanisme pertahanan diri terebut apa
pengaruhnya terhadap disorganisasi kepribadian.
c. Pengaruh penggunaan mekanisme pertahanan terhadap
kemajuan kesehatan klien.
d. Alasan klien menggunakan mekanisme pertahanan.

C. POHON MASALAH

Ketakutan

Ansietas/kecemasan

Gangguan rasa nyaman

D. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Harga Diri Rendah

2. Gangguan Rasa nyaman

3. Ansietas

4. Koping Individu Inefektif

5. Koping Keluarga Inefektif

6. Kurang Pengetahuan
E. DATA YANG PERLU DIKAJI

 Faktor Predisposisi.

Berbagai teori telah dikembangkan untuk menjelaskan asal

ansietas:

a. Teori Psikoanalitik.

Ansietas adalah konflik emosional yang terjadi antara dua elemen

kepribadian, ID dan superego. ID mewakili dorongan insting dan
impuls primitif seseorang, sedangkan superego mencerminkan hati
nurani seseorang dan dikendalikan oleh norma- norma budaya
seseorang. Ego atau Aku, berfungsi menengahi hambatan dari dua
elemen yang bertentangan dan fungsi ansietas adalah mengingatkan
ego bahwa ada bahaya.

b. Teori Interpersonal.

Ansietas timbul dari perasaan takut terhadap tidak adanya penerimaan

dari hubungan interpersonal. Ansietas juga berhubungan dengan
perkembangan, trauma seperti perpisahan dan kehilangan sehingga
menimbulkan kelemahan spesifik. Orang dengan harga diri rendah
mudah mengalami perkembangan ansietas yang berat.

c. Teori Perilaku.

Ansietas merupakan produk frustasi yaitu segala sesuatu yang

mengganggu kemampuan seseorang untuk mencapai tujuan yang
diinginkan. Daftar tentang pembelajaran meyakini bahwa individu
yang terbiasa dalam kehidupan dininya dihadapkan pada ketakutan
yng berlebihan lebih sering menunjukkan ansietas pada kehidupan
selanjutnya.

d. Kajian Keluarga.
Menunjukkan bahwa gangguan ansietas merupakan hal yang biasa
ditemui dalam suatu keluarga. Ada tumpang tindih dalam gangguan
ansietas dan antara gangguan ansietas dengan depresi.
 e. Kajian Biologis.

Menunjukkan bahwa otak mengandung reseptor khusus benzodiazepine.

Reseptor ini mungkin membantu mengatur ansietas penghambat dalam
aminobutirik. Gamma neuroregulator (GABA) juga mungkin memainkan
peran utama dalam mekanisme biologis berhubungan dengan ansietas
sebagaimana halnya endorfin. Selain itu telah dibuktikan kesehatan
umum seseorang mempunyai akibat nyata sebagai predisposisi terhadap
ansietas. Ansietas mungkin disertai dengan gangguan fisik dan
selanjutnya menurunkan kapasitas seseorang untuk mengatasi stressor.

integrasi sumber-sumber koping tersebut individu dapat mengadopsi

strategi koping yang efektif (Suliswati, 2005).

