KUISIONER FAKTOR RISIKO PENYAKIT DIABETES MELITUS (DM)

No
1
2
3
4
5
6
7

Identitas Responden
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Suku
Status Perkawinan

Status Diabetes Mellitus

Apakah Anda pernah menderita kencing manis (DM)?

9
10

Jika Ya, Sudah berapa lama Anda menderita DM ?

Kadar Gula Darah Puasa
Kadar Gula Darah Sewaktu
Faktor Risiko Diabetes Mellitus
Apakah anda memiliki keluarga dengan penyakit kencing
manis (DM)?
Jika Ya siapa,..

14

Berat Badan saat ini

Tinggi Badan saat ini
Lingkar Perut saat ini
Lanjutkan
Apakah anda memiliki penyakit darah tinggi (hipertensi)?

tahun
Laki-laki / Perempuan*

Ya
Tidak
tahun
mg/dl
mg/dl

Ya Tidak
Ayah kandung
Ibu kandung
Saudara kandung
Kakek/Nenek
Paman/Bibi
kg
cm
cm

Ya

Tidak

Tekanan darah sistolik ............... mmHg

Tekanan darah diastolik ................ mmHg
15

Apakah anda memiliki penyakit hiperkolesterol?

Ya

Tidak

Kadar kolesterol terakhir Anda .................... mg/dL

16

Apakah anda rutin berolahraga?

Ya

Tidak

Berapa kali anda berolahraga dalam 1

minggu?
<3x/minggu
>3x/minggu
Lamanya setiap kali berolahraga

*CORET YANG TIDAK PERLU

 <2,5jam/minggu
>2,5jam/minggu
17

Apakah anda perokok aktif?

18

Apakah anda perokok pasif?

Ya

19

Apakah Anda minum alkohol?

Ya

Tidak

Ya

Tidak
Jika Ya, banyaknya rokok yang
dihabiskan setiap hari .............
batang/bungkus*
Tidak

Jika Ya,
Jumlah alkohol yang
diminum .................... gelas/hari
20

Konsumsi buah per hari ?

Ya

Tidak

Jika Ya, banyaknya buah yang

dihabiskan setiap hari ............. buah*
21

Konsumsi sayur per hari?

Ya

Tidak

Jika Ya, banyaknya sayur yang

dihabiskan setiap hari ............. porsi*

*CORET YANG TIDAK PERLU