KERANGKA ACUAN

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT XXX

LOGO

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT XXX
I. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat,
maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan
kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektiof dan efisien
serta memberi kepuasan terhadap pasien,keluarga dan masyarakat.
Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
perlu dilakukan
II. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit XXX adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah Daerah yang
memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan kesehatan. Dalam
upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan pelayanan
sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat.
Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara
langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka Rumah Sakit XXX perlu menjawab
tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara
bertahap melalui upaya program peningkatan pelayanan rumah sakit.
III.

TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit melalui program
peningkatan mutu pelayanan
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui :
a. Evaluasi indikator klinis pelayanan di RS XXX
b. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di RS XXX
c. Pelaksanaan Audit Medik
d. Peningkatan mutu SDM

IV.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Evaluasi indikator klinis pelayanan RS XXX
a. Pengumpulan/ pencatatandan Pelaporan Indikator Pelayanan/ Klinis
b. Pengolahan Data Indikator Pelayanan/ Klinis
c. Analisis Data Data Indikator Pelayanan/ Klinis
d. Tindak Lanjut (Penyebarluasan informasi Kebijakan dan Perbaikan)

2. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pe;ayanan di RS XXX

a. Survey Kepuasan Pasien Rawat Jalan
b. Survey Kepuasan Pasien Rawat Inap
c. Survey Kepuasan Pasien Gaway Darurat
3. Pelaksanaan Audit Medik
a. Audit Kasus Medik Penyakit Bedah
b. Audit Kasus Medik Penyakit Kebidanan & Kandungan
c. Audit Kasus Medik Penyakit Dalam
d. Audit Kasus Medik Penyakit Anak
4. Peningkatan Mutu SDM
a. Orientasi Pegawai Baru
b. Pelatihan internal dan eksternal rumah sakit
c. Pendidikan berkelanjutan
V.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Membentuk Tim Pengendalian Mutu Rumah Sakit XXX
2. Rapat Tim/ Panitia Pengendalian Mutu Rumah Sakit XXX untuk membahas
rencana kerja dan penentuan penanggungjawab kegiatan pokok program
peningkatan mutu Rumah Sakit XXX
3. Pelaksanaan Evaluasi Indikator Klinis Pelayanan RS XXX
a. Rapat Tim pengendalian mutu RS/ penanggungjawab khusus evaluasi
indikator klinis
b. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan/ klinis
c. Rapat sosialisasi evaluasi indikator klinis kepada seluruh kepala ruangan
d. Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator klinis oleh unit/
ruang rawat inap, gawat darurat dan rekam medis kepada kepala instalasi
rawat inap
e. Pengolahan data Indikator Pelayanan/ Klinis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap
f. Rapat Tim Pengedalian Mutu untuk melakukan analisis data Indikator
Pelayanan/ Klinis setiap bulan/ triwulan
g. Memberikan hasil rekomendasi hasil analisis indikator klinis kepada
Direktur sebagai bahan tindak lanjut kebijakan dan melaksanakan
perbaikan.
4. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan RS XXX
a. Rapat Tim pengendalian mutu RS/ penanggungjawab khusus evaluasi
kepuasan pasien RS XXX
b. Membuat proporsal evaluasi/ pengukuran kepuasan pasien termasuk
membuat kuisioner evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat.
c. Menyebarkan kuisioner pengukuran evaluasi kepuasan pasien rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat

d. Melakukan pengolahan dan analisis data hasil pengkuran evaluasi

kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat, serta
kepuasan secara keseluruhan
e. Membuat laporan hasil pngukuran evaluasi kepuasan pasien rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat, termasuk rekomendasi untuk tindak lanjut.
5. Audit Medik
a. Rapat Tim pengendalian mutu RS/ penanggungjawab khusus Audit Medik
RS XXX
b. Melakukan audit pada kasus penyakit bedah, obsgyn, dalam dan anak
c. Memberikan rekomendasi hasil audit kepada Direktur sebagai bahan
tindak lanjut.
6. Peningkatan Mutu SDM
a.
Rapat Tim Peningkatan Mutu SDM untuk membahas rencana kerja
b.
Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi.
c.
Melakukan pelatihan internal : orientasi pegawai baru di setiap unti
kerja
d. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu sesuai
kebutuhan masyarakat dan atau rumah sakit
e. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhann mayarakat dan atau
rumah sakit
VI.
1.
2.
3.
4.
5.

6.
VII.
No
1.
2.
3.

SASARAN
Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator klinis dari setiap ruangan
minimal 90 % dari seluruh ruangan setiap bulan
Tercapainya pengolahan data indikator klinis setiap bulan
Tercapainya analisis data indikator klinis setiap bulan
Terlaksananya penngukuran kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat setiap 6 (enam) bulan sekali
Terlaksananya Audit Medik minimal 4 kali/ tahun untuk 4 kasus
Terlaksananya peningkatan mutu SDM 1 kali/ tahun untuk 4 unit kerja
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan
1
Tim x

Membentuk
Mutu (2009)
Rapat Tim Mutux
x
Evaluasi
Indikator
Klinis
a. Pengumpulan/
x
pencatatan
dan
pelaporan

Tahun 2010
Bulan
5
6
7 8

x
x

x
x

10

11

x
x

12
x

4.

5.