 Mekanisme koping

Kemampuan individu menanggulangi kecemasan secara konstruksi

merupakan faktor utama yang membuat klien berperilaku patologis atau
tidak. Bila individu sedang mengalami kecemasan ia mencoba
menetralisasi, mengingkari atau meniadakan kecemasan dengan
mengembangkan pola koping. Pada kecemasan ringan, mekanisme koping
yang biasanya digunakan adalah menangis, tidur, makan, tertawa,
berkhayal, memaki, merokok, olahraga, mengurangi kontak mata dengan
orang lain, membatasi diri pada orang lain (Suliswati, 2005).
Mekanisme koping untuk mengatasi kecemasan sedang, berat dan panik
membutuhkan banyak energi. Menurut Suliswati (2005), mekanisme
koping yang dapat dilakukan ada dua jenis,
yaitu:
a. Task oriented reaction atau reaksi yang berorientasi pada tugas.
Tujuan yang ingin dicapai dengan melakukan koping ini adalah
individu mencoba menghadapi kenyataan tuntutan stress dengan
menilai secara objektif ditujukan untuk mengatasi masalah,
memulihkan konflik dan memenuhi
kebutuhan.
1. Perilaku menyerang digunakan untuk mengubah atau
mengatasi hambatan pemenuhan kebutuhan.
2. Perilaku menarik diri digunakan baik secara fisik maupun
psikologik untuk memindahkan seseorang dari sumber
stress.
3. Perilaku kompromi digunakan untuk mengubah cara
seseorang mengoperasikan, mengganti tujuan, atau
mengorbankan aspek kebutuhan personal seseorang.
 Ego oriented reaction atau reaksi berorientasi pada ego. Koping ini
tidak selalu sukses dalam mengatasi masalah. Mekanisme ini seringkali
digunakan untuk melindungi diri, sehingga disebut mekanisme
pertahanan ego diri biasanya mekanisme ini tidak membantu untuk
mengatasi masalah secara realita. Untuk menilai penggunaan
makanisme pertahanan individu apakah adaptif atau tidak adaptif, perlu
di
evaluasi hal-hal berikut :
4. Perawat dapat mengenali secara akurat penggunaan
mekanisme pertahanan klien.
5. Tingkat penggunaan mekanisme pertahanan diri terebut apa
pengaruhnya terhadap disorganisasi kepribadian.
6. Pengaruh penggunaan mekanisme pertahanan terhadap
kemajuan kesehatan klien.
7. Alasan klien menggunakan mekanisme pertahanan.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Ansietas

2 Gangguan rasa nyama

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RS JIWA

RUANGAN RAWAT : Mawar TANGGAL DIRAWAT : 07 Maret 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : TN. T Tanggal Pengkajian : 08 Maret 2022
Umur : 19 Tahun No. R.M : 867526
Informan : Petugas Kesehatan

II. ALASAN MASUK

Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan sering marah-marah dan sering menyendiri
dikarenakan terjadi penolakan di keluarganya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?  Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil  Tidak Berhasil
3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia
Aniaya fisik 3 42 1 19 2 35
Aniaya seksual
Penolakan 1 42 1 19 2 35
Kekerasan dalam keluarga 1 42 1 19 2 35
Tindakan kriminal 1 42 1 19 2 35
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu namun
tidak berhasil di obati.Klien juga pernah mengalami aniaya
fisik,penolakan di keluarga.Kekerasan dalam keluarga dan
tindakan kriminal
Masalah Keperawatan : Pasien sering marah-marah dan menyendiri dikarenakan pernah
terjadi kekerasan dalam keluarga,di aniaya,dan keluarga
menolak dirinya karena kehadiran dan tingkahnya yang sering
mencuri di sekitar lingkungan rumah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya  Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan
Anak Sering merasa gelisah,tidak Pernah berobat di tempat
bisa tidur psikologi

Masalah Keperawatan : Gelisah dan tidak bisa tidur

 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pernah di aniaya fisik oleh masyarakat dikarenakan mencuri di rumah tetangganya.

Masalah Keperawatan : Trauma di masa lalu

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 82x/menit S : 36,6 ºC P :20x/menit
2. Ukur : TB : 169 cm BB : 65 kg
3. Keluhan fisik  Ya Tidak

Jelaskan : Terdapat luka dibagian bahu dikarenakan dipukuli warga

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

: LAKI LAKI

: PEREMPUAN

: KLIEN

Jelaskan : Klien merupakan anak ke-1 dan Tidak ada riwayat penyakit
yang sama sebelumnya di keluarga klien
Masalah Keperawatan : Tidak ada penyakit keturunan

2. Konsep Diri :
a. Gambaran Diri : Badan tinggi, muka oval
b. Identitas : Klien masih sekolah kelas 3 SMA dan suka membuat masalah di
sekolah.
c. Peran : Sebagai anak
d. Ideal Diri : Penampilan yang baik, Pasien menerima panggilan di
keluarganya
e. Harga Diri : Sering menyendiri dan tidak diterima oleh masyarakat sering
marah-marah

Masalah Keperawatan : Menyendiri dan marah-marah

 3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
Sebagai masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak diterima di lingkungan karena dimasa lalu pernah mencuri

Masalah Keperawatan : Penolakan di social

4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan
Klien mempunyai keyakinan memeluk agama islam di kehidupan sehari-hari
b. Kegiatan Ibadah
Namun di kehidupan sehari-hari klien tidak pernah sholat

Masalah Keperawatan : Tidak pernah sholat

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak Cara berpakaian tidak
sesuai sesuai
Jelaskan : Klien saat mengenakan pakaian tidak rapi
Masalah Keperawatan : Pakaian tidak rapi

