Perubahan Hematologi

Adaptasi anatomis, fisiologis, dan biokimiawi terhadap kehamilan

sangat besar. Banyak dari perubahan-perubahan tersebut segera terjadi setelah
fertilisasi dan berlanjut selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sebagian
besar adaptasi pada kehamilan terjadi sebagai respons terhadap rangsangan
fisiologis yang ditimbulkan oleh janin. Salah satu perubahan yang terjadi
selama kehamilan dan persalinan adalah perubahan hematologis. Perubahan
pada sistem ini berupa peningkatan volume darah ibu, penurunan hemoglobin
dan hematokrit, peningkatan kebutuhan besi, perubahan pada leukosit dan
sistem imunologis, serta kehilangan darah yang terjadi selama proses
kelahiran (Cunningham dkk., 2006).
a. Volume Darah
Volume darah ibu meningkat secara nyata selama kehamilan. Tingkat
ekspansi sangat bervariasi, di mana pada beberapa wanita hanya terjadi
peningkatan sedang dan pada wanita lain peningkatan hampir berlipat
ganda. Peningkatan volume darah disebabkan oleh meningkatnya plasma
dan eritrosit. Peningkatan plasma biasanya lebih banyak daripada eritrosit
pada sirkulasi ibu. Menurut Harstad dkk. (1992), peningkatan kadar
eritropoietin plasma ibu dan produksi tertinggi eritrosit setelah usia gestasi
20 minggu menyebabkan hiperplasia eritroid sedang dalam sumsum tulang
belakang, dan hitung retikulosit sedikit meningkat pada kehamilan normal.
Pritchard (1965) menyatakan janin tidak berperan penting dalam
hipervolemia, sebab keadaan ini juga dapat terjadi pada beberapa wanita
dengan mola hidatidosa (Cunningham dkk., 2006).
Pada wanita normal, volume darah saat aterm meningkat kira-kira
40-45% di atas volume saat tidak hamil. Volume darah ibu mulai
meningkat pada trimester pertama, bertambah cepat pada trimester kedua,
kemudian naik dengan kecepatan yang lebih pelan pada trimester ketiga
untuk mencapai kecepatan konstan (kondisi plateau) pada beberapa
minggu akhir kehamilan. Peningkatan progresif volume darah terjadi pada
minggu ke-6 sampai ke-8, dan mencapai puncak pada minggu ke-32

sampai ke-34. Volume darah akan kembali seperti semula pada 2-6 minggu
setelah persalinan (Cunningham dkk., 2006; Sulin, 2009).
Menurut Cunningham dkk. (2006) dan Sulin (2009), hipervolemia
yang diinduksi oleh kehamilan mempunyai beberapa fungsi penting
sebagai berikut:
1. Untuk memenuhi kebutuhan uterus yang membesar dan sistem vaskuler
yang hipertrofi.
2. Untuk melindungi ibu dan janin terhadap efek merusak dari gangguan
aliran balik vena pada posisi telentang dan berdiri tegak.
3. Untuk menjaga ibu dari efek samping kehilangan darah selama
persalinan.
b. Konsentrasi Hemoglobin dan Hematokrit
Konsentrasi hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun selama
kehamilan normal walaupun terdapat peningkatan eritropoiesis. Jika
dibandingkan dengan peningkatan volume plasma, peningkatan volume
eritrosit sirkulasi tidak begitu banyak, sekitar 450 ml atau 33%. Akibatnya,
viskositas darah secara keseluruhan menurun (Cunningham dkk., 2006).
Konsentrasi hemoglobin tertinggi terdapat pada trimester pertama,
mencapai nilai terendah pada trimester kedua, dan mulai meningkat
kembali pada trimester ketiga. Konsentrasi hemoglobin rata-rata adalah
12,73 1,14 g/dl pada trimester pertama, 11,41 1,16 g/dl pada trimester
kedua, dan 11,67 1,18 g/dl pada trimester ketiga (James dkk., 2008).
Pada sebagian besar wanita, konsentrasi hemoglobin di bawah 11,0
g/dl, terutama di akhir kehamilan, dianggap abnormal dan biasanya lebih
berhubungan dengan defisiensi besi daripada hipervolemia gravidarum
(Sulin, 2009).
c. Metabolisme Besi
Peningkatan volume eritrosit dan massa hemoglobin selama
kehamilan berhubungan dengan jumlah besi yang tersedia dari cadangan
besi dalam tubuh ibu hamil. Rata-rata volume total eritrosit meningkat
sekitar 450 ml dalam sirkulasi, di mana dalam 1 ml eritrosit normal
terkandung 1,1 mg besi. Dari 1000 mg kebutuhan besi pada kehamilan,