6.

indikator
pelayanan/ klinis
b. Pengolahan data x
indikator
pelayanan/ klinis
c. Analisis
data x
indikator
pelayanan/ klinis
Pengukuran
kepuasan
Pelayanan/ Rumah
Sakit
a. Pengukuran
kepuasan pasien
rawat jalan
b. Pengukuran
kepuasan pasien
rawat inap
c. Pengukuran
kepuasan pasien
gawat darurat
Audit Medik
a. Pengukuran
kepuasan pasien
Bedah
b. Pengukuran
kepuasan pasien
c. Pengukuran
kepuasan pasien
d. Pengukuran
kepuasan pasien
Peningkatan Mutu
SDM
a. Orientasi
pegawai baru
b. Pelatihan internal
c. Pelatihan
eksternal

x
x
x

X
x
x
x

x
X
X

x
x

x
x
x

x
x

RENCANA KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU RS XXX

No
I

URAIAN KEGIATAN

TUJUAN

PERSIAPAN
a. Membentuk
Tim/ Terbentuk
panitia pengendalian penanggungjawab
Mutu RS XX
pengendalian mutu
di RS XXX
b. PertemuanMendapatkan
pertemuan/ rapat Tim persamaan
Pengendali Mutu
persepsi
upaya
pengendalian/
peningkatan mutu
rumah sakit
c. Pelatihan
tetang Mendapatkan
peningkatan
mutu pengetahuan
dan
bagi
jajaran ketrampilan dalam
manajerial dan staf upaya peningkatan
rumah sakit
mutu RS
d. Identifikasi masalah/ Mendapatkan
kegiatan
yangakan kegiatan
prioritas
dilaksanakan untuk peningkatan mutu
peningkatan mutu
di RS XXX
e. Menyusun
rencana Tersusunnya
kegiatan
upaya kegiatan
peningkatan mutu
pengendalian mutu
di RS XXX
1. Mengukur kepuasan
pasien
rawat
jalan,rawat
inap,,
gawat darurat

SASARAN

PELAKSANA/
PENANGGUNG
JAWAB

WAKTU

KETERANGAN

Jajaran
manajemen
dan staf

Ketua
Tim/ Sept 2009
panitia
pengendalian
mutu RS XXX
Tim/
Panitia Ketua
Tim/ Setiap
Pengendalian
panitia
bulan
Mutu
dan pengendalian
jajaran
mutu RS XXX
manajerial
Pelayanan
rumah sakit

Dokter Internal Tiap

dan Eksternal
Triwulan/
undanngan

Tim, staf dan Ketua

Tim/ Okt 2009
seluruh
unit panitia
pelayanan
pengendalian
mutu RS XXX
Ketua
Tim/ Okt 2009
panitia
pengendalian
mutu RS XXX

Mengirimkan
peserta
pelatihan
ke
diklat mutu

II

2. Mengevaluasi
indikator klinis
3. Audit medis
4. Mutu SDM
PELAKSANAAN
a. Mengukur
kepuasan
pasien rawat jalan,
rawat
inap,
gawat
darurat

Diketahui
tingkat
kepuasan pasien/
keluarga/
masyarakat
terhadap pelayanan
rawat jalan/ rawat
inap/ gawat darurat
b. Mengevaluasi indikator Diketahui indikator
klinis
hasil
pelayanan
melalui
indikator
klinis

III.

c. Audit Medis

Diketahui masalah
dan
upaya
perbaikan
dalam
rangka peningkatan
pelayanan medis

d. Mutu SDM

Diketahui masalah
dan
upaya
perbaikan
dalam
rangka peningkatan
mutu SDM

Pasien/
keluarga
pengunjung
rumah sakit

Tim/
Panitia 6
bulan
pengendalian
sekali dan
mutu RS XXX
akhir tahun

Hasil
pelayanan
rumah
sakit/
laporan
rutin
pelayanan
Hasil
pelayanan
medis (dokter
spesialis,
dokter
unit
pelayanan RS)
Hasil
pelayanan

Tim/
Panitia Setiap
pengendalian
bulan/
mutu RS XXX
triwulan dan
akhir tahun
Tim/
Panitia Setiap
pengendalian
triwulan dan
mutu RS xxx akhir tahun
dan
Komite
Medik
Tim/
Panitia Setiap
Peningkatan
triwulan,
Mutu SDM
semester

EVALUASI
Presentasi hasil kegiatan Diketahui
Jajaran
Tim/
panitia Setiap
3
peningkatan mutu yang pelaksanaan
manajerial,
pengendalian
bulan sekali
telah
dilaksanakan kegiatan
upaya staf
dan mutu RS XXX
dan
akhir

Mengirimkan
karyawan
sesuai
kebutuhan

(kepuasan
pasien, peningkatan
evaluasi indikator klinis dan
dan audit medis)
dampaknya

mutu seluruh
unit
hasil/ pelayanan

tahun

VIII.

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan
evaluasi indikator klinis
2. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan
pengukuran kepuasan pasien
3. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan
audit medis
4. Setiap semester Tim Peningkatan Mutu SDM membuat laporan
pelaksanaan peningkatan mutu SDM

IX.

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Indikator Klinis
a. Setiap Ruangan Rawat Inap/ IGD/ Rekam Medik wajib mencatat dan
melaporkan indikator klinis melalui form A kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap.
b. Kepala Instalasi Rawat Inap membuat laporan rekapitulasi indikator
klinis.
c. Tim pengendali mutu melakukan analisis data.
2. Pengukuran Kepuasan
a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pasien
terhadap pasien rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (3
pengukuran).
b. Membuat laporan hasil pengukuran kepuasan pasien.
3. Auit Medik
a. Tim pegendali mutu/komite mutu medik membuat hasil audit medik.
4. Mutu SDM
a. Setiap unit kerja membuat laporan peningkatan mutu sesuai
kebutuhan
Demikian Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu dibuat di RS XXX tahun
2009

Mengetahui,
Ketua,

Kota YYY, ..2009

Tim Peningkatan Mutu
RS XXX
Sekretaris,

..

..