2. Pembicaraan
Cepat  Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Klien berbicara dengan intonasi/suara yang keras
Masalah Keperawatan : Bicara keras

3. Aktivitas motorik
Lesu  Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Pasien terlihat tegang

4. Alam perasaan
 Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : Klien sering sedih karena terjadi penolakan
Masalah Keperawatan : Sering menyendiri

5. Afek
  Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Ekspresi wajah sehari-hari datar
Masalah Keperawatan : Klien saat diwawancara ekspresinya biasa saja namun masih bisa
menjawab apa yang ditanyakan.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : Saat wawancara klien tidak berani menatap mata
Masalah Keperawatan : Menatap mata, kontak mata kurang

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Keluarga mengatakan klien tidak pernah berbicara sendiri
Masalah Keperawatan : Klien tidak mengalami halusinasi

8. Proses pikir
 Sirkumtansial Tangensial Gangguan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/ perservarasi
Jelaskan : Selama wawancara, pembicaraan klien berbelit - belit tetapi
sampai pada tujuan yang dibicarakan
Masalah Keperawatan : Berbicara berputar - putar

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi  Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham :
 Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Klien meyakini agama yang di anut
Masalah Keperawatan : Yakin terhadap agama islam

10. Tingkat kesadaran

 Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien masih merasa binggung saat melakukan wawancara
Masalah Keperawatan : Klien sadar dengan siapa dia berbicara dan sengan siapa dia
berbicara
 11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Klien dapat mengingat peristiwa yang terjadi pada dirinya baik
dimasa lalu maupun saat ini
Masalah Keperawatan : Daya ingat klien masih bagus

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih  Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan : Pada saat diajak berhitung klien bisa menjawab dengan benar
dan ada yang salah
Masalah Keperawatan : Klien kurang berkonsentrasi

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien mengalami gangguan ringan
Masalah Keperawatan : Mengalami gangguan ringan

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien tidak suka dengan dirinya karna suka marah - marah
Masalah Keperawatan : Suka marah - marah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
 Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
 Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
 Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : 13.00 s/d 13.30
 Tidur malam lama : 21.00 s/d 02.00
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
 Ya Tidak
Perawatan lanjutan 
Sistem pendukung 

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapihan rumah 
Mencuci pakaian 
Pengaturan keuangan 

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain 

Jelaskan : Klien tidak pernah melakukan aktivitas didalam rumah maupun

diluar rumah
Masalah Keperawatan : Sering menyendiri dirumah

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif  Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan : Klien sering menghidar dan menyendiri durumah dan selalu
lambat saat melakukan aktivitas
Masalah Keperawatan : Menyendiri

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan lingkungan, uraikan
Klien mengalami masalah dengan lingkungan disekitarnya dikarenakan dimasa lalu
klien pernah mencuri dirumah tetangga sehingga lingkungan disekitarnya tidak bisa
menerimanya
Masalah dengan pendidikan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan perumahan, uraikan
 Klien mengalami masalah dengan keluarganya, keluarganya juga selalu menyalahkan
atas apa yang terjadi
Masalah dengan ekonomi, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Menyendiri

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping  Obat-obatan
Lainnya: _____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Klien hanya meminum obat – obatan yang diberikan dari
pengobatan sebelumnya

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : 1.Ansietas
2.Nyeri akut
3.Prilaku kekerasan
4. Gangguan rasa nyaman

Terapi medik : Terapi fisik / fisioterapi dan terapi seni atau musik

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Sering marah – marah
2. Suka menyendiri

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Ansietas
2.Gangguan dengan rasa nyaman

___________________________________
Mahasiswa,

M.RICKY PRATAMA
NIM : PO7120520061
 ANALISA DATA

No
Data Masalah Keperawatan
.
1.
SUBYEKTIF
Ansietas
Klien mengatakan merasa cemas dengan
kondisinya saat ini

OBYEKTIF
 Klien tampak gelisah
 Sering marah - marah

SUBYEKTIF
Gangguan rasa nyaman
Klien mengatakan merasa ridak nyaman
dengan keadaan dia saat ini dikarenakan
merasa dijauhi oleh lingkungan dan
keluarga

OBYEKTIF
 Klien sering menyendiri
 Keluarga dan lingkungan klien
selalu menyalahkan dan menjauhi
klien
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN BATURAJA