sekitar 300 mg ditransfer secara aktif ke janin dan plasenta, serta sekitar
200 mg hilang di sepanjang jalur ekskresi normal. Keadaan ini tetap terjadi
walaupun ibu kekurangan zat besi. Bila zat besi tersebut tersedia, 500 mg
besi lainnya akan digunakan dalam eritrosit. Akibatnya, semua zat besi
akan terpakai selama paruh akhir kehamilan dan dibutuhkan zat besi yang
cukup besar selama paruh kedua kehamilan. Pritchard dan Scott (1970)
menuliskan kebutuhan zat besi selama paruh kedua kehamilan tersebut
sekitar 6-7 mg/hari. Dalam keadaan tidak ada zat besi suplemental,
konsentrasi hemoglobin dan hematokrit turun cukup besar saat volume
darah ibu bertambah, meskipun absorpsi zat besi dari traktus
gastrointestinal tampak meningkat. Pada ibu dengan anemia defisiensi
berat, produksi hemoglobin dalam janin tidak akan terganggu. Hal ini
disebabkan perolehan besi dari plasenta ibu cukup untuk menghasilkan
kadar hemoglobin normal untuk janin (Cunningham dkk., 2006).
d. Fungsi Leukosit dan Sistem Imunologis
Selama kehamilan, jumlah leukosit akan meningkat sekitar 5.00012.000/l. Pada saat kelahiran dan masa nifas, jumlah leukosit mencapai
puncak, yaitu antara 14.000-16.000/l. Distribusi tipe sel juga berubah
selama kehamilan. Pada awal kehamilan, aktivitas leukosit alkalin
fosfatase dan C-Reactive Protein (CRP) meningkat. Selain itu, reaktan
serum akut dan Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) meningkat akibat
dari peningkatan plasma globulin dan fibrinogen. Pada trimester ketiga
kehamilan, jumlah granulosit dan limfosit CD8 T meningkat, tetapi
limfosit dan monosit CD4 T menurun (Sulin, 2009).
e. Kehilangan Darah
Pada mayoritas wanita, separuh dari eritrosit yang ditambahkan ke
sirkulasi ibu selama masa kehamilan akan hilang saat pelahiran per
vaginam normal sampai beberapa hari setelahnya. Kehilangan ini terjadi
melalui tempat implantasi plasenta, plasenta, episiotomi atau laserasi, dan
lokia. Pritchard (1965) dan Ueland (1976) menyatakan sekitar 500-600 ml
darah prapelahiran akan hilang saat kelahiran per vaginam bayi tunggal

sampai setelahnya. Sedangkan, sekitar 1000 ml darah hilang pada seksio

sesarea dan pelahiran per vaginam bayi kembar (Cunningham dkk.,)
Perubahan yang terjadi selama persalinan pada perubahan hematologis
1. Perubahan hematologi kala I dan kala II
Jumlah sel-sel darah putih meningkat secara progresif selama kala I
persalinan sebesar 5000-15000 WBC sampai dengan akhir pembukaan
lengkap, hal ini tidak berindikasi adanya infeksi. Setelah itu turun lagi
kembali ke keadaan semula. Gula darah akan turun selama persalinan, dan
akan turun secara menyolok pada persalinan yang mengalami penyulit atau
persalinan lama, hal ini disebabkan karena kegiaan uterus dan otot-otot
kerangka tubuh. Penggunaan uji laboratorium, untuk penapisan ibu
penderita diabetes melitus akan memberikan hasil yang tidak tepat dan
tidak dapat diandalkan. Perubahan-perubahan yang harus di waspadai
adalah :
1. Hb meningkat rata-rata 1,2 gr/100 ml selama persalinan dan kembali ke
kadar sebelum persalinan pada hari pertama pasca partum jika tidak ada
kehilangan darah yang abnormal.
2. Jangan terburu-buru yakin bahwa seorang pasien tidak anemia. Tes
darah yang menunjukan kadar darah berada dalam batas normal
membuat kita terkecoh sehingga mengabaikan peningkatan risiko pada
pasien aneia selama masa persalinan
3. Selama persalinan waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat
peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut . perubahan ini menurunkan
risiko perdarahan pasca persalinan pada pasien normal.
4. Hitung sel darah putih secara progresif meningkat selama kala I sebesar
kurang lebih 5000/UL hingga jumlah rata-rata 15000/UL pada saat
pembukaan lengkap, tidak ada peningkatan lebih lanjut setelah ini.
Penigkatan hitung sel darah putih tidak selalu mengindikasikan proses
infeksi ketika jumlah ini dicapai. Apabila jumlahnya jauh diatas nilai
ini, cek parameter lain untuk mengetahui adanya proses infeksi.
5. Gula darah menurun selama proses persalinan, dan menurun drastis
pada peralinan yang lama dan sulit. Hal tersebut kemungkinan besar
terjadi akibat peningkatan aktivitas otot uterus dan rangka. Penggunaan
uji

laboratorium

untuk

menapis

(menyaring)

seorang

pasien

kemungkinan diabetes selaa masa persalinan akan mengasilkan data

yang tidak akurat dan tidak dapat dipercaya.
2. Perubahan hematologi kala III dan kala IV
Perkiraan darah yang hilang pada masa persalinan sangat sulit
memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah sering kali
bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap kain.
Salah satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat
volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol
500ml dapat menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa mengisi 2
botol, artinya pasien telah kehilangan 1L darah, jika darah bisa mengisi
botol pasien kehilangan 250ml darah dan seterusnya. Memperkirakan
kehilangan darah hanyalah salahsatu cara untuk menilai kondisi pasien,
cara tak langsung untuk mengukur kehilangan darah adalah melalui
penampakan gejala dan tekanan darah apabila perdarahan menyebabkan
pasien lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistole
turun lebih dari 10mmHg dari kondisi sebelumya, maka telah terjadi
perdarahan ebih dari 500ml. Bila pasien mengalami syok hipovolemik,
maka pasien telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah (20002500ml). Penting untuk selalu memantau keadaan umum dan menilai
jimlah kehilangan darah pasien selama kala IV melalui pemeriksaan tanda
vital, jumlah darah yang keluar dan kontraksi uterus.