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : Tn. T
Ruangan : Mawar
No. RM : 867526

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. 08-03-2022 Ansietas 1.Klien mampu Setelah dilakukan 1.Bina hubungan saling 1.Untuk
mengungkapkan intervensi selama 2x24 percaya mengungkapkan
gejala cemas jam diharapkan ansietas 2.Bantu klien mengidentifikasi gejala cemas
2.Mengungkapkan klien berkurang dengan dan menguraikan perasaannya 2.untuk membuat
dan menunjukkan kriteria hasil : 3.Bantu klien memahami klien tidak stress
teknik untuk 1.mengetahui gejala-gejala perspektif pasien terhadap 3.Untuk megontrol
mengontrol cemas cemas pasien terhadap situasi stress cemas
3.Postur tubuh, 2.Cara mengontrol cemas 4.Dengarkan dengan penuh
ekspresi wajah, bahasa 3.Melihat ekspresi wajah perhatian
tubuh dan tingkat untuk mengetahui 5.Ajarkan teknis relaksasi
aktifitas menunjukkan berkurangnya cemas napas dalam
berkuerngnya cemas
2. 08-03-2022 Gangguan Rasa Nyaman 1mampu .Mengetahui Setelah dilakukan 1.Identifikasi sumber 1.untuk Mengetahui
penyebab gangguan intervensi selama 2x24 ketidaknyamanan penyebab gangguan
rasa nyaman jam diharapkan ansietas 2.lakukan pengkajian pada rasa nyaman
2 melakukan . solusi klien berkurang dengan lingkungan 2.untuk untuk
dari penyebab kriteria hasil : 3.observasi lingkungan Memberikan solusi
3.Jadwalkan kegiatan 1.Mengetahui penyebab dari penyebab
social dan kunjungan gangguan rasa nyaman 3.Jadwalkan
2.Memberikan solusi dari kegiatan social dan
 penyebab kunjungan
3.Jadwalkan kegiatan
social dan kunjungan
3. 09-03-2022 Ansietas 1.Menurunkan tingkat Setelah dilakukan 1.Identifikasi penurunan 1.untuk
kecemasan intervensi selama 2x24 tingkat energy, Menurunkan
2.Mengontrol cemas jam diharapkan ansietas ketidakmampuan tingkat kecemasan
3.Mengetahui teknik klien berkurang dengan berkonsentrasi atau gejala lain 2.untuk Mengontrol
relaksasi kriteria hasil : yang mengganggu kemampuan cemas
1.Menurunkan tingkat kognitif 3.untuk Mengetahui
kecemasan 2.Identifikasi teknik relaksasi teknik relaksasi
2.Mengontrol cemas yang pernah efektif digunakan
3.Mengetahui teknik 3.Anjurkan mengambil posisi
relaksasi nyaman

4. 08-03-2022 Gangguan Rasa Nyaman 1mampu .Mengetahui Setelah dilakukan 1.Identifikasi sumber 1.untuk Mengetahui
penyebab gangguan intervensi selama 2x24 ketidaknyamanan penyebab gangguan
rasa nyaman jam diharapkan ansietas 2.Melakukan pengkajian pada rasa nyaman
2 melakukan . solusi klien berkurang dengan lingkungan 2.untuk untuk
dari penyebab kriteria hasil : 3.Mengobservasi lingkungan Memberikan solusi
3.Jadwalkan kegiatan 1.Mengetahui penyebab dari penyebab
social dan kunjungan gangguan rasa nyaman 3.Jadwalkan
2.Memberikan solusi dari kegiatan social dan
penyebab kunjungan
3.Jadwalkan kegiatan
social dan kunjungan
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN BATURAJA

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : Tn. T
Ruangan : Mawar
No. RM : 857526
Tanggal No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
08-03- Ansietas 1.melakukan bina hubungan saling percaya S : Klien mengatakan merasa cemas dengan kondisinya
2022 2.mengidentifikasi dan menguraikan perasaan klien saat ini
3.membantu klien menghadapi perspektif pasien terhadap situasi stress
O : - Klien tampak gelisah
- Sering marah – marah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

1.Bina hubungan saling percaya

2.Bantu klien mengidentifikasi dan menguraikan
perasaannya
3.Bantu klien memahami perspektif pasien terhadap
pasien terhadap situasi stress

08-03- Ganggu 1.mengidentifikasi sumber ketidaknyamanan S : Klien mengatakan merasa ridak nyaman dengan
2022 an rasa 2.Melakukan pengkajian pada lingkungan keadaan dia saat ini dikarenakan merasa dijauhi oleh
nyaman 3.Mengobservasi lingkungan lingkungan dan keluarga
Tanggal No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
O:- Klien sering menyendiri
- Keluarga dan lingkungan klien selalu
menyalahkan dan menjauhi klien

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

1.Identifikasi sumber ketidaknyamanan

2.lakukan pengkajian pada lingkungan
3.observasi lingkungan
Tanggal No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
09-03- Ansietas 1.melakukan bina hubungan saling percaya S : Klien mengatakan cemas sudah berkurang
2022 2.mengidentifikasi dan menguraikan perasaan klien
O:- klien sudah mau bercerita tentang perasaaannya
3.membantu klien menghadapi perspektif pasien terhadap situasi stress
sekarang

A : Ansietas teratasi

P : Intervensi dihentikan
Tanggal No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
09 – 03- Ganggu 1.mengidentifikasi sumber ketidaknyamanan S : Klien mengatakan sudah merasa nyaman dengan
2022 an rasa 2.Melakukan pengkajian pada lingkungan keadaan dia saat ini
nyaman 3.Mengobservasi lingkungan

O : - Klien sudah mau bercerita dengan orang

terdekatnya

A : Gangguan rasa nyaman teratasi

P : Intervensi dihentikan
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Setiap Hari)

A. PROSES KEPERAWATAN
Kondisi Klien
hasil wawancara: klien mengatakan khawatir pada dirinya dikarenakan lingkungan sekitar
dan keluarganya menolak akan kehadiran dirinya, dikarenakan dimasalalu klien sering
mencuri
hasil observasi: ekspresi wajah klien cemas marah-marah dan suka menyendiri
Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas / cemas
2. Gangguan rasa nyaman

Tujuan Khusus
a. klien dapat mengenal ansietas dan gangguan rasa nyaman
b. klien dapat mengatasi ansietas terjadi
c. klien dapat mengetahui lingkungan yang membuatnya tidak nyaman
d. pasien dapat mengatasi masalah dilingkungannya
Tindakan Keperawatan
1. bina hubungan saling percaya
2. kaji kebutuhan rasa nyaman klien
3. latihan tekhnik relaksasi
4. memperaktikan tekhnik relaksasi

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
Salam Terapeutik
SP I: Membina hubungan saling percaya, membantu pasien
mengenal ansietas, dan
membantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan cemas

“Assalamualaikum pak, perkenalkan nama saya M. Ricky Pratama ,

panggil saya Ricky, saya perawat yang bertugas dinas hari ini “Nama
bapak siapa, suka dipanggial apa?”
“Bagaimana perasaan bapak hari ini? Oh, jadi bapak merasa tidak
nyaman?”, “Baiklah pak, kita akan berbincang-bincang tentang
perasaan yang bapak rasakan. “Berapa lama kita bincang- bincang?
“Bagaimana kalau 20 menit”.”Dimana tempatnya pak? Bagaimana
kalau disini saja?”

Evaluasi/ Validasi
“apa yang bapak rasakan saat ini? “ bagaimana keadaaan bapak saat ini
Kontrak : Topik ; membahas tentang prihal yang membuat klien cemas
Waktu : pukul 10:00 – 10:20 (20 menit)
Tempat : tempat ruangan pasien
KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
Tanyakan pada pasien tentang:
a. Orang yang tinggal serumah/ teman sekamar pasien
b. Orang terdekat oasien di rumah / diruang perawatan
Diskusikan pada keluarga tentang:
a. Cara merawat pasien di rumah
b. Tindakan tindak lanjut dan pengobatan yang teratur
c. Lingkungan yang tepat untuk pasien
TERMINASI
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien (subjektif)
“ nah, sekarang bagaimana perasaan bapak? Apakah perasaan cemasnya sudah
berkurang pak? Apakah sudah merasa lebih baik sekarang?”

Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement)

“ sekarang coba bapak lakukan lagi tahapan relaksasi yang seperti saya contohkan tadi
ya”

Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yangtelah
dilakukan) Anjurkan klien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.

Kontrak yang akan datang :

Topik : membahas tentang prihal yang membuat klien cemas
Waktu : 10:00 – 10:20 ( 20 menit)
Tempat : diruangan klien